腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)復發(fā)及其相關因素分析

李 花，許 濟

腦卒中為我國常見病、多發(fā)病，并發(fā)癥多，影響病人生活質量并增加經濟負擔，而腦卒中后癲癇(post-stroke epilepsy，PSE)較為常見。研究表明，腦卒中后癲癇發(fā)作會顯著增加病人致殘率及病死率[1]。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)(post-stroke status epilepticus，PSSE)指病人腦卒中前沒有癲癇病史，在腦卒中后癲癇連續(xù)發(fā)作或發(fā)作持續(xù)30 min以上不停止，為PSE中的嚴重類型，有研究證實腦卒中合并PSSE對腦組織損害明顯，后遺癥發(fā)生率明顯升高[2]。國外有研究表明，PSSE與PSE的發(fā)生及腦卒中后死亡率、致殘率相關[3-4]。但我國目前關于PSSE的研究多集中于藥物對癥治療、預防癲癇發(fā)作等，針對抗癲癇藥物治療后PSSE病人預后情況的報道較少。因此，本研究對PSSE病人進行隨訪，觀察病人1年內復發(fā)癲癇的情況，旨在探討癲癇復發(fā)的可能因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經內科2013年5月—2018年5月收治的PSSE病人90例，男59例，女31例；年齡50～80(63.3±12.1)歲；病程0～12(9.2±1.6)個月。納入標準：①符合1996年全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實；②符合PSSE診斷標準[5]；③年齡≤80歲；④病人或家屬簽署知情同意書并能配合治療及隨訪。排除標準：①有外科手術適應證，需手術治療的出血性腦卒中；②有癲癇病史或家族史；③由其他病因導致的癲癇，包括腦出血、顱內腫瘤、顱腦創(chuàng)傷、感染等；④住院隨訪期間死亡的病人；⑤不能配合隨訪觀察的病人；⑥由于其他原因不適合納入本研究者。本試驗設計已由醫(yī)院倫理學委員會審核批準，病人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 病人均給予腦卒中及抗癲癇常規(guī)藥物治療，包括脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經等，抗癲癇藥物包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平，采用單藥或聯合治療。病人入院時均采用德國西門子公司64排CT掃描儀進行影像學檢查。將病灶大于20 mL定義為大面積腦卒中。使用Cadwell EasyII腦電檢測儀進行腦電圖檢查，按照國際10-20系統(tǒng)安裝電極，記錄出現周期性癲癇樣放電情況。

記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、既往史、個人史；頭顱CT檢查結果及腦電圖結果；根據病人體重及身高計算體質指數(BMI)。記錄入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、改良Rankin量表(mRS)評分及癲癇持續(xù)狀態(tài)的改良癲癇嚴重程度評分(modified status epilepticus severity score，mSTESS)[6]。

1.3 隨訪 采用門診、電話、微信隨訪等方式結合；每周隨訪1次，急性期過后每月隨訪1次，預期隨訪時間為1年。

2 結 果

2.1 隨訪1年預后情況 隨訪1年后，90例病人中，11例失訪，復發(fā)癲癇22例納入復發(fā)組，未復發(fā)癲癇57例納入對照組。

2.2 復發(fā)組與對照組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、冠心病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中史、發(fā)病時間、吸煙史、癲癇家族史、基線mRS評分、mSTESS評分、腦卒中部位、病灶數量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，復發(fā)組飲酒史、基線NIHSS評分、PSSE開始時間、大面積腦卒中、腦卒中類型、累及部位及周期性癲癇樣放電與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 復發(fā)組與對照組臨床資料比較

2.3 癲癇復發(fā)因素的Logistic回歸分析 將差異有統(tǒng)計學意義的7項指標進行Logistics回歸分析，結果顯示，基線NIHSS評分(OR=1.945，P=0.001)、周期性癲癇樣放電(OR=12.567，P=0.011)、出血性腦卒中(OR=6.032，P=0.027)為癲癇復發(fā)的危險因素，PSSE開始時間(OR=0.930，P=0.048)為癲癇復發(fā)的保護因素。詳見表2、表3。

表2 影響癲癇復發(fā)相關因素賦值情況

表3 影響癲癇復發(fā)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

國際抗癲癇聯盟將PSE定義為腦卒中后出現兩次以上的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，且通常在腦卒中前無癲癇病史，排除腦部及其他代謝性病變，在腦卒中后一定時間內出現癲癇發(fā)作，腦電圖監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。研究報道PSE占所有癲癇病人的1/10，在60歲以上癲癇病人中比例更高[7]。癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇發(fā)作中的危重類型，PSSE在PSE中占一定比例，PSSE發(fā)生機制與局部代謝紊亂有關，這種代謝紊亂具有致癇性，當發(fā)生腦卒中時，缺氧、低灌注、血腦屏障破壞均有可能導致神經損傷，使病人出現PSSE。

調查數據表明，我國腦卒中病人的發(fā)病率可達15%～20%[8]，這是由于腦卒中后出現大腦功能損傷，導致神經異常放電誘發(fā)癲癇。本研究對90例PSSE病人隨訪1年后，失訪11例，共22例病人再次發(fā)作癲癇，比較復發(fā)癲癇病人與未復發(fā)癲癇病人的臨床資料、PSSE發(fā)作特點、CT結果和腦電圖發(fā)現，兩組飲酒史、基線NIHSS評分、大面積腦卒中、腦卒中類型、腦卒中累及部位等比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；貧w分析顯示，基線NIHSS評分為PSSE病人1年內復發(fā)癲癇的危險因素?；€NIHSS評分可反映腦卒中臨床癥狀的嚴重程度，腦卒中面積大、皮層受累嚴重均可加重臨床癥狀。有研究表明，乙醇可上調谷氨酸神經能活性，增加神經元興奮性，導致癲癇的發(fā)生[9]；皮層受累已被公認為PSE的危險因素[10]；已有研究證實腦卒中受累皮質結構和功能均可能發(fā)生改變，導致大腦皮層興奮性改變，對于神經元的抑制作用降低，導致癲癇的發(fā)生[11]；此外，腦卒中后膠質細胞增生，替代軟化壞死的腦組織，但增生的膠質細胞并不能代謝谷氨酸，導致谷氨酸在細胞外蓄積[12]，易發(fā)生放電效應，形成致癇灶。

國外研究證實蛛網膜下腔出血的腦卒中病人癲癇發(fā)作率最高，其次為腦梗死、腦出血。本研究中出血性腦卒中為癲癇復發(fā)的危險因素，既往有學者證實急性缺血性腦卒中的出血轉化也可作為預測癲癇發(fā)作的危險因素[13]，與本研究的結論一致。其發(fā)生機制與血腦屏障破壞、滲透壓改變有關[14]；同時出血性腦卒中可對腦組織產生占位效應，改變顱內壓力，影響腦組織灌注及物質交換；出血后腦組織內含鐵血黃素沉積也會導致癲癇的發(fā)生[15]，且大面積腦卒中病情更加兇險，增加了腦卒中嚴重程度及對腦組織的損傷。腦卒中后由于出血或血管閉塞，引發(fā)彌漫性、局限性腦血管痙攣，影響腦循環(huán)及神經細胞穩(wěn)定性[16]，神經元異常放電、誘發(fā)癲癇。本研究中兩組大面積腦卒中發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，但并非為復發(fā)癲癇的獨立危險因素，與國內學者相關研究的結果類似[17]。

腦電圖是臨床常用的癲癇檢查手段，用于癲癇診斷、分型，并可指導癲癇治療方案[18]。若常規(guī)檢查發(fā)現腦卒中患側癇樣放電，則應引起臨床醫(yī)師的重視，密切觀察病人病情變化，及時調整治療方案。本研究中腦電圖周期性癲癇樣放電為PSSE病人1年內復發(fā)癲癇的獨立危險因素，這是由于隨著腦卒中后腦神經重塑，新生神經細胞突觸鏈接，新生的神經元和增生的膠質細胞形成新的異常網絡鏈接，產生神經元異常同步化放電[19]，并進行傳導和擴散，引起腦電圖上的特異性改變，最終可導致PSSE病人復發(fā)癲癇的風險升高。

本研究中兩組PSSE均于腦卒中后早期發(fā)生早發(fā)性PSSE，回歸分析結果顯示，PSSE開始時間為復發(fā)癲癇的保護因素。由于急性腦卒中發(fā)生后腦組織出現急性代謝紊亂[20]，腦組織缺血缺氧，谷氨酸釋放增加，神經元興奮性提高，γ-氨基丁酸系統(tǒng)受累及神經系統(tǒng)抑制功能不足，更易發(fā)生神經元的異常放電，誘發(fā)癲癇。早期發(fā)生的代謝紊亂及灌注不足可隨腦組織水腫消退、病灶吸收而有所改善。國外學者對圍生期癲癇進行觀察研究，發(fā)現其易出現單純或復雜部分性發(fā)作，主要與代謝功能障礙和神經遞質釋放有關[21]，與本研究結論一致。本研究未進行長期的觀察研究，有待于進一步隨訪觀察，具有一定局限性。

綜上所述，腦卒中嚴重程度、出血性腦卒中及腦電圖特異性周期性癲癇樣放電為PSSE病人復發(fā)癲癇的危險因素，PSSE開始時間為復發(fā)癲癇的保護因素，對臨床判斷預后具有指導意義。