腦血管狹窄對自發(fā)性腦出血病人血腫周圍腦血流量及預后的影響

郭 濤，聶宏楊，鄒 斌

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)為腦卒中的第二大原因，并與其高死亡率密切相關[1-2]。腦缺血是sICH的主要并發(fā)癥之一，23%～41%的sICH病人會在發(fā)病的最初幾周內繼發(fā)腦缺血[3-4]。缺血半暗帶是指血腫周圍區(qū)域，由于該區(qū)域對腦血流量減少具有高敏感性，故極易發(fā)生腦缺血或梗死，而這些不良腦血管事件的發(fā)生是導致sICH病人預后不良的重要原因[5]。腦血管狹窄的嚴重程度高于50%將導致腦血流量顯著減少[6]。當血腫周圍腦血流量相較對側同源部位降低至34%以上水平時，病人發(fā)生缺血性腦卒中和導致出院3個月預后不良的風險將明顯增高[7]。本研究旨在探討腦血管狹窄對血腫周圍腦血流量及出院3個月預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月—2018年12月我院神經(jīng)內科收治的sICH病人232例，男180例，女52例；年齡38～87(66.1±10.8)歲。其中，50例(21.6%)納入狹窄組，39例(16.8%)顱外腦血管狹窄，11例(4.7%)顱內腦血管狹窄；182例(78.4%)納入對照組。傾向性評分匹配前，兩組年齡、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分等基線資料比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；傾向性評分匹配后，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。納入標準：①非增強計算機斷層掃描(NCCT)診斷為幕上sICH；②年齡>18歲。排除標準：①由顱內動脈瘤、動靜脈畸形及抗凝血治療等因素引發(fā)的繼發(fā)性腦出血；②GCS評分≤5分；③具有顱內血腫清除指證；④合并嚴重腎衰竭、心功能不全、惡性腫瘤；⑤具有CT及CT灌注成像(CTP)禁忌證者。

表1 傾向性評分匹配前后狹窄組與對照組的基線資料比較

1.2 數(shù)據(jù)收集與預后評估 由專門的急診科參與研究人員進行基線資料收集，包括性別、年齡、GCS評分、入院時血壓、相關病史及血腫的位置、大小及血管狹窄程度等。在病人出院前，由指定對研究不知情的影像科技師采用NCCT和CTP對病人的腦缺血及腦血流量進行最后1次評估。病人出院后進行電話隨訪，出院3個月后由兩名對研究設計不知情的神經(jīng)科醫(yī)生進行預后評估，主要包括出院后3個月的不良預后及死亡情況，其中，預后不良為改良Rankin量表(mRS)評分≥3分。

1.3 影像檢查與分析 采用64層CT掃描儀(SOMATOM Definition Flash；Siemens Healthcare Sector，F(xiàn)orchheim，Germany)進行NCCT和CT血管造影(CTA)檢查。病人入院后即行全腦NCCT掃描(間距5 mm，120 kVp，340 mA)，輸注100 mL對比劑(4.8 mL/s)后進行CTA掃描(間距1 mm，80 kVp，110 mA，螺距1∶1)。聯(lián)合NCCT掃描的二維灰度多平面重建(multiple planner reconstruction，MPR)圖像及CTA掃描的3D重建圖像進行腦血管狹窄評估。CTA圖像顯示腦血管直徑減少≥30%定義為狹窄[8]。腦血管直徑減少≥30%的病人作為狹窄組，腦血管直徑減少<25%的病人作為對照組，對腦血管直徑減少25%～<30%的病人，由另一位影像技術人員進行2次評估后納入其中一組。入院24 h后，采用CTP評估血腫周圍腦血流量水平，輸注42 mL造影劑并至少延遲50 s后，以1.5 s時間間隔進行CTP掃描(間距1 mm，70 kVp，150 mA)圖像采集。將實質性血腫周圍1 cm區(qū)域定義為血腫周圍半影[9]。血管、蛛網(wǎng)膜下隙和腦室間隙被排除在該區(qū)域之外[10]。通過與對側同源區(qū)域比較，計算所有病人血腫周圍腦血流量水平的絕對和相對減少數(shù)值。血腫周圍腦血流量相對減少值=(1-血腫周圍腦血流量/對側同源區(qū)腦血流量)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS Statistics 19(IBM，Armonk，NY，USA)對全部數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。定量資料采用Student-t檢驗；定性資料采用Pearsonχ2檢驗。使用傾向性評分模型，根據(jù)每例病人的估計傾向評分應用近鄰匹配法將對照組與狹窄組進行逐一配對。將性別、年齡、發(fā)病至初治的時間、GCS評分、病史、血腫位置與大小、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、左半球血腫、腦室擴張作為協(xié)變量。采用年齡、GCS評分、血腫位置與大小、平均動脈壓、左半球血腫、腦室擴張、血腫周圍腦血流量絕對減少及血腫周圍腦血流量相對減少等變量進行3個月不良預后亞組分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 傾向性評分匹配后兩組腦血流量、腦缺血及預后比較 傾向性評分匹配后，狹窄組血腫周圍腦血流量的絕對和相對減少值均高于對照組(P<0.05)；兩組出院后3個月死亡及預后不良情況比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組腦血流量、腦缺血及預后比較

2.2 3個月不良預后病人亞組分析 3個月不良預后病人的亞組分析結果顯示，狹窄組病人的總體預后相對更差，預后不良更多發(fā)生在GCS評分9～12分者、腦葉血腫者、平均動脈壓低于120 mmHg者、血腫周圍腦血流量絕對減少≥15 mL/(100 mL·min)者以及血腫周圍腦血流量相對減少≥30%者。詳見表3。

表3 傾向性評分匹配后3個月不良預后病人亞組分析

2.3 典型病例(見圖1、圖2)

圖1 狹窄組病例示例

圖2 對照組病例示例

3 討 論

腦血管狹窄是影響腦灌注的重要因素。Merckel等[11]通過CTP發(fā)現(xiàn)腦缺血病人由于血管狹窄導致血腫周圍腦血流量明顯減少，而在接受頸動脈內膜剝脫術(CEA)治療后可將腦血流量升高。在sICH病人中，經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)無癥狀的腦缺血可伴隨腦血流量的減少而出現(xiàn)[12]；同時腦血管缺血具有較高的缺血性腦卒中潛在風險[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在sICH病人中合并腦血管狹窄者血腫周圍腦血流量較無腦血管狹窄者減少。另外有研究表明，當血腫周圍腦血流量較健側相對減少程度達到34%時即可導致較明顯的腦組織缺血[14]。本研究發(fā)現(xiàn)狹窄組的血腫周圍腦血流量相對減少37.5%，提示腦血管狹窄的sICH病人具有更高的腦缺血風險。但實際在本研究中并未觀察到兩組腦缺血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，其可能原因為某些無癥狀的腦缺血更容易通過MRI發(fā)現(xiàn)[15]，而本研究所采用的NCCT可能在此方面的檢出效果不及MRI。近年來，血壓管理在sICH的臨床治療中逐漸被關注。在一項通過彌散加權成像預測腦缺血相關因素的研究中，發(fā)現(xiàn)在平均動脈壓降低40%的情況下觀察到成像異常[3]。一項針對75例病人的臨床隨機對照試驗顯示，平均動脈壓150 mmHg組的血腫周圍腦血流量明顯低于180 mmHg組，但血腫周圍腦血流量相對減少組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，當平均動脈壓低于120 mmHg時，狹窄組與對照組的3個月不良預后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中狹窄組不良預后比例明顯較高，提示臨床上在治療sICH病人時，尤其應對具有腦血管狹窄特征的病人加強血壓管理，盡量控制在相對較高水平以維持足夠的腦灌注。

為最大限度改善殘余功能，一些病人在發(fā)生血腫周圍灌注損傷后應強調早期治療的重要性，而低水平腦血流量則可能成為某些繼發(fā)性神經(jīng)元損傷以及其他多種不良臨床預后的關鍵性誘因之一[17]。有研究表明，采用CTP可有效評估動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血病人遲發(fā)性腦缺血及腦灌注不足與神經(jīng)功預后不良的關系[18]。本研究經(jīng)CTP檢查發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦血流量絕對減少[臨界值為≥15 mL/(100 mL·min)]及血腫周圍腦血流量相對減少(臨界值為≥30%)可顯著增加sICH腦血管狹窄病人3個月不良預后的風險。其他研究在考察腦卒中后出血性轉化及預后不良的相關預測因子時也提出了與本研究相近的臨界值[19]。在我國，sICH病人在入院時接受的檢查主要為CT和CTA，并未將CTP作為常規(guī)檢查進行普及與開展。然而通過本研究可進一步明確病人在腦灌注改善方面的真實需求，對預后更為有利，故行CTP對于合并腦血管狹窄的sICH病人是必要的。

本研究存在一定局限性，如研究僅限于在樣本量不足的單一醫(yī)療單位開展，可能導致一定程度的統(tǒng)計偏差；在狹窄組病人數(shù)量進一步縮減的情況下，難以針對不同動脈分支進行亞組分析；而在3個月不良預后病人亞組分析中，即使顯示GCS評分9～12分的影響明顯，但由于GCS評分3～8分的病人較少，故針對腦血管狹窄是否對不同GCS評分病人出院后3個月的預后有顯著影響尚不能做出更加肯定的判斷。

綜上所述，腦血管狹窄可降低sICH病人血腫周圍腦血流量水平，還會增加出院后3個月預后不良的風險。建議在sICH病人入院時盡量行CTP檢查，以更好地識別可能因腦血管狹窄導致的低水平腦灌注且易發(fā)生缺血性腦卒中的病人。