三段式線上聯(lián)合現(xiàn)場教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中的應(yīng)用

易華，張輝，田欣雨，孟亞，黨雅娜，黃濤，郭曉娜

(1.黃河科技學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450063；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心臟康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

2018年6月，教育部部長陳寶生首次提出“金課”的概念，指出合理增加大學(xué)本科課程難度，拓展課程深度，把“水課”變成有深度、有難度、有挑戰(zhàn)度的課程[1]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下實(shí)行混合式教學(xué)模式，將線上的學(xué)習(xí)資源與互動形式融入到線下傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中，提升教學(xué)和學(xué)習(xí)的自由度，利用學(xué)生對互聯(lián)網(wǎng)的喜愛，有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，吸引學(xué)生進(jìn)入課堂中參與學(xué)習(xí)，為學(xué)生深度學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)提供空間，使學(xué)生能真正掌握知識，還可以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，達(dá)到“高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度”的“金課”建設(shè)要求[2]。內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的四大支柱學(xué)科之一，知識點(diǎn)繁雜且跨越多門學(xué)科，內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)作為理論與實(shí)踐的結(jié)合課，在梳理知識點(diǎn)、見識臨床真實(shí)復(fù)雜的病例、了解最新知識方面尤為重要?；旌鲜浇虒W(xué)可以幫助學(xué)生們立足書本，走向臨床，建立臨床思維[3]。本研究在《內(nèi)科學(xué)Ⅰ實(shí)驗(yàn)》中實(shí)施三段式線上聯(lián)合現(xiàn)場混合教學(xué)金課建設(shè)探索與實(shí)踐，旨在提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維水平和實(shí)踐能力，為內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料以黃河科技學(xué)院2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為抽樣目標(biāo)，整群抽取50名，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(25名)和實(shí)驗(yàn)組(25名)。兩組師資相同，均于第3學(xué)年第2學(xué)期開展內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)課程。兩組性別、年齡、診斷學(xué)成績、獲獎(jiǎng)學(xué)金人數(shù)、會思維導(dǎo)圖者等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 課前兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組 接受情景模擬現(xiàn)場教學(xué)。對照組分為2個(gè)小組，每組12～13人。采用依托智能模擬人聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化患者的案例運(yùn)行方式上課。本門課程共4次課，案例主題依次為胃潰瘍、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎。在60 min內(nèi)依次進(jìn)行：小組自行討論、抽簽選出2名醫(yī)生、標(biāo)準(zhǔn)化患者問診及評分、體格檢查、初步診斷、下達(dá)醫(yī)囑、判讀檢查結(jié)果、修正診斷、制定診療計(jì)劃、小組成員補(bǔ)充糾正、教師點(diǎn)評。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1教學(xué)模式 實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合三段式線上線下教學(xué)模式。

1.2.2.2課前 課前在翻轉(zhuǎn)校園上布置教學(xué)任務(wù)，設(shè)計(jì)自主學(xué)習(xí)的任務(wù)單，引導(dǎo)學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)的特點(diǎn)，課前學(xué)習(xí)包括以下幾個(gè)部分：國家精品MOOC相應(yīng)視頻網(wǎng)址(10～20 min)；本節(jié)課重點(diǎn)體格檢查視頻(5～10 min)；本節(jié)課問診評分標(biāo)準(zhǔn)表(來源于《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》)；本節(jié)課體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)表(來源于《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》)；本節(jié)課上課課件；教學(xué)目標(biāo)及要求。學(xué)生通過翻轉(zhuǎn)校園平臺發(fā)布的多樣化學(xué)習(xí)資料對上課內(nèi)容有了初步了解和思索，并在翻轉(zhuǎn)校園討論區(qū)發(fā)布學(xué)習(xí)心得和疑惑，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)、點(diǎn)對面的促學(xué)。

1.2.2.3課中 每次課堂上均設(shè)置1個(gè)20 min的小組專題討論。針對4次課程的討論主題分別為：幽門螺桿菌的前世今生、急性心肌梗死急救流程分解、黛玉病疑難病例討論、兇手是誰？(題材取自公眾號天才捕手計(jì)劃：北京協(xié)和醫(yī)院有多牛)，以視頻播放、PPT展示、思維導(dǎo)圖板書、分組辯論等多種方式進(jìn)行沉浸式學(xué)習(xí)。

1.2.2.4課后 關(guān)注“丁香園”“心在線”“胡大一大夫”等公眾號中各類真實(shí)病例、疑難重癥病例，每節(jié)課后給學(xué)生推送3個(gè)以上真實(shí)案例，拓展學(xué)生視野；在翻轉(zhuǎn)校園發(fā)布最新相關(guān)診療指南；通過翻轉(zhuǎn)校園發(fā)布課后測試與討論。

1.3 評價(jià)方法(1)期末考試成績。以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)進(jìn)行，包括問診、體格檢查、案例分析3項(xiàng)。(2)評判性思維能力。用評判性思維能力測量表[4]進(jìn)行評估，該表格包括以下7項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容：尋求真理、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度。量表共70小題，每題分值為1～6分，滿分420分?？偡?210分提示負(fù)性評判性思維能力，總分>350分提示較好的正性評判性思維能力。(3)滿意度評價(jià)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對混合式教學(xué)方法的滿意度評價(jià)采用自制問卷進(jìn)行評估，從幫助理解、規(guī)范操作、滿意度、趣味性、拓寬知識面、有難度6個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 期末成績考核實(shí)驗(yàn)組問診、體格檢查、案例分析各項(xiàng)得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生期末成績比較

2.2 評判性思維能力實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的評判性思維能力各項(xiàng)指標(biāo)得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)生評判性思維能力評分比較分)

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對混合式教學(xué)法的滿意度實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)采用的線上線下混合式教學(xué)方式整體持肯定態(tài)度。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對混合式教學(xué)法的評價(jià)見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對混合式教學(xué)法的評價(jià)[n(%)]

3 討論

本課程實(shí)施三段式線上聯(lián)合現(xiàn)場教學(xué)，在提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐能力、臨床思維水平和學(xué)習(xí)熱情等方面起了良好的作用。實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)實(shí)踐技能成績均高于對照組。學(xué)生從理論進(jìn)入實(shí)踐環(huán)節(jié)時(shí)常常出現(xiàn)被動型、局限性[5]、問診不能切入重點(diǎn)、缺乏鑒別診斷意識、體格檢查手法生疏甚至錯(cuò)誤、不會綜合分析等問題?，F(xiàn)場模擬教學(xué)能讓學(xué)生身臨其境[6]，結(jié)合線上教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作視頻及詳細(xì)清晰的評分標(biāo)準(zhǔn)可提高學(xué)生的實(shí)踐操作水平，國家精品MOOC可促進(jìn)學(xué)生對相關(guān)知識的理解，提高案例分析能力。與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的評判性思維能力各維度得分均較高。線下多樣化的小組討論形式納入了專業(yè)醫(yī)學(xué)知識、人文歷史、優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，主題鮮明、重點(diǎn)突出，調(diào)動了學(xué)生的參與熱情，培養(yǎng)了臨床思維能力。在討論與辯論中也讓教師看到學(xué)生的掌握程度、弱項(xiàng)與盲點(diǎn)，能及時(shí)有針對性地補(bǔ)充講解，有利于培養(yǎng)學(xué)生的高階思維能力[7]。同時(shí)，三段式線上聯(lián)合現(xiàn)場教學(xué)模式有利于提高教學(xué)滿意度。調(diào)查結(jié)果顯示，92%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生喜愛新型教學(xué)法，88%的學(xué)生認(rèn)為新型教學(xué)方式有趣，84%的學(xué)生認(rèn)為國家精品MOOC能幫助解決課前難點(diǎn)、重點(diǎn)。線上源自湘雅醫(yī)學(xué)院的系統(tǒng)規(guī)范的視頻和評分標(biāo)準(zhǔn)能幫助學(xué)生精準(zhǔn)高效的完成問診和體格檢查，為實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備。課堂討論豐富、有趣，學(xué)生參與度高，可促進(jìn)學(xué)生主觀能動性的提高；思維導(dǎo)圖在思維特點(diǎn)上與臨床思維過程具有一定的相似性，將多個(gè)文字內(nèi)容提取到1張圖中，將枯燥的記憶過程轉(zhuǎn)變成高效、愉快的學(xué)習(xí)方式[8]。線下與臨床、科研密切接軌的現(xiàn)實(shí)案例、最新指南拓寬了學(xué)生的知識面。以上措施均提高了教學(xué)滿意度。但仍有個(gè)別學(xué)生，可能由于基礎(chǔ)差、缺乏主動學(xué)習(xí)習(xí)慣，上課并不積極。

綜上所述，三段式線上聯(lián)合現(xiàn)場教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中可行且教學(xué)效果良好，得到了學(xué)生的喜愛和認(rèn)可，值得推廣應(yīng)用。