超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯在股骨頸骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用

全劍峰

(淅川縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽(yáng) 474450)

手術(shù)是治療股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)的首選方式，但由于FNF手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中會(huì)引發(fā)患者劇烈疼痛，部分患者不耐受，因此需對(duì)FNF患者實(shí)施必要的手術(shù)麻醉。常規(guī)氣管插管全麻是經(jīng)呼吸道吸入麻醉藥物的一種麻醉方式，可有效阻滯術(shù)中及術(shù)后疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[1]。但氣管插管全麻容易引發(fā)患者術(shù)后咽喉部不適、氣管損傷等并發(fā)癥，影響患者麻醉效果，因此需聯(lián)合其他輔助麻醉，以提高麻醉效果[2]。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯(lumbosacral plexus block，LPB)是一種新型麻醉方式，具有定位精準(zhǔn)、操作可視等諸多優(yōu)點(diǎn)，可用于髖關(guān)節(jié)損傷、FNF等多種疾病的手術(shù)麻醉中[3]。本研究旨在探討FNF手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下LPB的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案經(jīng)淅川縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年5月至2020年5月在淅川縣人民醫(yī)院治療的84例FNF患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。對(duì)照組男19例，女23例；年齡53～84歲，平均(65.38±2.42)歲；合并基礎(chǔ)疾病高血壓12例，糖尿病7例，冠心病4例。觀察組男22例，女20例；年齡52～85歲，平均(65.18±2.39)歲；合并基礎(chǔ)疾病高血壓11例，糖尿病8例，冠心病4例。兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病對(duì)比(P>0.05)，具有可比性，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[4]中FNF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)凝血系統(tǒng)疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性氣道炎癥；②存在麻醉禁忌；③呼吸道梗阻。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受氣管插管全麻，患者入室后，及時(shí)開(kāi)通靜脈通道，將丙泊酚(江蘇盈科生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203504)按2 mg·kg-1劑量進(jìn)行靜脈注射，舒芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203712)0.3 μg·kg-1、維庫(kù)溴銨(晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084542)1.5 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)2 min后置入氣管插管，通過(guò)靶控泵注丙泊酚，并將七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070712)與舒芬太尼用于術(shù)中維持麻醉，將腦電雙頻指數(shù)維持在55。

1.3.2觀察組 接受超聲引導(dǎo)下LPB，取側(cè)臥位，建立靜脈通道后，將咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433)按0.02 mg·kg-1劑量靜脈注射，實(shí)施LPB，以L3～4椎間隙旁作為穿刺點(diǎn)，對(duì)麻醉部位進(jìn)行常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉藥物選用10 g·L-1的利多卡因。于脊柱垂直平面處置入超聲探頭，使用短軸平面技術(shù)。在超聲顯示腰叢短斷面時(shí)，于探頭外側(cè)進(jìn)針，將5 g·L-1的羅哌卡因(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152)20 mL注射至腰叢斷面周圍，完成腰叢神經(jīng)阻滯。然后于骼后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)置入超聲探頭，超聲顯示骶叢神經(jīng)時(shí)，于探頭外側(cè)進(jìn)針，將羅哌卡因注射至骶叢神經(jīng)周圍，完成骶叢神經(jīng)阻滯。觀察患者痛覺(jué)消失后行喉罩全麻，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1，腦電雙頻指數(shù)達(dá)到65時(shí)置入喉罩，術(shù)中用七氟烷和丙泊酚維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血流動(dòng)力學(xué)：麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后1 h(T2)與術(shù)畢即刻(T3)的心率與平均動(dòng)脈壓。(2)術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后拔管或拔喉罩時(shí)間、蘇醒時(shí)間與下床時(shí)間。(3)并發(fā)癥：術(shù)后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓時(shí)間與組別的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間方面：T1時(shí)刻兩組平均動(dòng)脈壓、心率均較T0升高，T2、T3時(shí)刻兩組平均動(dòng)脈壓、心率較T1時(shí)刻逐漸降低(P<0.05)。組間方面：觀察組T1、T2、T3時(shí)刻平均動(dòng)脈壓、心率均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)刻的心率、平均動(dòng)脈壓比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)觀察組拔管或拔喉罩時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組出院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138，P=0.710)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

目前，F(xiàn)NF患者術(shù)中常采用氣管插管全麻、靜吸復(fù)合麻醉等方式進(jìn)行麻醉維持[5]。其中，氣管插管全麻通過(guò)抑制患者神經(jīng)中樞，抑制刺激及疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，起到降低應(yīng)激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及鎮(zhèn)痛效果，以保障手術(shù)的順利進(jìn)行。但氣管插管術(shù)會(huì)刺激患者呼吸道，引發(fā)患者術(shù)后并發(fā)癥，影響患者手術(shù)效果，因此需采用其他方式為患者實(shí)施麻醉。超聲作為臨床常用的一種檢查技術(shù)，近年來(lái)常與LPB聯(lián)合用于臨床各類骨科疾病的手術(shù)麻醉中，超聲引導(dǎo)下的LPB麻醉具有阻滯充分、局麻藥用量少等優(yōu)點(diǎn)，更利于促進(jìn)患者術(shù)后盡快清醒[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓與心率均較對(duì)照組低，說(shuō)明FNF患者接受超聲引導(dǎo)下LPB麻醉，可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。分析原因在于，腰骶神經(jīng)作為人體最大的脊神經(jīng)叢，支配人體股后部、小腿等多處部位，而對(duì)患者腰骶神經(jīng)實(shí)施麻醉，可使患者運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)喪失，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，為穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[7]。另一方面，超聲技術(shù)與LPB相配合，可清晰顯示患者體內(nèi)神經(jīng)走行方向和周圍阻滯，為明確藥液擴(kuò)散方向提供良好的觀測(cè)條件，有利于降低術(shù)中盲目穿刺次數(shù)，預(yù)防患者發(fā)生神經(jīng)損傷與局麻藥中毒，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)[8]。因此，超聲引導(dǎo)下的LPB麻醉可降低FNF患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組拔喉罩與術(shù)后蘇醒時(shí)間均較對(duì)照組短，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下的LPB麻醉可縮短FNF患者拔喉罩與術(shù)后蘇醒時(shí)間。分析原因在于，超聲技術(shù)應(yīng)用于LPB麻醉中，可指導(dǎo)進(jìn)針，方便觀測(cè)麻醉藥液擴(kuò)散方向，且超聲引導(dǎo)下的LPB麻醉對(duì)麻醉藥物的控制量精準(zhǔn)，避免傳統(tǒng)麻醉過(guò)程中患者因麻醉藥物過(guò)量引發(fā)的蘇醒延遲現(xiàn)象，有助于縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間與拔喉罩時(shí)間[9]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相比無(wú)明顯差異，而董大龍等[10]研究表明，超聲引導(dǎo)下的LPB麻醉可降低FNF患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，考慮可能與本研究納入樣本例數(shù)較少有關(guān)。分析原因在于，LPB麻醉不刺激患者呼吸中樞，對(duì)患者呼吸道黏膜影響較小，不易引發(fā)患者術(shù)后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥，同時(shí)超聲引導(dǎo)對(duì)麻醉過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可減少患者術(shù)中不必要的損傷，降低患者術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的LPB麻醉可穩(wěn)定FNF患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，縮短患者拔喉罩時(shí)間與蘇醒時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。