剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生兇險性前置胎盤的影響因素

許欣，李宛玲，王冉

(南陽市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)一科，河南 南陽 473001)

前置胎盤是指產(chǎn)婦在妊娠28周后，胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口，是妊娠晚期出血的主要原因之一[1]。既往有子宮肌瘤剔除術史及剖宮產(chǎn)史前置胎盤產(chǎn)婦，胎盤可能植入在子宮的瘢痕上，有兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)發(fā)生風險，導致胎盤粘連、植入和致命大出血等不良結(jié)局[2]。PPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中可見子宮下段有大量粗大的始終血管，嚴重時胎盤可穿透膀胱，引發(fā)大出血，危及母嬰生命安全。研究顯示，PPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后動靜脈血栓、生殖道瘺等發(fā)生風險較高，影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[3]。因此，探索剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生的影響因素十分必要。本研究主要觀察剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生狀況，并重點分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在南陽市第一人民醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的485例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦，產(chǎn)婦和家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。(1)納入標準：①單胎妊娠，產(chǎn)婦在南陽市第一人民醫(yī)院建卡，定期產(chǎn)檢；②既往存在剖宮產(chǎn)史；③肝腎功能正常。(2)排除標準：①孕前存在甲狀腺功能異常、高血壓、糖尿病等代謝性疾??；②合并良、惡性腫瘤；③合并嚴重感染性疾??；④存在凝血功能障礙。

1.2 分析方法

1.2.1PPP評估及分組方法 依據(jù)《婦產(chǎn)科學》(9版)[4]中相關標準進行判定，即既往有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠為前置胎盤，超聲檢查顯示胎盤附著于原手術瘢痕部位者。將發(fā)生PPP者納入發(fā)生PPP組，反之納入未發(fā)生PPP組。

1.2.2基線資料收集方法 詢問并記錄患者相關資料，主要內(nèi)容包括年齡、入組時孕周、上次剖宮產(chǎn)手術時間、受教育程度(初中及以下、高中或中專、大專及以上)、流產(chǎn)次數(shù)(>2次、≤2次)、前置胎盤病史(有、無)、輔助生殖技術受孕(是、否)、血清促紅細胞生成素產(chǎn)生肝細胞受體A5(erythropoietin-producing hepatocellular receptor A5，Eph A5)水平(采集產(chǎn)婦空腹外周肘靜脈血5 mL，然后以離心半徑10 cm，3 000 r·min-1離心處理10 min，取血清，血清EphA5水平以酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自上海研晶試劑科技公司，檢測過程嚴格按照試劑盒說明書進行)。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生狀況485例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)評估，有42例發(fā)生PPP，發(fā)生率為8.66%(42/485)。

2.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦基線資料發(fā)生PPP組上次剖宮產(chǎn)手術時間、流產(chǎn)次數(shù)、輔助生殖技術受孕、血清Eph A5水平與未發(fā)生PPP組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生PPP剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦基線資料比較

2.3 剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生的影響因素分析將2.2中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值(自變量賦值與說明見表2)，將剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生狀況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)，建立多元logistic回歸模型，結(jié)果顯示，上次剖宮產(chǎn)手術時間長、流產(chǎn)次數(shù)>2次、采用輔助生殖技術受孕均是剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生的危險因素，血清Eph A5高表達是其保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值與說明

表3 剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生的影響因素分析

3 討論

前置胎盤是妊娠期嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦由于存在手術瘢痕，胎盤可能附著于原手術瘢痕部位，大出血發(fā)生風險較高，形成PPP，極易導致不良妊娠結(jié)局[5]。張婷等[6]研究顯示，548例瘢痕子宮孕婦有48例發(fā)生PPP，發(fā)生率為8.76%。本研究結(jié)果顯示，485例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦有42例發(fā)生PPP，發(fā)生率為8.66%?？梢?，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦有PPP發(fā)生風險，積極探討相關影響因素至關重要。

本研究經(jīng)對比發(fā)生與未發(fā)生PPP剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦基線資料，并進一步經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，上次剖宮產(chǎn)手術時間長、流產(chǎn)次數(shù)>2次、采用輔助生殖技術受孕均是剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生的危險因素，血清Eph A5高表達是其保護因素。(1)上次剖宮產(chǎn)手術時間。剖宮產(chǎn)手術用時較長，子宮內(nèi)膜與空氣的接觸時間越長，可引起陰道菌群上行移位，容易發(fā)生細菌感染，加之手術牽拉損傷切口組織，可造成子宮內(nèi)膜愈合不良，甚至導致子宮內(nèi)膜萎縮或缺失，引起子宮底蛻膜發(fā)育不良，再次妊娠時胎盤為獲取更多營養(yǎng)可往周圍及深部生長，易延伸至子宮瘢痕處，最終引發(fā)PPP[7]。產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)前應結(jié)合產(chǎn)婦個體情況制定詳細手術方案，術中做到精細操作，縮短剖宮產(chǎn)手術時間，以降低剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦PPP的發(fā)生風險。(2)流產(chǎn)次數(shù)。經(jīng)多次流產(chǎn)后，女性子宮內(nèi)膜受損程度嚴重，導致受損部位血供不良，對再次妊娠時胎盤供血功能產(chǎn)生影響，從而促使胎盤逐漸向產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口生長，最終破壞子宮肌層，導致PPP的發(fā)生。應加強女性性知識普及，開展流產(chǎn)危害相關知識討論，避免計劃外懷孕，減少流產(chǎn)次數(shù)，從而降低剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦PPP的發(fā)生風險。(3)輔助生殖技術受孕。接受輔助生殖技術的產(chǎn)婦，由于服用促排卵藥物，使體內(nèi)性激素水平發(fā)生一定改變，加之受精卵的體外培養(yǎng)和人工植入，子宮內(nèi)膜與胚胎極易發(fā)生發(fā)育不同步，從而使得受精卵著床于子宮下段，增加PPP的發(fā)生風險[8]。生殖科醫(yī)生在實施輔助生殖技術時，應注意受精卵的植入位置，種植位置不宜過低，且在孕期應密切監(jiān)測胚胎發(fā)育情況，給予對癥干預，以減少剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦PPP的發(fā)生。(4)血清Eph A5。Eph A5是酪氨酸激酶家族成員之一，廣泛表達于多種器官、組織和細胞，可通過磷酸化的形式激活關鍵蛋白，啟動信號傳導，參與缺血缺氧性疾病的發(fā)生、發(fā)展[9]。研究顯示，Eph A5磷酸化被抑制可引起缺血低氧調(diào)控通路阻斷，降低血管新生能力，損害相應組織或器官，進而導致胎盤供血不足，促使胎盤往深處生長，植入在剖宮產(chǎn)瘢痕處，引發(fā)PPP[10]。婦產(chǎn)科醫(yī)生可考慮監(jiān)測剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦血清Eph A5表達，對于表達丟失者可給予針對Eph A5受體的特異性拮抗劑，以改善缺血低氧狀況，降低剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦PPP的發(fā)生風險。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生PPP風險較高，上次剖宮產(chǎn)手術時間長、流產(chǎn)次數(shù)>2次、采用輔助生殖技術受孕均是剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦PPP發(fā)生的危險因素，血清Eph A5高表達是其保護因素。