甲磺酸加貝酯聯(lián)合床旁連續(xù)腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的效果

張雪，周張瓅，王意

(南陽市中心醫(yī)院 綜合ICU，河南 南陽 473000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)多為酗酒、膽結(jié)石等多種因素所致，致使患者出現(xiàn)腹脹、高熱等癥狀，具有病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。作為重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)一種體外腎代替治療方法，床旁連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)通過對流模式溶解雜質(zhì)及水分，清除體內(nèi)代謝廢物，對治療SAP有較好效果[1]。但部分SAP患者經(jīng)CRRT治療后仍存在腹痛、惡心等現(xiàn)象，需聯(lián)合其他藥物治療，以提高效果。甲磺酸加貝酯具有抑制胰蛋白酶分泌的作用，可降低胰蛋白酶活性，適用于急性輕型(水腫型)胰腺炎的治療[2]。結(jié)合甲磺酸加貝酯治療急性輕型(水腫型)胰腺炎的機(jī)制，本研究將甲磺酸加貝酯與床旁CRRT聯(lián)合用于SAP的治療中，旨在分析床旁CRRT與甲磺酸加貝酯聯(lián)合治療SAP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2020年9月南陽市中心醫(yī)院接收的66例SAP患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組33例。對照組男20例，女13例；年齡21～42歲，平均(30.69±3.02)歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～9 h，平均(5.28±2.05)d。觀察組男19例，女14例；年齡22～45歲，平均(30.68±3.08)歲；發(fā)病至就診時(shí)間2～10 h，平均(5.35±2.09)h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》(9版)[3]中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次進(jìn)行本次藥物治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎疾??；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病；③妊娠或哺乳期婦女；④近1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素藥物使用史。

1.2 治療方法兩組患者均接受抗生素、利尿劑等常規(guī)治療。(1)對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用床旁CRRT治療，以患者右股靜脈或頸內(nèi)靜脈作為插管穿刺點(diǎn)，儀器選用型號為BraunDipact德國生產(chǎn)的CRRT血濾機(jī)及面積為1.2 m2的F6聚砜膜血濾器，進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)；以稀釋方式輸入置換液，輸液速率為1 500～2 000 mL·h-1，血流量150～200 mL·min-1，根據(jù)患者輸液量決定超濾量；對于出血患者給予適量肝素進(jìn)行抗凝治療，可依實(shí)際治療情況進(jìn)行藥量調(diào)整。輸液劑量為45～60 mL·kg-1，時(shí)間10 h，每日1次，每2 d治療1次。(2)觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用甲磺酸加貝酯(重慶華森制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153228)靜脈滴注，1～3 d每日劑量為0.3 g，癥狀減輕后每日劑量為0.1 g，7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床療效：治療7 d，判定兩組療效。顯效為已控制SAP癥狀，血清淀粉酶(serum amylase，AMS)水平為20～90 U·L-1(1 U=16.67 nkat)，腹部疼痛完全消失；有效為控制SAP癥狀，AMS水平為110 U·L-1，腹部感到輕微疼痛感；無效為SAP癥狀無變化，腹部疼痛感較之前無變化甚至加重[4]。總有效率為顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)細(xì)胞因子：治療前、治療7 d，取患者靜脈血5 mL，然后以離心半徑10 cm，3 000 r·min-1離心處理10 min，取血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule，ICAM-1)水平，選用上海紀(jì)寧生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒。(3)不良反應(yīng)：治療期間，比較兩組患者皮疹、臉部發(fā)紅、胸悶等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療7 d，觀察組總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 細(xì)胞因子水平治療前，兩組CRP、TNF-α、ICAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組TNF-α及ICAM-1、CRP水平較治療前低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRP、ICAM-1及TNF-α水平比較

2.3 不良反應(yīng)兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.183，P=0.669)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

SAP是膽道疾病、暴飲暴食等因素導(dǎo)致胰腺組織出血壞死進(jìn)而引發(fā)的炎癥反應(yīng)，因此，臨床治療應(yīng)以抑制炎癥為主要原則。CRRT可清除體內(nèi)過多水分，糾正水電解質(zhì)紊亂，清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)[5]。但部分患者采用CRRT治療后，效果不是很理想，仍存在高熱、呼吸異常等癥狀，需聯(lián)合其他藥物治療提高效果。因此，應(yīng)尋找一種可與CRRT治療聯(lián)合治療SAP的方法，以進(jìn)一步提高治療效果。

甲磺酸加貝酯含有加貝酯成分，可抑制胰蛋白酶的活性，緩解因胰腺組織病變引發(fā)的炎癥反應(yīng)。ICAM-1是細(xì)胞與細(xì)胞基質(zhì)接觸并結(jié)合的介質(zhì)，參與細(xì)胞炎癥反應(yīng)；CRP在人體受到微生物入侵、各器官損傷等炎癥性刺激時(shí)會異常升高，是炎癥疾病的敏感標(biāo)志物；TNF-α由巨噬細(xì)胞對細(xì)菌感染或其他免疫源反應(yīng)自然產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可參與全身炎癥反應(yīng)[6]。CRP、ICAM-1及TNF-α水平的異?？煞从硻C(jī)體炎癥程度。本研究結(jié)果顯示，治療7 d，觀察組TNF-α、CRP及ICAM-1較對照組低，說明CRRT、甲磺酸加貝酯治療可有效緩解SAP患者的炎癥癥狀。分析其原因?yàn)?，甲磺酸加貝酯可抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶的分泌，降低胰腺中其他蛋白酶以及胰蛋白酶原的自身活性，從而減輕炎癥反應(yīng)[7]，緩解因炎癥引發(fā)的腺組織出血癥狀。CRRT具有血液凈化的功效，通過對流的方式進(jìn)行血液過濾，清除機(jī)體的代謝產(chǎn)物，降低CRP、ICAM-1、TNF-α水平[8]。因此，甲磺酸加貝酯與CRRT聯(lián)合治療可減輕SAP患者的炎癥反應(yīng)。

此外觀察組治療7 d的總有效率比對照組高，說明CRRT與甲磺酸加貝酯聯(lián)合治療可提高SAP患者的臨床效果。分析原因?yàn)?，甲磺酸加貝酯含有加貝酯成分，可抑制胰蛋白酶、組織蛋白酶等多種酶活性，具有松弛胰腺管括約肌的作用，從而降低胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率，且可與病毒蛋白酶催化基因結(jié)合，抑制胰蛋白酶的分泌，降低胰蛋白酶的活性，減輕患者胰腺損傷程度，進(jìn)而提高治療效果[9]。CRRT可清除機(jī)體內(nèi)的代謝毒物，平衡機(jī)體水電解質(zhì)，確保機(jī)體的營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者康復(fù)[10]。因此甲磺酸加貝酯聯(lián)合CRRT治療可提高SAP患者的臨床效果。

本研究結(jié)果亦顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組無明顯差異，說明甲磺酸加貝酯聯(lián)合CRRT治療SAP安全性尚可。分析原因在于，甲磺酸加貝酯可降低胰蛋白酶水平，改善胰腺組織的病理學(xué)改變，與CRRT聯(lián)合治療SAP可強(qiáng)化效果，減少長期用藥引發(fā)的不良反應(yīng)。

綜上所述，甲磺酸加貝酯與床旁CRRT聯(lián)合可減輕SAP患者的炎癥反應(yīng)，療效顯著，且不增加不良反應(yīng)，安全性較好。