冰凍血漿在需呼吸支持早產(chǎn)兒治療中的應(yīng)用

宋今，韓海心，賈彥巍

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 a.輸血科；b.檢驗(yàn)科，河南 南陽(yáng) 473009)

早產(chǎn)兒是指孕周<37周的新生兒。其發(fā)育未成熟，容易引發(fā)各種臨床問(wèn)題，如肺出血、各種感染、喂養(yǎng)不耐受、敗血癥、多器官功能障礙綜合征等，致殘率和病死率高[1-2]。深入了解早產(chǎn)兒，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存質(zhì)量受到了新生兒學(xué)科的重點(diǎn)關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，借助凝血指標(biāo)判斷進(jìn)而應(yīng)用新鮮冰凍血漿治療，能夠有效預(yù)防早產(chǎn)兒凝血性疾病[3-4]。本研究旨在觀察冰凍血漿在需呼吸支持早產(chǎn)兒治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年6月在南陽(yáng)市中心醫(yī)院新生兒科住院的需要呼吸支持的124例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各62例。試驗(yàn)組男40例，女22例；胎齡26～34周，平均(31.20±2.75)周；平均出生體質(zhì)量(1.70±0.63)kg。對(duì)照組男38例，女24例；胎齡26～34周，平均(32.10±1.68)周；平均出生體質(zhì)量(1.80±0.45)kg。兩組胎齡、性別、出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出生時(shí)胎齡<37周(≤258 d)；②需要呼吸支持，包括持續(xù)氣道正壓、常頻通氣、高頻震蕩通氣；③病例資料完整；④患兒家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重先天畸形，如先天性膈疝、食管閉鎖、肛門閉鎖；②明確的宮內(nèi)感染，如巨細(xì)胞、單純皰疹、弓形蟲(chóng)感染、先天性梅毒；③住院期間死亡；④重度窒息、重度缺氧缺血性腦病。

1.3 治療方法對(duì)照組接受抗生素、丙種球蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)等普通常規(guī)治療，并根據(jù)病情采取相應(yīng)治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈輸注冰凍血漿10 mL·kg-1，隔日應(yīng)用1次，連用3～7次。主要輸注同型血漿，如果無(wú)同型血漿則輸AB型血漿。無(wú)需等待凝血功能結(jié)果。除此以外可根據(jù)新生兒凝血指標(biāo)數(shù)值表在凝血功能超過(guò)正常范圍時(shí)仍然進(jìn)行血漿輸注。

1.4 觀察指標(biāo)(1)住院時(shí)間、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間。(2)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染發(fā)生情況。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主要表現(xiàn)為胸部X線影像可觀察到新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影；若同時(shí)符合以下至少2項(xiàng)可考慮為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109L-1或<4×109L-1；③氣管支氣管內(nèi)存在膿性分泌物，并除外急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。(2)感染評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。存在臨床表現(xiàn)且符合以下任1條：①非特異性檢查≥2條；②DNA或血標(biāo)本病原菌抗原測(cè)定結(jié)果為陽(yáng)性。早期臨床表現(xiàn)主要是非特異性癥狀，例如哭聲減弱、精神反應(yīng)差以及奶欲減退等；疾病進(jìn)展時(shí)以體溫不穩(wěn)定、黃疸過(guò)重、肝脾大、興奮-激惹癥狀、四肢肌張力減退等為主要表現(xiàn)。非特異性檢查：血常規(guī)及外周血涂片白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109L-1，未成熟白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比率>0.2，說(shuō)明早產(chǎn)兒存在細(xì)菌感染；血小板計(jì)數(shù)<100×109L-1說(shuō)明可能存在新生兒敗血癥；急相蛋白C反應(yīng)蛋白>15 mg·L-1說(shuō)明存在細(xì)菌感染；微量急相蛋白C反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)觀察24 h內(nèi)進(jìn)行性增高。(3)喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多次發(fā)生喂養(yǎng)后嘔吐；②第2周末每次喂入量<8 mL·kg-1；③胃殘余量>喂入量的30%；④胃內(nèi)咖啡樣物；⑤腹脹；⑥被禁食>2次；⑦開(kāi)始喂奶時(shí)間延遲(≥4 d)。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間試驗(yàn)組住院時(shí)間及呼吸機(jī)通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染情況試驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染情況比較[n(%)]

3 討論

新生兒尤其是早產(chǎn)兒因?yàn)樘g小、體質(zhì)量低，各器官構(gòu)建以及生理功能發(fā)育不完善，凝血功能不健全[6-7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，出生后24 h內(nèi)早產(chǎn)兒的凝血功能水平均異常，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏以及血管脆性高容易引發(fā)各種出血性疾病，加上肝儲(chǔ)存維生素K不多，所以依賴維生素K1的凝血因子水平不高[8-9]。人血漿具有維持體內(nèi)pH以及血漿膠體滲透壓穩(wěn)定等生理功能，而且其參與體內(nèi)凝血、抗凝血及抗纖溶活性間的平衡。因此，輸注冰凍血漿后不僅可以補(bǔ)充凝血因子，避免機(jī)體內(nèi)凝血機(jī)制障礙，改善凝血功能狀況，而且還可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[10-11]。尤其是對(duì)于顱內(nèi)出血患兒，應(yīng)用冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子可降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。

新生兒免疫功能不成熟，皮膚薄嫩易損傷，臍部為開(kāi)放切口，離血管近，細(xì)菌易進(jìn)入血液循環(huán)，胃酸、膽酸少，殺菌力較弱[12-13]。通常在妊娠32周后，母體的免疫球蛋白才會(huì)傳遞給胎兒，故早產(chǎn)兒特別是胎齡小于32周的患兒體內(nèi)IgA水平較低，分泌性IgA缺乏，容易引起呼吸道和消化道感染[14]。IgA與IgM無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)，因此患兒細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是革蘭陰性桿菌感染。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及院內(nèi)感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，提示運(yùn)用新鮮冰凍血漿治療可降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，這可能與血漿參與免疫作用有關(guān)。

因?yàn)樵绠a(chǎn)兒胃腸功能未完全發(fā)育，開(kāi)始腸道喂養(yǎng)后，往往會(huì)發(fā)生腹脹、嘔吐、胃潴留等狀況[15-16]。胎齡越小，其胃腸激素水平越低，而且早產(chǎn)兒食管下端括約肌發(fā)育不成熟，存在胃食管反流的情況，上述各種因素會(huì)使得早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受[17]。本研究顯示，試驗(yàn)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組，提示運(yùn)用新鮮冰凍血漿治療可降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，這可能與血漿蛋白質(zhì)的功能存在密切關(guān)系，血漿蛋白可維持胃液pH水平，還可分解產(chǎn)生氨基酸，合成組織蛋白質(zhì)，進(jìn)而降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[18]。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組住院時(shí)間及呼吸機(jī)通氣時(shí)間短于對(duì)照組，提示冰凍血漿可縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間及呼吸機(jī)通氣時(shí)間，而且在使用過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。在運(yùn)用之前應(yīng)取得家屬同意并簽署輸血治療同意書(shū)，并進(jìn)行丙肝、梅毒等感染血清學(xué)相關(guān)檢查。

綜上所述，冰凍血漿治療可縮短需呼吸支持早產(chǎn)兒住院時(shí)間及呼吸機(jī)通氣時(shí)間，提高早產(chǎn)兒機(jī)體免疫力，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染的發(fā)生率，改善患兒生存質(zhì)量。考慮到血漿作為血液制品容易傳播病毒，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)等，臨床上在采集、檢測(cè)及制作上應(yīng)嚴(yán)格管理，以確保其安全性。