不同切口超聲乳化摘除術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者的臨床效果

王文成，丁增林，譚憲洲

(鹿邑縣人民醫(yī)院 a.眼科；b.藥劑科；c.超聲科，河南 周口 477200)

白內(nèi)障是由老化、營(yíng)養(yǎng)障礙、外傷等因素引起的視覺(jué)障礙性疾病，疾病初期主要癥狀為視物模糊，隨病情進(jìn)展患者的視物能力逐漸下降，最終可能喪失視力[1]。該病多見(jiàn)于40歲以上人群，在全球致盲性眼病中居第一[2]。當(dāng)前，白內(nèi)障的主要治療方法包括藥物和手術(shù)治療，其中藥物治療多用于病情較輕的患者，其適用性相對(duì)較差。手術(shù)是臨床治療白內(nèi)障的主要方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)治療也取得了新的進(jìn)展。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)在白內(nèi)障臨床治療中取得了較好的效果，但有報(bào)道指出不同手術(shù)切口對(duì)白內(nèi)障患者淚膜功能的影響不同[3]。本研究分別選取角鞏膜緣切口與角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，旨在分析不同切口超聲乳化摘除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年3月鹿邑縣人民醫(yī)院眼科收治的80例(87眼)白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)切口位置分組，將40例(42眼)接受角膜切口超聲乳化摘除術(shù)的患者納入對(duì)照組，將40例(45眼)接受角鞏膜緣切口超聲乳化摘除術(shù)的患者納入研究組。對(duì)照組男25例(27眼)，女15例(15眼)，年齡52～78歲，平均(70.62±2.47)歲。研究組男23例(26眼)，女17例(19眼)，年齡51～77歲，平均(70.47±2.54)歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鹿邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)眼鏡檢查或裂隙燈顯微鏡檢查，結(jié)合晶狀體混濁形態(tài)，符合《眼科診療常規(guī)》[4]中白內(nèi)障的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具備白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)手術(shù)指征；(3)術(shù)后愿意接受定期隨訪；(4)自愿參與該研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼；(2)合并眼部感染性疾??；(3)眼部外傷；(4)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。

1.3 手術(shù)方法兩組患者均接受白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。為了保障手術(shù)一致性，所有患者均由同一名資歷豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，儀器為Moller Hi-R900型手術(shù)顯微鏡。術(shù)前采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546)散瞳，滴加鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587)行表面麻醉。對(duì)照組于板層角膜做一3 mm隧道切口，超聲乳化刀朝向晶狀體進(jìn)入前房，行連續(xù)環(huán)形撕囊切開(kāi)術(shù)，水分層、水分離后將晶狀體皮質(zhì)與核吸出，在晶狀體與前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉并植入人工晶體。將殘余晶狀體吸出，囊膜拋光，采用眼內(nèi)灌注液形成前房。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496)包眼。研究組手術(shù)方法同上，切口為角鞏膜緣最大角膜屈光度子午線位置，并在對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)做一輔助切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)裸眼視力。采用拓普康RM-8800型驗(yàn)光儀檢測(cè)各階段患者的裸眼視力。(2)手術(shù)源性角膜散光度及眼壓。通過(guò)角膜地形圖檢測(cè)各時(shí)間段患者的手術(shù)源性角膜散光度，并記錄眼壓變化情況。(3)淚膜功能。根據(jù)淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test，Sit)結(jié)果評(píng)價(jià)患者的淚膜功能。BUT檢測(cè)方法[5]：在無(wú)風(fēng)、光線適宜的室內(nèi)環(huán)境下，取熒光素鈉試紙，將其一端用生理鹽水潤(rùn)濕后置入下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，滴加熒光素鈉溶液后迅速將試紙抽出。叮囑患者眨眼，在裂隙燈下用鈷藍(lán)光進(jìn)行觀察，記錄出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間。每位患者測(cè)量3次取平均值。Sit方法[6]：取熒光素鈉試紙，在標(biāo)記位置將試紙反折，隨后置于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)中外1/3處，叮囑患者閉眼，5 min內(nèi)測(cè)量濾紙濕長(zhǎng)。每位患者測(cè)量3次取平均值。(4)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月，兩組患者裸眼視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，研究組裸眼視力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者裸眼視力比較[n(%)]

2.2 眼壓與手術(shù)源性角膜散光度術(shù)前及術(shù)后兩組患者眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者手術(shù)源性角膜散光度呈下降趨勢(shì)，且研究組手術(shù)源性角膜散光度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者眼壓與手術(shù)源性角膜散光度比較

2.3 淚膜功能術(shù)后，兩組患者BUT較術(shù)前縮短，Sit較術(shù)前延長(zhǎng)(P<0.05)，且研究組BUT長(zhǎng)于對(duì)照組，Sit短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者淚膜功能比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥隨訪結(jié)果提示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是治療白內(nèi)障的有效手段，具有創(chuàng)傷性小、安全性高、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為白內(nèi)障臨床治療的首選方法。但有研究表示，手術(shù)治療可能破壞患者的眼表結(jié)構(gòu)，降低淚膜功能，引起灼燒、干燥等干眼癥狀。另外，術(shù)前散光、手術(shù)源性散光也會(huì)對(duì)患者的視力恢復(fù)產(chǎn)生影響[7]。另有研究顯示，小切口手術(shù)縮小的切口長(zhǎng)度能夠在一定程度上降低角膜散光，但術(shù)后散光仍然存在，可見(jiàn)切口位置與方向會(huì)對(duì)角膜散光產(chǎn)生重要影響[8]。手術(shù)切口會(huì)對(duì)眼表造成一定損傷，選擇損傷性更小的手術(shù)切口對(duì)保護(hù)患者的眼表結(jié)構(gòu)具有重要意義。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，角鞏膜緣彈性較好，實(shí)施手術(shù)操作不會(huì)對(duì)角膜圓頂?shù)挠洃浗Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大影響[9]。瞳孔區(qū)與角鞏膜緣切口隧道的距離較遠(yuǎn)，能夠避免長(zhǎng)手術(shù)切口隧道引起的不規(guī)則散光。選擇角鞏膜緣最大角膜屈光度子午線位置做手術(shù)切口能減少手術(shù)源性散光，此時(shí)配合對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)輔助切口能夠矯正術(shù)前散光，最大限度地減小對(duì)術(shù)后散光的影響[10]。淚膜是附著在眼球表面的液體薄膜，行手術(shù)切口時(shí)會(huì)對(duì)眼表結(jié)構(gòu)造成一定的損傷，淚膜可維持眼表上皮的功能與形態(tài)。以透明角膜作為手術(shù)切口時(shí)，由于隧道切口與角膜光學(xué)區(qū)位置較近，淚膜功能容易受到手術(shù)切口的影響。角膜光學(xué)區(qū)與鞏膜距離較遠(yuǎn)，建立隧道切口時(shí)不易引起角膜改變，對(duì)淚膜的影響較小[11]。

本研究表明，術(shù)后兩組患者眼壓比較，無(wú)明顯差異，但研究組術(shù)后手術(shù)源性角膜散光度低于對(duì)照組，說(shuō)明行角鞏膜緣切口超聲乳化摘除術(shù)能夠減輕對(duì)角膜結(jié)構(gòu)的影響并減輕術(shù)后散光癥狀。術(shù)后，研究組BUT長(zhǎng)于對(duì)照組，Sit短于對(duì)照組，說(shuō)明研究組淚膜功能變化幅度較小。手術(shù)損傷及眼表規(guī)則性改變是導(dǎo)致淚膜功能改變的主要因素，在角鞏膜緣做隧道切口距離角膜光學(xué)區(qū)較遠(yuǎn)，可以減少手術(shù)對(duì)角膜造成的損傷，盡可能減少淚膜穩(wěn)定性下降、表面張力增加、淚膜分布不均等異常變化。術(shù)后3個(gè)月研究組裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組，提示角鞏膜緣切口超聲乳化摘除術(shù)可以促進(jìn)白內(nèi)障患者視力恢復(fù)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)顯著差異，與姚輝等[12]研究結(jié)果一致，提示兩種手術(shù)切口在白內(nèi)障手術(shù)治療中均有較高的安全性。但本研究納入樣本數(shù)較小，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未比較不同切口超聲乳化摘除術(shù)患者的遠(yuǎn)期療效，下一步研究可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間并擴(kuò)大樣本量，更加深入探討不同手術(shù)切口在白內(nèi)障患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，角鞏膜緣切口超聲乳化摘除術(shù)能夠促進(jìn)白內(nèi)障患者視力恢復(fù)，降低手術(shù)源性角膜散光度，對(duì)淚膜功能影響較小，值得進(jìn)行臨床推廣。