某院采用國家?guī)Я坎少徔诜堤撬幬锏男Чc相關(guān)問題分析

王文鴿，樊銳敏，劉欣，張自超

(平頂山市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 平頂山 467000)

目前人口老齡化是我國面臨的重要問題，老年慢性病患者數(shù)量也在呈上升趨勢(shì)，尤其是老年糖尿病患者的比率尤為突出[1]。除了飲食控制與運(yùn)動(dòng)以外，藥物應(yīng)用是治療和控制糖尿病發(fā)展的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[2]。藥物的應(yīng)用給老年糖尿病患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年1月17日，國務(wù)院發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》政策，之后國家集中采購政策落地，試點(diǎn)工作順利開展。在國家第二批次集中采購的藥品中，口服降糖藥阿卡波糖片在列，第三批次集中采購藥品擴(kuò)大了口服降糖藥的品種和范圍，增加了二甲雙胍片、格列美脲片、瑞格列奈片、格列齊特緩釋片及維格列汀片等[3-5]。本研究結(jié)合國家實(shí)施集中帶量采購的口服降糖藥在臨床中的應(yīng)用，探討國家?guī)Я坎少徴呦驴诜堤撬幍男Ч蛦栴}分析。

1 資料與方法

查閱河南省公共管理平臺(tái)上發(fā)布的國家?guī)Я坎少徦幤返南嚓P(guān)信息和河南省醫(yī)療保障局網(wǎng)站中公布的醫(yī)療保障與“4+7”藥品的相關(guān)細(xì)則與目錄，確定了第二批次和第三批次國家集中帶量采購的口服降糖藥的品種、規(guī)格、價(jià)格、廠家等信息。收集平頂山市第一人民醫(yī)院信息網(wǎng)上2019年1—6月口服降糖藥(未采購“4+7”藥品)的規(guī)格數(shù)量、廠家、價(jià)格、銷售量、供貨單位和2021年1—6月口服降糖藥(含采購“4+7”藥品)規(guī)格數(shù)量、廠家、價(jià)格、銷售量、供貨單位。收集平頂山市第一人民醫(yī)院2019年1—6月和2021年1—6月關(guān)于口降糖藥的用藥咨詢記錄。同劑量單片價(jià)格：二甲雙胍片和二甲雙胍腸溶片均按每片0.5 g，瑞格列奈片按每片1 mg。由于集中采藥二甲雙胍片(上海信誼)替代原供貨的二甲雙胍腸溶片(北京利齡)，因此表1、2中金額變化與銷售數(shù)量為二甲雙胍片(上海信誼)與二甲雙胍腸溶片(北京利齡)的比較。

2 結(jié)果

2.1 價(jià)格變化與銷售金額變化進(jìn)入河南省三批次集中采購目錄的口服降糖藥有6種：二甲雙胍片(上海信誼)、阿卡波糖片(拜耳)、格列美脲片(北京北陸)、格列齊特緩釋片(天津君安)、維格列汀片(江蘇豪森)、瑞格列奈片(江蘇豪森)。6種藥物及未進(jìn)入集中采購目錄但本院統(tǒng)一招標(biāo)的阿卡波糖咀嚼片的降價(jià)幅度見表1。本院購進(jìn)國家集中采購藥品后進(jìn)入的原研藥(達(dá)格列凈片、吡格列酮二甲雙胍片、沙格列汀二甲雙胍緩釋片)的總銷售金額占集中采購后口服降糖藥的總銷售金額的45.89%(38.15萬元/83.99萬元)。見表1。

表1 國家集中采購口服降糖藥前后降價(jià)幅度與銷售金額的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.2 數(shù)量增長率與金額增長率與2019年1—6月比較，2021年1—6月口服降糖藥數(shù)量增長率整體上升，金額增長率下降，其中國家集中采購原研藥阿卡波糖片數(shù)量增長率居首位，集中采購仿制藥格列齊特緩釋片金額增長率最高，非集中采購藥阿卡波糖咀嚼片金額增長率降幅最大。見表2。

表2 口服降糖藥的數(shù)量增長率與金額增長率

2.3 供貨單位2019年僅有1家口服降糖藥供貨單位，即國藥控股有限公司(100.00%)，2021年有3家公司供貨即華潤河南有限公司(50.00%)、國藥控股有限公司(28.57%)、河南省醫(yī)藥公司(21.43%)。

2.4 用藥咨詢問題2019年1—6月與2021年1—6月用藥咨詢問題中，藥品療效的問題比率由原來的36.3%上升至46.2%，上升率達(dá)9.9%，問題集中在國家集中采購藥品替代非國家集中采購藥品的臨床療效，藥品的用量咨詢率略下降，藥品使用方法問題下降6.4%，藥品注意事項(xiàng)咨詢浮動(dòng)不大。見表3。

表3 醫(yī)院門診收集用藥咨詢問題數(shù)量比較

3 討論

對(duì)于生活干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)的患者要盡早開展藥物治療，雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物作為一、二線降糖藥在臨床上廣泛應(yīng)用，根據(jù)國務(wù)院印發(fā)的慢病規(guī)劃預(yù)測(cè)2025年我國糖尿病患者數(shù)將達(dá)到4 000萬[6-7]?；颊邤?shù)量龐大?？鐕扑幑久闇?zhǔn)中國市場(chǎng)，通過開發(fā)復(fù)合藥物和新劑型主導(dǎo)中國降糖藥物市場(chǎng)，國內(nèi)制藥公司多生產(chǎn)仿制藥，市場(chǎng)占有一定比率，如進(jìn)口瑞格列奈片(2 mg×30片)單片藥價(jià)為1.69元，國產(chǎn)的瑞格列奈片(1 mg×30片)單片藥價(jià)為1.10元，藥品含量是進(jìn)口藥品的50%，相對(duì)價(jià)位反而更高，臨床選擇性較少。而糖尿病作為慢性病需要長期聯(lián)合用藥，藥品價(jià)格過高給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用支出相應(yīng)增加。國家進(jìn)行集中帶量采購藥品后，口服降糖藥數(shù)量增長11.72%，銷售金額下降了77.24%，未進(jìn)入國家集中采購的阿卡波糖咀嚼片藥價(jià)降幅達(dá)69.28%，不僅有效減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，減少醫(yī)保費(fèi)用支出，也督促其他非國家集中帶量采藥物的合理降價(jià)[8-9]。

阿卡波糖片作為餐后血糖高的首選口服降糖藥[10]，跨國制藥公司拜耳生產(chǎn)的阿卡波糖片單片價(jià)格由2.08元降至0.18元，降幅達(dá)91.35%。通過整理平頂山市第一人民醫(yī)院2019年1—6月與2021年1—6月的銷售數(shù)量發(fā)現(xiàn)，阿卡波糖片銷售數(shù)量增加了59.25%，表明臨床對(duì)其需求性和認(rèn)可性較高。通過查閱醫(yī)院門診電話記錄，患者咨詢藥品供應(yīng)不足情況較多，可能是醫(yī)院已完成本月或者本年度指標(biāo)，而申請(qǐng)集中采購藥需要參照往年醫(yī)院銷售報(bào)表進(jìn)行計(jì)劃報(bào)備，以往經(jīng)驗(yàn)的報(bào)備基于未使用“4+7”藥品采購背景下患者需求的調(diào)整，帶量采購藥品僅限于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而藥店價(jià)格略降但仍遠(yuǎn)高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所售價(jià)格，從而導(dǎo)致不法分子囤積公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所售集中采購藥品，趁機(jī)抬高藥價(jià)。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑是通過抑制腎近端腎小管鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的活性起到排泄葡萄糖的目的，其抗糖機(jī)制不依賴胰島素也極少發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈、恩格列凈心血管結(jié)局研究表明，其能使2型糖尿病患者的心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)降低，臨床需求量大[11]。達(dá)格列凈片、恩格列凈片單片藥價(jià)為4.36元和4.24元，價(jià)格昂貴，又因其為臨時(shí)采購藥品，申請(qǐng)臨時(shí)采購的程序繁瑣，與醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑優(yōu)選基本藥物目錄的品種相悖[12]，臨床應(yīng)用受限。過渡時(shí)期應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大國家集中采購藥品種類和用藥范圍。

本研究結(jié)果顯示，口服降糖藥帶量采購后，未進(jìn)入國家?guī)Я坎少從夸浀倪M(jìn)口藥的銷售份額占現(xiàn)階段口服降糖藥總量的45.89%。這說明雖然國家?guī)Я坎少徍?，口服降糖藥價(jià)位有所改善，但國外制藥企業(yè)對(duì)中國市場(chǎng)的占有不容小覷，并且國家?guī)Я坎少弻?duì)非集中采購藥“一刀切”醫(yī)保支付手段削弱了企業(yè)對(duì)仿制藥研發(fā)的積極性[13]。

醫(yī)院運(yùn)行國家集采藥物初期，用藥咨詢問題集中在“4+7”藥品是否能替代原來長期使用的藥品，尤其是對(duì)國產(chǎn)仿制藥的一致性存在疑問與擔(dān)憂，患者的接受程度不高。以二甲雙胍為例，醫(yī)院門診使用“4+7”藥品初，二甲雙胍片(上海信誼)銷售數(shù)量不升反降，原研藥二甲雙胍片(施貴寶)的銷售數(shù)量激增，由于受集中帶量采購藥品任務(wù)影響，二甲雙胍片(施貴寶)一度停用，臨床使用“4+7”二甲雙胍片替代一段時(shí)間后，患者接受程度增加，不愿反復(fù)更換藥品，或受供貨影響，“4+7”二甲雙胍片銷售數(shù)量總體增長20.68%，二甲雙胍片(施貴寶)銷售數(shù)量增加27.80%。因此協(xié)調(diào)藥品供應(yīng)保障體系，促進(jìn)臨床用藥從價(jià)格到價(jià)值的轉(zhuǎn)化[14]。

醫(yī)院供貨單位由原來的1家轉(zhuǎn)變?yōu)?家，是國家重推的“聯(lián)盟采購”思想的實(shí)踐，國藥控股集團(tuán)市場(chǎng)份額由原來的100.00%變?yōu)?8.57%，在3家供貨單位中排名第2，華潤河南有限公司排名第1，充分說明引入的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能有效打擊虛高藥品價(jià)格，促進(jìn)臨床合理選藥[15]。

綜上，本文探討了帶量采購政策落地后口服降糖藥的使用情況以及存在的不足，在以后發(fā)展過程中國家集中采購工作要實(shí)現(xiàn)惠民生、促進(jìn)國家醫(yī)?；鹣蛑夹苑较蛄鲃?dòng)的目標(biāo)。藥品集中采購是降藥價(jià)的一個(gè)環(huán)節(jié)，藥品價(jià)格改革是涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；稹⒒颊?、生產(chǎn)廠家等各方面利益的深刻調(diào)整，需要綜合推動(dòng)，才能形成合理的藥品價(jià)格。