不同硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后分娩鎮(zhèn)痛效果的影響

沐海玲，程慶余，馬瑩瑩

分娩鎮(zhèn)痛可阻斷疼痛信息傳導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦分娩疼痛狀態(tài)，讓產(chǎn)婦更好享受分娩過(guò)程[1-2]。腰-硬聯(lián)合阻滯是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有起效快、效果好、鎮(zhèn)痛滿意度高等特點(diǎn)[3]。研究[4]表明，局麻藥和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合腰-硬聯(lián)合阻滯具有更好臨床療效。但目前研究多數(shù)停留在單一或聯(lián)合應(yīng)用的效果上，對(duì)于腰-硬聯(lián)合阻滯后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇及其安全性研究尚處于探索階段。本研究探討產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后在不同時(shí)機(jī)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2018年3月至2020年3月收治的符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的160例單胎、足月初產(chǎn)婦，均于宮口開(kāi)至2～3 cm行腰-硬聯(lián)合阻滯。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3 min組、30 min組、60 min組和90 min組，各40例。4組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意。

表1 4組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡≤35歲；初產(chǎn)婦；單胎；頭位；足月；規(guī)律產(chǎn)檢；無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌證；無(wú)凝血功能障礙；無(wú)肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷等。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡產(chǎn)婦；多胎；巨大兒；妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠期并發(fā)癥者；腫瘤；椎管內(nèi)阻滯禁忌證；免疫缺陷性疾??；梅毒、淋?。灰缽男圆钫叩?。

1.3 方法 產(chǎn)婦送入產(chǎn)室后，護(hù)理人員為其建立上肢靜脈通路，并靜脈滴入2 mL·kg-1·h-1復(fù)方氯化鈉注射液。在產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)，助產(chǎn)士協(xié)助孕婦取左側(cè)臥位，麻醉師在產(chǎn)婦L3～L4間隙實(shí)施硬膜外穿刺，麻醉平面為L(zhǎng)3～L4，采用阻力消失法判斷針尖是否到達(dá)硬膜外腔。針尖阻力消失后，采用25 G腰穿針在產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行穿刺，若有清澈腦脊液流出，則給予2.5 mg鹽酸布比卡因(上海朝輝藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442)+25 μg枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)，退出腰穿針，并在硬膜外向頭端置管，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)泵。護(hù)理人員常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、氧分壓、心率、呼吸頻率等變化，若產(chǎn)婦血壓下降較快，則靜脈滴注麻黃堿等。3 min組、30 min組、60 min組及90 min組分別在上述腰-硬聯(lián)合阻滯后于3 min、30 min、60 min、90 min開(kāi)啟硬膜外PCA泵。硬膜外PCA泵成分為0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(Astra Zeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763)+2 μg/mL枸櫞酸芬太尼注射液，背景維持量為10 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min，單次劑量設(shè)置為5 mL。在產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)、鎮(zhèn)痛15 min及鎮(zhèn)痛30 min采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦疼痛狀態(tài)，若評(píng)分>3分，則在硬膜外給予PCA。采用酒精測(cè)試法[6]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦麻醉平面(均為L(zhǎng)3～L4)，采用改良Bromage評(píng)分法[7]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦下肢肌力。同時(shí)，助產(chǎn)士做好產(chǎn)婦的宮縮情況及胎心監(jiān)測(cè)記錄，產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)產(chǎn)婦具體情況適當(dāng)給予縮宮素。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度 采用改良Bromage評(píng)分法[7]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，分為0～3級(jí)，其中0級(jí)：產(chǎn)婦髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均可以充分屈曲，未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯情況；1級(jí)：產(chǎn)婦膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)可屈曲，但無(wú)法直腿抬起；2級(jí)：產(chǎn)婦踝關(guān)節(jié)可屈曲，但髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)不能屈曲；3級(jí)：產(chǎn)婦髖、膝、踝關(guān)節(jié)均無(wú)法屈曲。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄各組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min、2 h、4 h及宮口全開(kāi)時(shí)收縮壓、舒張壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。

1.4.3 產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分 評(píng)定各組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間，以及新生兒1 min和5 min的Apgar評(píng)分。Apgar評(píng)分總分為0～10分，其中評(píng)分8～10分表示新生兒無(wú)窒息，不需要特殊處理。

1.4.4 臍動(dòng)脈血?dú)夥治?所有產(chǎn)婦娩出胎兒后，采用止血鉗鉗夾未呼吸即刻胎兒的臍帶兩端(10～15 cm)，使用含肝素的注射器抽取1 mL臍動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x常規(guī)分析酸堿度(pH)、剩余堿(BE)、氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)等臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4.5 PCA及催產(chǎn)素使用情況 分析各組需要PCA例數(shù)和PCA使用次數(shù)(包括1次、2次及≥3次)以及催產(chǎn)素使用情況。

1.4.6 羅哌卡因補(bǔ)救劑量與總劑量 分析自然分娩和產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦羅哌卡因背景持續(xù)輸注劑量、補(bǔ)救劑量和總劑量。

1.4.7 不良反應(yīng)情況 記錄各組惡心嘔吐、胎心減速、血壓下降、瘙癢、腰麻后頭痛等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度 經(jīng)改良Bromage評(píng)分法評(píng)價(jià)，4組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度均為0級(jí)，未出現(xiàn)髖、膝、踝等關(guān)節(jié)不能屈曲情況。

2.2 4組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 4組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min、2 h、4 h及宮口全開(kāi)時(shí)收縮壓、舒張壓、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 4組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況

分組n舒張壓/mmHg 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛后2 h 鎮(zhèn)痛后4 h 宮口全開(kāi)時(shí) 3 min組4083.53±6.7577.92±7.8581.53±7.9382.95±6.9283.33±5.7530 min組4083.18±7.0277.53±7.9981.16±7.8082.77±7.0583.52±5.9260 min組4083.58±6.9777.82±8.0580.95±7.7382.38±6.8783.10±6.1790 min組4083.62±6.7176.68±7.5381.08±7.8582.70±6.9083.48±5.66F—0.040.210.040.050.04P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05MS組內(nèi)—47.14761.74237.09438.98331.093

分組n心率/(次/分) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛后2 h 鎮(zhèn)痛后4 h 宮口全開(kāi)時(shí) 3 min組4093.77±8.9590.10±7.1394.44±7.5394.12±8.0294.75±8.4230 min組4093.52±9.1389.82±7.5394.15±7.3294.53±8.1195.02±7.9560 min組4093.68±9.0390.22±7.4894.52±7.0394.02±8.0794.58±8.8390 min組4093.71±8.9189.93±7.2094.40±7.4894.27±8.0094.67±8.79F—0.010.020.020.030.02P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05MS組內(nèi)—81.09778.29376.84371.42377.395

2.3 4組產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較 4組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、1 min新生兒Apgar評(píng)分及5 min新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 4組產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較

2.4 4組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 4組臍動(dòng)脈pH、BE、PO2、PCO2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 4組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.5 4組PCA及催產(chǎn)素使用比較 4組催產(chǎn)素使用率和PCA使用次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。60 min組、90 min組需要PCA例數(shù)均高于3 min組及30 min組(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 4組PCA及催產(chǎn)素使用情況比較[ n；百分率(%)]

2.6 4組羅哌卡因補(bǔ)救劑量與總劑量比較 60 min組、90 min組羅哌卡因補(bǔ)救劑量、總劑量均高于3 min組及30min組(P<0.05)(見(jiàn)表6)。

表6 4組羅哌卡因補(bǔ)救劑量與總劑量比較

2.7 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 4組治療過(guò)程中惡心嘔吐、胎心減速、血壓下降、瘙癢、腰麻后頭痛發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表7)。

表7 4組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ n；百分率(%)]

3 討論

自然分娩因產(chǎn)婦自身宮縮和產(chǎn)道阻力作用，使產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦體力衰竭、延長(zhǎng)產(chǎn)程、胎兒窘迫等不良情況[8-9]。多項(xiàng)研究[10-12]表明，硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合阻滯在自然分娩、剖宮產(chǎn)等方面單一或聯(lián)合應(yīng)用均有自身優(yōu)勢(shì)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以減少藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。蛛網(wǎng)膜下腔注射給藥后通過(guò)硬膜外追加羅帕卡因、芬太尼等局麻藥能擴(kuò)展麻醉平面。在腰-硬聯(lián)合阻滯作用減弱或消失時(shí)，硬膜外PCA泵可繼續(xù)輸注羅哌卡因、芬太尼等局麻藥以維持鎮(zhèn)痛效果。因此，腰-硬聯(lián)合阻滯后硬膜外追加局麻藥可能對(duì)孕婦分娩鎮(zhèn)痛減少藥物用量和安全性具有一定意義，但關(guān)于不同硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)腰-硬聯(lián)合阻滯作用后局麻藥用量和安全性的分析仍處于探索階段。相關(guān)研究[13]表明，硬膜外鎮(zhèn)痛過(guò)早應(yīng)用于腰-硬聯(lián)合阻滯過(guò)程中，可增加羅哌卡因使用劑量，延長(zhǎng)產(chǎn)婦產(chǎn)程。另有研究[14]表明，過(guò)早或過(guò)晚應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛均可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果下降情況。

本研究探討產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后在不同時(shí)機(jī)進(jìn)行持續(xù)硬膜外給藥的效果，發(fā)現(xiàn)4組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度均為0級(jí)，表明不同時(shí)機(jī)硬膜外給藥均具有較高的安全性。本研究選用枸櫞酸芬太尼進(jìn)行硬膜外麻醉可以減少羅帕卡因濃度影響[15]，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況，增加硬膜外追加局麻藥的安全性。本研究結(jié)果表明，4組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后30 min、2 h、4 h及宮口全開(kāi)時(shí)收縮壓、舒張壓、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛后并未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐、肢體麻木等情況，提示硬膜外追加局麻藥具有一定的安全性。

本研究中，60 min組和90 min組羅哌卡因補(bǔ)救劑量與總劑量均高于3 min組及30 min組，表明產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后在60 min和90 min實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛將增加麻醉藥物的使用劑量。相關(guān)研究[16-18]表明，布比卡因聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間為90～120 min。因此，產(chǎn)婦實(shí)施腰-硬聯(lián)合阻滯90 min后可能鎮(zhèn)痛效果迅速下降，在此之前若未實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，則產(chǎn)婦的疼痛感將逐漸增強(qiáng)，舒適度下降，視覺(jué)模擬評(píng)分升高，使需要PCA例數(shù)增加，進(jìn)而增加羅哌卡因補(bǔ)救劑量與總劑量。60 min組可能是鎮(zhèn)痛效果及舒適度相對(duì)于30 min前降低，而此時(shí)產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受能力較弱，其疼痛感增高，焦慮、緊張等負(fù)性情緒表現(xiàn)增多，耗氧量增加，順利分娩的信心減弱，對(duì)PCA的需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致PCA使用率及麻醉藥物使用劑量增多。

本研究發(fā)現(xiàn)，30 min組需要PCA例數(shù)及PCA使用次數(shù)占比均低于60 min組，而30 min組與3 min組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后在30 min內(nèi)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛能減少PCA的需求及羅哌卡因的使用，可能與腰-硬聯(lián)合阻滯在60 min后的鎮(zhèn)痛效果逐漸下降有關(guān)，但30～60 min內(nèi)是否能降低麻醉藥物使用劑量仍需進(jìn)一步研究。本研究中，4組產(chǎn)婦與新生兒評(píng)價(jià)指標(biāo)及不良反應(yīng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后在不同時(shí)機(jī)硬膜外鎮(zhèn)痛均具有較高的安全性，不延長(zhǎng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，且不增加催產(chǎn)素使用和不良反應(yīng)，各組母嬰結(jié)局良好。

綜上所述，產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合阻滯后30 min內(nèi)予以硬膜外鎮(zhèn)痛可減少PCA次數(shù)和羅哌卡因使用劑量。