保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人呼氣末正壓處理后肺功能情況觀察

戴 方，王青娥，於建鵬，楊隆秋

由于兩孔法后腹腔鏡及腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷很小，術(shù)后粘連機(jī)會(huì)少，恢復(fù)快，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于泌尿外科手術(shù)中。其中保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是臨床較常見(jiàn)、普遍的手術(shù)[1-2]。而這類(lèi)手術(shù)需要的氣腹條件和特殊體位可造成呼吸、循環(huán)變化，引起內(nèi)環(huán)境混亂，故要加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理。手術(shù)病人側(cè)臥體位致使肺順應(yīng)性減小，腹腔壓力增加，有部分肺泡不張，使肺部的通氣換氣功能減弱，血液中CO2不能及時(shí)排除，造成高碳酸血癥和酸中毒，如針對(duì)這種肺不張?zhí)幚聿划?dāng)，術(shù)后可影響病人正常呼吸功能[3]。有研究[4-5]表明，小潮氣量高頻通氣模式能緩解、改善因常規(guī)潮氣量通氣時(shí)氣道壓力過(guò)大導(dǎo)致的CO2蓄積，但潮氣量不足也會(huì)導(dǎo)致肺泡不張發(fā)生而影響肺部換氣功能[6]。呼吸末正壓(PEEP)是在控制呼吸和輔助呼吸時(shí)，于呼吸末期在呼吸道保持一定的正壓，可避免肺泡早期閉合，肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合。研究[7]顯示，PEEP可改善保護(hù)性通氣下泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人肺功能。本文就保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人應(yīng)用PEEP處理后的肺功能情況作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年接診的保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人70例，分為2組。對(duì)照組男25例，女10例，年齡16～60歲，體質(zhì)量35～67 kg；觀察組男22例，女13例，年齡18～52歲，體質(zhì)量42～59 kg。2組年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料均具有可比性。ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，肺功能未見(jiàn)異常，無(wú)脊柱側(cè)彎和胸廓畸形，無(wú)困難氣道、哮喘或長(zhǎng)期吸煙史。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，得到病人及家屬同意。

1.2 方法 所有病人麻醉誘導(dǎo)插管后至氣腹開(kāi)始前后行間歇性正壓通氣，觀察組潮氣量10 mL/kg，通氣頻率15次/分，呼吸比1∶2，吸入氧濃度60%。氣腹開(kāi)始后對(duì)照組潮氣量7 mL/kg，通氣頻率25次/分，呼吸比1∶1.5，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～45 mmHg；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加PEEP設(shè)定，參數(shù)為5 cmH2O。采集橈動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治?，通過(guò)記錄氣腹前10 min和氣腹10、30、60 min及氣腹結(jié)束時(shí)、拔管前10 min的氣道峰壓(Ppeak)和平均氣道壓(Pmean)。計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)(RI)、死腔率(VD/VT)和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)。記錄術(shù)后3 h內(nèi)低氧血癥和高碳酸血癥等的發(fā)生情況。

Cdyn=VT÷(Ppeak-PEEP)

A-aDO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2÷R-PaO2

RI=A-aDO2÷PaO2

VD/VT=(PaCO2-PETCO2)÷PaCO2

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)中和手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況 2組手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉后恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組手術(shù)中和手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的情況

2.2 2組呼吸力學(xué)各指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)的情況 觀察組在不同時(shí)點(diǎn)時(shí)Pmean均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而2組Ppeak和Cdyn差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣腹前后不同時(shí)點(diǎn)比較，Pmean氣腹10 min至氣腹結(jié)束時(shí)各時(shí)點(diǎn)2組均明顯高于氣腹前10 min(P<0.01)，氣腹結(jié)束時(shí)和去除導(dǎo)管前10 min 2組均明顯低于氣腹10 min、30 min和60 min(P<0.01)，觀察組去除導(dǎo)管前10 min明顯低于氣腹結(jié)束時(shí)(P<0.01)。氣腹10min至氣腹60 min時(shí)，Ppeak較氣腹前10 min明顯升高，Cdyn明顯降低(P<0.01)。氣腹結(jié)束時(shí)和去除導(dǎo)管前10 min較氣腹10 min至氣腹60 min，Ppeak明顯降低，Cdyn明顯升高(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組呼吸力學(xué)各指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)的情況

2.3 2組肺功能各指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)的情況 與對(duì)照組比較，觀察組在氣腹30 min和去除導(dǎo)管前10 min時(shí)[1]PaO2/FiO2升高，A-aDO2和RI降低(P<0.05)，VD/VT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與氣腹前10 min比較，對(duì)照組在去除導(dǎo)管前10 min、觀察組在氣腹30 min時(shí)，PaO2/FiO2降低，A-aDO2和RI升高(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組肺功能各指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)的情況

2.4 2組術(shù)后其他相關(guān)情況 2組術(shù)后3 h內(nèi)均未見(jiàn)高碳酸血癥的發(fā)生;對(duì)照組術(shù)后3 h內(nèi)12例發(fā)生低氧血癥，發(fā)生率34.29%[2]，觀察組7例發(fā)生低氧血癥，發(fā)生率為20.00%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.81,P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等頗多優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)需行人工氣腹或改變體位以使內(nèi)臟遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，提供開(kāi)闊視野。而這些操作也會(huì)影響病人正常生理功能，尤其對(duì)呼吸功能影響明顯，從而給腹腔鏡手術(shù)麻醉的呼吸管理增加了困難[8-9]。另外，手術(shù)中由建立人工氣腹時(shí)產(chǎn)生的高腹壓、高碳酸血癥可能會(huì)對(duì)人體肺功能造成影響，引起人體內(nèi)環(huán)境不規(guī)律，進(jìn)而造成并發(fā)癥，使其對(duì)麻醉的實(shí)施管理要求很高。有報(bào)道[10]顯示,人工氣腹可以增加腹腔內(nèi)壓(達(dá)12～15 mmHg)，使膈肌向頭側(cè)移位。在腹腔鏡手術(shù)中，應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣會(huì)加重肺損傷。而以小潮氣量、低氣道壓力、PEEP等為策略的保護(hù)性肺通氣在呼吸窘迫綜合征等治療中，可明顯改善氧合，降低病死率[11-12]。但將其應(yīng)用于人工氣腹期間能否減輕人工氣腹等因素對(duì)肺功能的影響并有效預(yù)防肺部并發(fā)癥，減輕炎癥反應(yīng)，尚不清楚。近年來(lái)，有研究[13]指出應(yīng)用PEEP通氣能減少腹腔鏡手術(shù)中的不良反應(yīng)及術(shù)后肺部并發(fā)癥，改善肺的氧合功能，對(duì)肺功能保護(hù)起積極作用，可避免肺的機(jī)械性損傷，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在臨床應(yīng)用是安全的[14-15]。

本研究通過(guò)比較常規(guī)治療病人與應(yīng)用PEEP治療病人呼吸力學(xué)各指標(biāo)子不同時(shí)點(diǎn)的情況發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)治療病人比較應(yīng)用PEEP治療病人在氣腹10 min至氣腹6 min之間時(shí)Pmean升高，各時(shí)點(diǎn)的Ppeak和Cdyn無(wú)差異，與氣腹前10 min相比氣腹10 min至60 min以及氣腹結(jié)束時(shí)的Pmean升高，氣腹10 min至氣腹60 min時(shí)，Ppeak升高，Cdyn降低。由此說(shuō)明，保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人應(yīng)用PEEP處理有利于病人的肺功的改善。比較2組病人肺功能各指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)的情況發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療病人比較，應(yīng)用PEEP治療病人在氣腹30 min和去除導(dǎo)管前10 min時(shí)PaO2/FiO2升高，A-aDO2和RI降低；在與氣腹前10 min比較時(shí)常規(guī)治療病人在去除導(dǎo)管前10 min時(shí)，PaO2/FiO2降低，A-aDO2和RI升高，應(yīng)用PEEP治療病人在氣腹30 min時(shí)，PaO2/FiO2降低，A-aDO2和RI升高。提示應(yīng)用PEEP通氣能夠減少腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的不良反應(yīng)及術(shù)后肺部并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用是安全的。保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人應(yīng)用PEEP處理病人的肺功能有改善的表現(xiàn)。

本文結(jié)果顯示，保護(hù)性通氣下后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人應(yīng)用PEEP處理有利于病人的肺功能改善，減少腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的不良反應(yīng)及術(shù)后肺部并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。