乳腺癌術(shù)后7問

指導(dǎo)專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任 王 靖

整 理：侯叔霞

手術(shù)是多數(shù)乳腺癌患者治療中最重要的一步，但術(shù)后經(jīng)常有患者來咨詢我：能不能穿內(nèi)衣？是否還要定期做鉬靶？術(shù)后手術(shù)區(qū)域隱隱作痛，是復(fù)發(fā)了嗎？……鑒于此，我將針對乳腺癌患者術(shù)后常見的幾大疑問作詳細(xì)解答。

1.術(shù)后還要定期做鉬靶嗎？

在臨床工作中經(jīng)常遇到這樣一種情況，做完乳腺癌手術(shù)三四年，術(shù)后從來沒做過鉬靶。事實(shí)上，鉬靶是國內(nèi)外指南明確推薦的標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌篩查方式，能夠顯著降低40～69歲女性乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%～65%，不同模型算法出來的數(shù)值不同）的功勞歸于鉬靶篩查；另一項(xiàng)來自國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果表明，50～69歲女性接受鉬靶篩查，乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)平均降低接近四分之一。

對于一側(cè)已經(jīng)患乳腺癌并接受全切手術(shù)的女性來說，另一側(cè)乳房再次患癌的幾率高于未患癌女性。美國癌癥協(xié)會(huì)列出的風(fēng)險(xiǎn)里，一側(cè)患癌女性另一側(cè)再患癌的風(fēng)險(xiǎn)是一般女性的2倍以上。在一項(xiàng)納入美國約21.3萬患者的研究里，發(fā)現(xiàn)女性一側(cè)患癌后，另一側(cè)5年、10年、15年和20年患癌的累積比例分別為1.9%、4.6%、7.6%和10.5%，其中年齡小于40歲、激素受體陰性等是增加對側(cè)患癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究納入約13.2萬例患者，發(fā)現(xiàn)一側(cè)患癌后，另一側(cè)5年和10年的患癌累積比例分別為2.1%和4.1%。

所以，對于一側(cè)接受全切的女性來說，定期鉬靶復(fù)查的目的是篩查另一側(cè)乳房。

隨著乳腺外科手術(shù)的發(fā)展，保乳手術(shù)目前已經(jīng)成為大多數(shù)乳腺外科醫(yī)生和患者首選的手術(shù)方式（符合保乳指征的患者）。而且近幾年發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，保乳患者的總生存率優(yōu)于全切患者。但是，保乳+放療后的復(fù)發(fā)率還是較全切患者高一點(diǎn)，所以對于保乳患者來說，雙側(cè)乳房都應(yīng)定期鉬靶檢查。

至于檢查的頻率，目前沒有明確的規(guī)定，可以參考一般風(fēng)險(xiǎn)女性鉬靶篩查的頻率進(jìn)行，1～2年做1次鉬靶。而且建議與CT、胸片等存在射線的檢查間隔開，從而降低身體短時(shí)間內(nèi)接受射線的劑量。

2.保乳手術(shù)后第一次復(fù)查都有哪些項(xiàng)目？

乳腺癌手術(shù)治療包括乳腺全切和保乳手術(shù)。其中，保乳手術(shù)是指不全切乳房，而是將腫瘤完整切除，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除1～2cm，取切緣送術(shù)中冰凍，切緣陰性，提示腫瘤已完整切除。術(shù)后輔助放療，降低局部復(fù)發(fā)率，可達(dá)至乳腺全切的效果。乳腺癌術(shù)后復(fù)查需要根據(jù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)來決定，參照建議如下：

（1）術(shù)后2年內(nèi)，一般每3個(gè)月隨訪1次。

（2）術(shù)后3～5年，每6個(gè)月隨訪1次。

（3）術(shù)后5年以上，每年隨訪1次，直至終身。

當(dāng)然，如有異常情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診而不拘泥于固定時(shí)間。

乳腺癌保乳術(shù)后第一次復(fù)查，是在手術(shù)日期后3個(gè)月左右進(jìn)行復(fù)查，主要的復(fù)查項(xiàng)目有：

（1）血液學(xué)檢查，包括血常規(guī)、血液生化、腫瘤標(biāo)記物、凝血功能等。

（2）影像學(xué)檢查，包括乳腺超聲（乳腺、腋窩、鎖骨上三個(gè)部位）、腹部超聲（肝膽胰脾雙腎）、乳腺鉬靶（術(shù)后1年復(fù)查）、胸部CT（術(shù)后1年復(fù)查）、乳腺M(fèi)R（術(shù)后半年至一年復(fù)查）。

（3）特殊檢查如骨ECT、PET-CT等，是根據(jù)患者的病理及臨床癥狀等，選擇性檢查。

3.術(shù)后手術(shù)區(qū)域隱隱作痛，是復(fù)發(fā)了嗎？

由于乳腺及其淋巴引流的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，乳腺癌的手術(shù)涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術(shù)區(qū)較大（如改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等）。由于切除病灶時(shí)，乳腺周圍的皮神經(jīng)在術(shù)中被離斷且神經(jīng)生長緩慢，術(shù)后術(shù)區(qū)的感覺一般以麻木為主，通常不會(huì)感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發(fā)現(xiàn)，即使傷口已經(jīng)愈合良好，術(shù)區(qū)依舊不時(shí)會(huì)隱隱作痛，并擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)而感到焦慮。

其實(shí)，術(shù)后疼痛并非由于復(fù)發(fā)，有可能是另外一種叫做“乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（PMPS）”的并發(fā)癥所引起。PMPS是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的一種慢性疼痛，一般以術(shù)后3個(gè)月內(nèi)疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長可持續(xù)9年，發(fā)生率約為4%～56%，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的生活質(zhì)量。其好發(fā)于以下人群：

（1）37～57歲左右的女性。

（2）腫瘤位于上象限的患者。

（3）進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。

（4）接受化療及放療的患者。

由于每個(gè)人對疼痛的感受不同，PMPS在每個(gè)人身上的表現(xiàn)也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見?？梢栽谔弁磿r(shí)為自己進(jìn)行疼痛評分，以0為無痛，10為承受過的最大疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，評估自己每一次疼痛的程度：0～3分為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。程度較重的疼痛還會(huì)影響睡眠，引發(fā)失眠、焦慮，因此也可針對性的做一些焦慮狀態(tài)和睡眠情況的評估，作為對疼痛程度的參考，必要時(shí)需到醫(yī)院就診。緩解疼痛建議可參考以下方法：

（1）止痛藥。術(shù)后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。

（2）冰敷。冰敷時(shí)注意頻率和時(shí)間，每次20分鐘，每隔6小時(shí)進(jìn)行1次。

（3）按摩?？梢园凑疹^、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15分鐘，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。

（4）鍛煉腹式呼吸。由于手術(shù)切口恰好位于胸前，習(xí)慣胸式呼吸的女性患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸之間的皮瓣松離，因此，學(xué)會(huì)并使用腹式呼吸可減輕呼吸對傷口的影響。

（5）進(jìn)行深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動(dòng)而引起的疼痛感。

（6）重度疼痛及失眠焦慮嚴(yán)重影響日常生活時(shí)，請到醫(yī)院就診，進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)干預(yù)。

4.為什么手術(shù)以后腋窩還有淋巴結(jié)？

在門診和病房，總會(huì)有一些患者拿著術(shù)后復(fù)查超聲的結(jié)果給我看，言語和眼神中充滿著惶恐和不安，其中一大部分都是在問：我的腋下怎么還會(huì)有淋巴結(jié)？那么，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)就意味著腫瘤的復(fù)發(fā)嗎？

其實(shí)不是的。正常人體內(nèi)，淋巴分布全身，淋巴管負(fù)責(zé)收集淋巴，匯集至淋巴結(jié)，淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，能夠過濾淋巴，產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體，成為阻截和清除細(xì)菌、毒素及異物的屏障，阻止病變蔓延和擴(kuò)散。一些惡性腫瘤細(xì)胞在生長的過程中，會(huì)進(jìn)入到淋巴管道，繼而匯集在淋巴結(jié)，這便是所謂的惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

乳腺癌較容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也就是為什么在乳腺癌診斷和治療過程中，需要同時(shí)了解腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，從而確定腫瘤分期，評估預(yù)后及療效。但并不是所有乳腺癌患者都存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不是所有患者都必須進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。但也有少數(shù)患者會(huì)問：我做了腋窩淋巴結(jié)的清掃手術(shù)，為什么復(fù)查還是發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)呢？

一般情況下，手術(shù)醫(yī)生會(huì)將需要清掃的腋窩淋巴結(jié)完全清除，但由于淋巴結(jié)的數(shù)量繁多且非恒定，而且形態(tài)大小不一，有些甚至肉眼難以察覺，所以有一定的概率，會(huì)有小部分淋巴結(jié)無法徹底清掃，但對于腫大、質(zhì)硬等可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，一般都能夠清掃干凈。所以即使施行了腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，也仍有部分患者在復(fù)查時(shí)會(huì)探及腋窩淋巴結(jié)。

如果在復(fù)查中，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)，不管是前哨淋巴結(jié)活檢的患者還是腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，都不要過于驚慌，可以從檢查描述中來大致判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，從其形態(tài)、質(zhì)地、邊界、血流以及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)等，可大體判斷是否為正常的淋巴結(jié)或因手術(shù)或炎癥刺激而反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)（這類淋巴結(jié)都不是惡性的）。

淋巴結(jié)增大并不一定是癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，炎癥或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)也會(huì)增大，這些淋巴結(jié)多質(zhì)軟，邊界清，淋巴門結(jié)構(gòu)可見，淋巴結(jié)皮質(zhì)髓質(zhì)分界清楚，血流信號(hào)不豐富，影像學(xué)報(bào)告也多是建議觀察或追隨。而癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則一般是邊界模糊或不清，淋巴門結(jié)構(gòu)異?；蛳?，皮質(zhì)增厚或皮髓質(zhì)分界不清，血流信號(hào)豐富或雜亂，甚至發(fā)生淋巴結(jié)融合，在超聲或核磁報(bào)告中，提示考慮轉(zhuǎn)移（LNM）或建議穿刺活檢，這就一定要警惕了。

對于術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，醫(yī)生一般會(huì)建議患者穿刺以進(jìn)一步明確診斷，若確診為腫瘤轉(zhuǎn)移，可能需要再次手術(shù)或放療化療進(jìn)行控制；如果并非為癌癥轉(zhuǎn)移，定期復(fù)查即可。

5.術(shù)后如何選擇內(nèi)衣？

經(jīng)常有術(shù)后患者詢問能不能穿內(nèi)衣，穿什么樣的內(nèi)衣，什么時(shí)候可以穿戴義乳？其實(shí)，乳腺癌保乳術(shù)后需要一年左右的時(shí)間，皮膚、乳腺內(nèi)部組織及腋窩才能從手術(shù)及放療中完全恢復(fù)。因此術(shù)后一年內(nèi)穿的內(nèi)衣最好具有以下特質(zhì)：

（1）柔軟、舒適、透氣，例如純棉、真絲材料。純棉內(nèi)衣質(zhì)地舒適柔軟，天然無刺激，透氣吸汗，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是非常好的選擇。真絲材料柔軟細(xì)膩，透氣性及吸汗性都很好，但是市面上不容易買到真正純真絲材質(zhì)的內(nèi)衣，且價(jià)格較為昂貴。因此，純棉為最佳選擇。

（2）內(nèi)衣底圍不要過緊，會(huì)勒傷皮膚。

（3）內(nèi)衣2個(gè)罩杯中間的部分應(yīng)該平貼在胸部中央。

（4）肩帶可以充分調(diào)節(jié)。

（5）文胸盡可能簡潔，不要有太多蕾絲等裝飾物。

（6）最好選擇無鋼圈內(nèi)衣，以免引起不適。

（7）內(nèi)衣里面墊胸墊可以起到緩沖作用，使肩帶部位更加舒適，可以購買內(nèi)側(cè)有插袋口，能往里面加胸墊的文胸。

術(shù)后當(dāng)醫(yī)生拆除繃帶，告知傷口已經(jīng)完全恢復(fù)，不需要繼續(xù)換藥之后，即可開始穿內(nèi)衣，術(shù)后1年內(nèi)內(nèi)衣穿法可按上述7點(diǎn)來選擇，1年后，可根據(jù)情況酌情放寬標(biāo)準(zhǔn)，不用這么嚴(yán)苛了。

6.乳腺癌患者治療后還能懷孕嗎？

隨著癌癥篩查的普及和平均懷孕年齡的增加，育齡女性在生育之前被診斷出乳腺癌的情況越來越常見。而乳腺癌作為一種需要綜合治療的疾病，整個(gè)治療往往要經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等一系列過程，其中許多抗癌效果很好的藥物可能會(huì)對身體及生育能力產(chǎn)生長期的毒性影響。因此，如果是在接受乳腺癌治療后有生育打算，筆者有以下幾點(diǎn)建議可供參考：

（1）對于不需要內(nèi)分泌治療的患者，手術(shù)及化療結(jié)束后的3年之內(nèi)最好不要懷孕（因?yàn)槟[瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在前3年內(nèi)的發(fā)生率相對較高）。

（2）對于接受內(nèi)分泌治療的患者，在5～10年的服藥期間應(yīng)該嚴(yán)格避孕。需知道的是，在內(nèi)分泌治療期間是否一定不能懷孕，目前還存有爭議。治療期間不鼓勵(lì)生育，但如果患者生育意愿強(qiáng)烈，腫瘤較穩(wěn)定且沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的跡象，這時(shí)如果考慮懷孕，則需要停止內(nèi)分泌治療。因此需要患者根據(jù)自身的情況如年齡、身體狀況、生育意愿等仔細(xì)權(quán)衡利弊，是否值得為懷孕冒癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，決定要不要懷孕。

（3）乳腺癌治療后絕經(jīng)的患者基本不會(huì)再懷孕了，停經(jīng)的患者雖然懷孕的概率比較低，但如果停經(jīng)之后卵巢功能還可以恢復(fù)，就還有再次懷孕的機(jī)會(huì)（月經(jīng)不是排卵和懷孕的必備條件，因?yàn)橛行┗颊邲]來月經(jīng)也可能會(huì)排卵，也恰巧能夠受孕。但沒有了周期性的月經(jīng)，子宮內(nèi)膜厚度不夠，卵子可能不容易成功著床，導(dǎo)致不孕甚至流產(chǎn)）。

據(jù)2020年圣安東尼奧乳腺癌專題討論會(huì)上提供的數(shù)據(jù)，大多數(shù)經(jīng)過治療的乳腺癌患者懷孕后都能分娩出健康的嬰兒，且胎兒的長期生存沒有受到不利影響。最后要提醒的是，沒有生育意愿的患者，由于卵巢功能的恢復(fù)，即使沒有來月經(jīng)，術(shù)后治療期間也可能意外懷孕，所以治療期間也需要做好相應(yīng)的避孕措施。

7.術(shù)后可以坐飛機(jī)嗎？

乳腺癌患者術(shù)后能不能坐飛機(jī)，這是個(gè)有爭議的問題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在高空中，外界的氣壓低于地面上的大氣壓力，上肢淋巴液和血液的回流就會(huì)減緩，從而可能會(huì)增加上肢水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在長途飛行時(shí)。中間經(jīng)歷多次的轉(zhuǎn)機(jī)，就會(huì)經(jīng)歷多次氣壓的變化，從而也可能會(huì)導(dǎo)致上肢水腫的發(fā)生。而且，長時(shí)間的保持一個(gè)姿勢，也會(huì)導(dǎo)致淋巴回流減慢，水腫風(fēng)險(xiǎn)增加。所以我們一般建議在乘坐飛機(jī)時(shí)，戴一個(gè)合適的彈力袖套給上肢加壓。但是，也有一些醫(yī)生認(rèn)為，在患者沒有水腫癥狀或者發(fā)生上肢水腫風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，坐飛機(jī)不會(huì)導(dǎo)致上肢水腫。

需知道的是，買彈力袖套時(shí)要松緊合適，過緊的彈力袖套有害無益。此外，在旅行的過程中也要注意，過重的行李要讓別人幫忙搬運(yùn)，防止上肢受傷。