預(yù)防房顫中風(fēng)，建議丟掉阿司匹林

□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師 羅光榮

提起中風(fēng)（即腦卒中，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中），人們想到最多的就是高血壓。然而，還有一種疾病引發(fā)的中風(fēng)卻令患者猝不及防，危害更大，這種疾病就是房顫。

房顫是一種常見(jiàn)的心律失常

心房顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是一種常見(jiàn)的心律失常。打個(gè)比方，人體心臟的結(jié)構(gòu)像一座擁有4個(gè)房間的兩層樓，下面兩個(gè)“房間”我們叫心室，上面兩個(gè)“房間”叫心房。右心房上有一個(gè)特殊組織叫竇房結(jié)，這是控制整個(gè)心臟跳動(dòng)的司令部，它能規(guī)律、整齊地發(fā)放生物電來(lái)控制心跳。

正常的心跳一般在60～100次/分，頻率規(guī)整，心房、心室各部收縮協(xié)調(diào)一致，稱(chēng)之為竇性心律。當(dāng)某種原因?qū)е滦姆款潉?dòng)發(fā)生后，心臟跳動(dòng)節(jié)律就亂了，右心房上竇房結(jié)的“號(hào)令”功能就喪失了，而左心房的某一個(gè)部分發(fā)放另一種生物電，它又快又亂，心房收縮的頻率可高達(dá)500次/分左右，造成心房、心室功能損害，并引起心室發(fā)生快而不規(guī)則的跳動(dòng)，心室供血功能顯著下降，進(jìn)而造成人體腦部及其他器官得不到足夠的血液供應(yīng)，這就是房顫。

房顫主要癥狀包括：①心悸（心跳快），感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；②眩暈，頭暈眼花或者昏倒；③胸部不適，疼痛、壓迫或者不舒服；④氣短，在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難。

根據(jù)持續(xù)時(shí)間，房顫主要分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。陣發(fā)性房顫，指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者（正常心律），一般持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)。持續(xù)性房顫，指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者。永久性房顫，指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者。

房顫易并發(fā)腦中風(fēng)

冠心病、高血壓、心率衰竭、風(fēng)濕性心臟病患者等都是房顫的高危人群，甲亢患者也需警惕。隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫發(fā)生率是遞增的，等到七八十歲，即使沒(méi)有任何心臟病，房顫發(fā)生率也在10%甚至以上。

因房顫時(shí)心房不再規(guī)律地搏動(dòng)，而變成了顫動(dòng)，心臟喪失了充分有效的射血功能，血液無(wú)法完全泵出，會(huì)淤滯在心房?jī)?nèi)，逐漸凝結(jié)成塊形成血栓。如果血栓脫落，隨血液進(jìn)入腦部血管，會(huì)將血管堵塞，導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生。房顫患者比沒(méi)有房顫的患者中風(fēng)發(fā)生率要高近5～17倍。

和其他原因引起的中風(fēng)相比，房顫導(dǎo)致的中風(fēng)更可怕。這是因?yàn)樾姆績(jī)?nèi)凝結(jié)成塊的血栓，其個(gè)頭更大，極易堵塞人體中較大的血管。這就導(dǎo)致了房顫引發(fā)的中風(fēng)有“三高”：致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高。有研究顯示，房顫引發(fā)的中風(fēng)30天內(nèi)的死亡率可達(dá)25%，一年內(nèi)死亡率則高達(dá)50%；中風(fēng)急性期致殘率高達(dá)73%；中風(fēng)后第一年累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%。所以，房顫患者一定要有預(yù)防中風(fēng)的意識(shí)，最大限度減少中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及可能帶來(lái)的傷害。

預(yù)防房顫中風(fēng)，先給自己打分

房顫患者應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下評(píng)判個(gè)人的中風(fēng)危險(xiǎn)因素，如果結(jié)果顯示有中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論有無(wú)癥狀，也無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，一定要每天堅(jiān)持服用抗凝藥。房顫患者中風(fēng)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，釆用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)。C：充血性心衰1分；H：血壓持續(xù)高于140/90或降壓藥物治療1分；A：年齡≥75歲2分；D：糖尿病1分；S：既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史2分；V：血管性疾?。ㄐ募」Ｋ?外周動(dòng)脈疾?。?分；A：年齡65～74歲1分；Sc：性別為女性1分。得分越高，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也就越大，一般達(dá)到2分就應(yīng)該要進(jìn)行抗凝治療。例如：張女士，今年66歲，也是剛剛診斷為陣發(fā)房顫，除了高血壓沒(méi)有其他疾病，而且血壓用藥控制良好，那么張女士的CHA2DS2-VASc評(píng)分是多少呢？答案是3分（年齡65～74歲、高血壓、女性各1分），所以張女士要服用華法林或新型口服抗凝藥預(yù)防血栓。

許多房顫患者不理解為什么平時(shí)沒(méi)有不舒服的感覺(jué)，還需要每天服用抗凝藥。實(shí)際上房顫患者的中風(fēng)與其危險(xiǎn)因素有關(guān)，而與房顫癥狀輕重?zé)o關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)房顫，就必須終身抗凝治療。

用阿司匹林預(yù)防房顫中風(fēng)效果并不好

數(shù)據(jù)顯示，在確診為房顫的腦中風(fēng)患者中，有70%在使用阿司匹林。阿司匹林是一種抗血小板藥，雖然它被用于防治冠心病、心肌梗死，但它并不是抗凝防血栓的藥物，對(duì)于預(yù)防房顫患者的中風(fēng)，阿司匹林效果并不好。原因是，房顫中風(fēng)是心臟引起的中風(fēng)，是血液在心房里面慢慢地凝集形成血栓，血栓隨著血流阻塞腦動(dòng)脈。因此想要預(yù)防這種中風(fēng)，就要讓血液不要凝集，則需要用到抗凝藥。國(guó)際上開(kāi)展的數(shù)個(gè)大型臨床研究顯示，阿司匹林對(duì)預(yù)防房顫引起的中風(fēng)效果并不好，在全球指南中已經(jīng)不建議使用它來(lái)預(yù)防房顫中風(fēng)了。希望大家包括醫(yī)生趕緊更新知識(shí)，在預(yù)防房顫中風(fēng)時(shí)要丟掉阿司匹林，其只能用在非房顫的缺血性卒中上。

預(yù)防房顫導(dǎo)致的中風(fēng)需要使用抗凝血的藥物以防止血栓的形成。過(guò)去幾十年中，臨床上常用的傳統(tǒng)抗凝藥是華法林，但華法林由于劑量個(gè)體差異大，患者需頻繁去醫(yī)院抽血監(jiān)測(cè)，根據(jù)INR調(diào)整用藥劑量，非常不便，導(dǎo)致依從性很差，因而臨床上華法林的使用率很低。

近幾年臨床出現(xiàn)新型口服抗凝藥，為房顫患者預(yù)防中風(fēng)帶來(lái)了新選擇。如在醫(yī)生指導(dǎo)下使用利伐沙班、達(dá)比加群酯，既克服了華法林的局限性，服用方便，用藥固定，且無(wú)需頻繁抽血監(jiān)測(cè)血中劑量，患者更容易堅(jiān)持治療，同時(shí)其療效和安全性不劣于甚至優(yōu)于華法林。

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房顫，不必強(qiáng)求正常心律

房顫的治療，當(dāng)然也不只是抗凝，首先需要治療跟房顫相關(guān)的疾病，減少房顫的發(fā)生。最好能做到恢復(fù)正常的竇性心律，減少房顫的危害。如果無(wú)法復(fù)律，也不用太過(guò)擔(dān)心，只要控制好心室率，即在安靜狀態(tài)下不大于110次/分鐘，最理想是80次/分鐘，并堅(jiān)持抗凝治療，患者依然能獲得較好的生活質(zhì)量和壽命。

必須指出，患者的脈搏數(shù)是不能代表心室率的。因?yàn)榉款澔颊叩拿}搏數(shù)和實(shí)際的心率數(shù)是不一致的，一般心室率會(huì)大于脈搏率，因此要以聽(tīng)診器聽(tīng)到的心跳速率為準(zhǔn)。