一例糖尿病足合并感染患者的病例分析

吳朝瑜王霞

（1隴西縣第一人民醫(yī)院臨床藥學室 甘肅定西 748100 2甘肅省人民醫(yī)院臨床藥學室 甘肅蘭州 730000）

在糖尿病患者中，糖尿病足病是其一種慢性并發(fā)癥，但該并發(fā)癥的病情最嚴重的且治療費用最高，當糖尿病足病較為嚴重時，患者有可能需要截肢，甚至對患者的生命造成威脅。臨床研究表明，該病的發(fā)病原因是糖尿病患者的下肢遠端神經(jīng)出現(xiàn)異常以及患者發(fā)生程度不同的血管病變，這使得患者的足部發(fā)生感染潰、潰瘍或者深層組織被破壞[1]。有40%-80%的糖尿病足患者潰瘍合并感染，而感染是導致患者病情不斷惡化、最終甚至需要截肢的重要原因[2]。因此，在對糖尿病足進行治療時，除了要對患者血糖進行控制，將患者循環(huán)進行改善、并為患者清創(chuàng)換藥之外，還應積極抗感染治療。本文通過對一個糖尿病足合并感染的患者為例，學習糖尿病足感染的常見致病菌，及如何選擇抗菌藥物治療進行分析。

1 病歷資料

患者男性，69歲，因血糖升高6年，平時血糖控制不佳，空腹12.0mmol/l，餐后21.0mmol/l左右，一周前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢紅腫，無疼痛，右足背局部紅斑，大小6×5cm，壓痛陽性入院。

入院診斷為糖尿病足，檢查白細胞計數(shù)10.8×109/L，中性粒細胞76%，淋巴細胞16.4%，白介素-6：21.7pg/ml，C反應蛋白：10.5mg/l，葡萄糖：28.38mmol/l，糖化血紅蛋白：11.4%，平均血糖濃度：15.7mmol/l，血沉：17mm/h?；颊呷朐簳r血糖升高達危急值，可發(fā)生昏迷、酮癥酸中毒等危險，立即給予胰島素泵入降糖。實驗室檢查提示感染指標上升，經(jīng)驗性選用左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g，一日一次抗感染。

入院第2天，患者訴右足紅腫嚴重，蓋被子時右足局部紅斑破損。肌骨超聲提示1.雙側脛骨后雙側脛骨后肌腱鞘積液；2.右側趾長伸肌腱鞘積液；3.右足第二跖趾關節(jié)積液。4.雙足多發(fā)跖趾關節(jié)滑膜增厚（滑膜血流0級）。醫(yī)囑給予口服七葉皂苷鈉消腫治療。

入院第5天，復查白介素-6升高到：29.6pg/ml，降鈣素原：0.050ng/ml，血沉升高到：34mm/h，C反應蛋白下降到，13.18mg/，超敏C反應蛋白：>10mg/l?；颊哂易慵t腫較入院前加重，右足背部破損周邊有黃色膿性物。手足外科會診提示右足背可見一6cm×5cm大小、形態(tài)不規(guī)則皮膚缺血灶、右外踝近端可見一大小約3cm×2cm類橢圓形皮膚缺血灶，壓痛陽性，皮膚缺血灶與正常皮膚分界清，周圍皮膚明顯紅腫。請燒傷科會診進行了足背部清創(chuàng)換藥，并采集傷口分泌物送細菌培養(yǎng)。醫(yī)囑停用左氧氟沙星氯化鈉注射液換頭孢他啶2g，q12h靜滴聯(lián)用奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，q12h靜滴。

入院11天，培養(yǎng)未回，患者右足紅腫消退，感染癥狀好轉，進行了局部換藥，X線拍片（下肢骨右）提示右足組成骨骨質結構完整，骨質密度如常，未見明顯骨折及骨質破壞征象，諸關節(jié)間隙未見明顯狹窄，關節(jié)面光滑，周圍軟組織未見明顯異常密度影。

入院12天，抗感染13天足療程，足背部潰瘍面結黑色痂，重新?lián)Q藥后予以出院。

2 討論

2.1 糖尿病足潰瘍分級

糖尿病足潰瘍感染的臨床表現(xiàn)一般為患者是足部皮膚出現(xiàn)紅、熱、腫脹以及場面出現(xiàn)膿性分泌物等，但有些患者并沒有典型的癥狀，而是僅出現(xiàn)低熱、局部壓痛等，需要進行血常規(guī)、紅細胞沉降率或C反應蛋白等檢查，以確定患者的病情[3-4]。本病例患者右下肢紅腫，右足背部局部紅斑，血常規(guī)、紅細胞沉降率和C反應蛋白都升高，證明糖尿病足潰瘍感染成立。指南推薦DFI診斷一旦確立，必須進行嚴重程度分級，分級工具推薦使用國際糖尿病足工作組/美國感染病學會的感染分級系統(tǒng)。根據(jù)美國感染病學會（IDSA）和國際糖尿病足工作組（IWGDF）對糖尿病足感染的分類表，該患者入院時屬于2級輕度感染。入院后患者右足背部紅斑不小心破潰，大小6cm×5cm，周邊滲出黃色膿性物。手足外科會診提示皮膚缺血灶形成，但X線拍片提示未造成骨髓炎。重新對患者進行分級，結果右足潰瘍感染發(fā)展到了3級中度感染。

2.2 糖尿病足的病原菌

研究表明，革蘭陽性菌低是淺表的足潰瘍感染主要菌群，接下來是革蘭陰性菌和真菌。單菌感染是淺表感染的主要原因之一；而對與患者的深部足潰瘍感染則是以革蘭陰性菌為主的。單純神經(jīng)性潰瘍以革蘭陽性球菌為主，革蘭陰性菌則是缺血性潰瘍和混合型潰瘍的主要菌群。國際糖尿病足工作組：糖尿病足防治實踐指南概括輕度感染時潛在病原體為革蘭式陽性球菌，如最近使用過抗生素，病原體有可能為革蘭陽性菌合并革蘭陰性菌；中度或重度感染時可能有MRSA的高風險；潰瘍或溫暖的氣候情況下病原體可能是革蘭陰性菌合并假單胞菌；如出現(xiàn)缺血、壞死或氣體形成，病原菌除了陰陽細菌外還可能出現(xiàn)厭氧菌。在抗菌藥物不斷廣泛使用的情況下，尤其是這些藥物沒有得到合理應用的情況下，糖尿病足反復感染患者的病原菌不斷地發(fā)生變遷，病情程度加重，病原菌耐藥率上升，革蘭陰性桿菌和混合細菌感染的比例增加，致病菌可轉為責任病原體。

本例患者入院時屬于2級輕度感染，根據(jù)以上文獻考慮病原體為革蘭陽性菌，且金黃色葡萄球菌的可能最大，應根據(jù)病原體經(jīng)驗性給藥。入院第五天后患者右足背部破潰，有膿性分泌物并檢查出缺血灶，分級歸類于3級中度感染，病原體可能變遷為陰性菌和厭氧菌，在送檢標本的同時，應選用治療陰性菌和治療厭氧菌的抗生素。

2.3 糖尿病足潰瘍感染的經(jīng)驗性選藥

國際糖尿病足工作組：糖尿病足防治實踐指南建議輕度感染者經(jīng)驗方案可選用半合成青霉素、耐酶青霉素鈉或一代頭孢類。如β內(nèi)酰胺過敏或耐受建議選用克林霉素、氟喹諾酮類、T/S、大環(huán)內(nèi)脂類或多西環(huán)素。如最近使用過抗生素建議選用阿莫西林克拉維酸鉀，氨芐西林舒巴坦或氟喹諾酮類；中度或重度感染時，在沒有復雜因素時可選用阿莫西林克拉維酸鉀或二三代頭孢。如最近使用過抗生素建議選用三代頭孢、碳青霉烯類、替卡西林鈉克拉維酸鉀或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。潰瘍或溫暖氣候考慮假單胞菌感染時建議選用頭孢他啶、碳青霉烯或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉[5-6]。發(fā)現(xiàn)缺血或壞死時建議酶抑制劑、碳青霉烯類、二三代頭孢聯(lián)用克林霉素或甲硝唑類。如有MASA高風險時，選用萬古霉素或利奈唑胺治療。如產(chǎn)ESBL酶對陰性菌耐藥了，建議選用氨基糖苷類、黏菌素或碳青霉烯類治療[7]。

對于療程目前建議輕度足感染患者抗菌藥物治療時間應1～2周，中、重度感染應為2～3周，部分可延長至4周。對于嚴重缺血的輕度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需進一步延長使用1～2周[8-9]。

本例患者入院輕度感染時經(jīng)驗性選用左氧氟沙星氯化鈉注射液治療，左氧氟沙星氯化鈉注射液可治療由甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。指南推薦首選一代頭孢或半合成青霉素類，如β內(nèi)酰胺過敏或耐受才建議氟喹諾酮類。所以用藥合理但不符合指南推薦。入院第5天，患者右足背部潰瘍滲出黃色膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)缺血灶，感染程度發(fā)展到中度，醫(yī)囑給予頭孢他啶抗陰陽菌聯(lián)合奧硝唑氯化鈉抗厭氧菌，符合指南推薦。

3 結論

糖尿病足合并感染的患者，應選用合理的抗菌藥物盡快控制感染。抗感染治療應建立在充分有效清創(chuàng)，采集創(chuàng)面分泌物送檢做培養(yǎng)及藥敏試驗的基礎之上。先根據(jù)國際糖尿病足工作組/美國感染病學會的感染分級系統(tǒng)進行嚴重程度分級，根據(jù)輕中重程度和相關指南文獻考慮可能的病原體，再根據(jù)病原體和指南優(yōu)選對癥的抗生素治療。如培養(yǎng)出具體病原體，應針對病原菌及藥敏試驗結果及時調(diào)整抗菌藥物，以減少耐藥性的產(chǎn)生。