1例新生兒先天性腹裂的圍手術(shù)期護理

郭春玲 謝微微 呂俊英 許珊珊

新生兒先天性腹裂是一種以腹腔內(nèi)臟通過臍環(huán)的一側(cè)(絕大多數(shù)為右側(cè))腹壁缺損脫出腹腔外為特征的先天性畸形，手術(shù)是唯一有效的治療方法[1-2]。有文獻指出腹裂的總發(fā)病率約為2/10 000～4.9/10 000[3]，其中大部分可以在產(chǎn)前被診斷，產(chǎn)前診斷將會影響分娩的時機、方式和地點[4]。我科室于2019年5月25日收治了1例先天性腹裂新生兒，采用一期修復術(shù)，經(jīng)一系列及時、有效的治療及護理后患兒痊愈出院。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，出生后3 h，因“生后發(fā)現(xiàn)腸管外露3 h余”于2019年5月25日入院?；純撼錾g37+2W，單胎順產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量為2 390 g，Apgar評分1 min為10分，5 min為10分，10 min為10分，入院時體溫35.3 ℃，心率130次/min，呼吸45次/min，血壓73/46 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，腹部可見6 cm×6 cm缺口，可見胃、 膀胱及較多腸管露出，腸管呈暗灰色，四肢肢端冰涼、活動減少。入院后即予保暖，保護外露器官，開通靜脈通路補液，給予感染處理，完善各項輔助檢查，于當天11∶35AM在全身麻醉下行“新生兒腹裂修補術(shù)”，術(shù)中見腹部6 cm×6 cm大小裂口，皮膚及肌層缺失，腹腔內(nèi)膀胱、胃、空腸、回腸、升結(jié)腸-降結(jié)腸上半部、子宮附件等外露。采用一期免縫合修補術(shù)，術(shù)后患兒帶氣管插管返回病室，予連接呼吸機輔助通氣。術(shù)后查體：體溫34.2 ℃，心率125次/min，呼吸機輔助通氣下呼吸65次/min，血壓85/51 mmHg，血糖9.1 mmol/L，予保暖、禁食、胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)支持，抗感染，監(jiān)測血糖、血壓、經(jīng)皮膽紅素等?；純盒g(shù)后第10天拔除氣管插管，停止機械通氣，第12天開奶，第23天痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 加強保暖，及時復溫

新生兒皮下脂肪薄，體表面積相對較大，體溫調(diào)節(jié)功能不健全，且先天性腹裂患兒出生后，腸管及部分器官幾乎完全脫出腹腔，易造成患兒體溫下降、體液丟失，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，嚴重者可危及生命[5]。該患兒入院時，肛溫35.3 ℃，接到患兒入院通知信息后，預熱輻射床，根據(jù)患兒的入院體溫、體質(zhì)量及胎齡，調(diào)節(jié)床溫為33 ℃，患兒入院后即放置于預熱好的熱輻射床，1 h后肛門溫度升至36.5 ℃，肢端溫暖，術(shù)后2 h肛門溫度升至37.2 ℃，并持續(xù)維持正常。

2.1.2 腹裂創(chuàng)口護理

將無菌紗布用預熱至37 ℃的0.9%氯化鈉溶液浸濕后，覆蓋外露的腸管及器官，然后包裹一層保鮮膜，再取另一保鮮膜固定在輻射臺左右兩邊的擋板上，以保持腸管、器官的濕潤及防止更多水份和熱量的流失。

2.1.3 術(shù)前準備

護理人員術(shù)前對患兒實施禁食，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，保持胃內(nèi)空虛，降低患兒腹壓[6]。給予持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，迅速開放靜脈通路，補液，維持內(nèi)環(huán)境及酸堿平衡，查血氣分析、進行交叉配血及備血，應用廣譜抗生素等完善術(shù)前準備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道的管理

采用手術(shù)方式將患兒脫出腹腔的內(nèi)容物回納，患兒腹腔壓力逐漸增高，膈肌上抬且膈肌活動度降低，易導致通氣不足，需機械通氣支持[7]?；純盒g(shù)后帶氣管插管返回病室，即予連接呼吸機以同步間歇指令通氣(SIMV)模式輔助機械通氣，其參數(shù)為：吸氣峰壓(PIP)22 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O)，吸氣時間(Ti) 0.4 s，設(shè)置時間(Fset)60次/min，氧濃度(FiO2)70%。使用呼吸機過程中密切觀察患兒生命體征、水電解質(zhì)及血氣分析等結(jié)果，根據(jù)患兒病情變化及實驗室檢查結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，防止過度通氣、二氧化碳潴留等情況發(fā)生。妥善固定氣管導管，防止導管移位或脫管，加強吸入氣體的溫化和濕化，及時處理呼吸機管道內(nèi)的冷凝水。根據(jù)患兒病情適時吸痰，吸痰前用紗布包裹電動牙刷頭端振動患兒背部[8]，具體方法如下：取1塊無菌紗布包裹電動牙刷的頭端，打開電動牙刷開關(guān)，將紗布包裹的一端放置在患兒背部(避開腎區(qū))，按從下到上，由外向內(nèi)的順序緩慢移動，每個部位停留3～5 s，持續(xù)2～3個循環(huán)，總時長2～3 min。楊瀅等[9]的研究提示，如果吸痰前患兒的血氧飽和度沒有降低，但護士觀察患兒有痰液或聞及痰鳴音等情況需給予吸痰時，沒有必要常規(guī)進行增加吸氧濃度的操作，以減少頻繁間斷高濃度氧氣吸入導致的并發(fā)癥。該例患兒痰液黏稠，吸痰前用0.5 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋痰液后再行吸引，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，并進行導管目標監(jiān)測。該患兒于術(shù)后當天夜間因加用芬太尼鎮(zhèn)靜、止痛藥物，血氣分析提示過度通氣，予調(diào)節(jié)呼吸機模式為同步間歇通氣+容量保證通氣(SIMV+VG)模式，其參數(shù)為：PIP 20 cmH2O,PEEP 4 cmH2O，Ti 0.4 s，F(xiàn)set 60次/min，F(xiàn)iO255%，潮氣量(VT)：10 mL，第4天起呼吸機改為SIMV模式，其參數(shù)范圍為PIP 18～22 cmH2O，PEEP 3.5～4.0 cmH2O，F(xiàn)set 45～55次/min，F(xiàn)iO228%～55%?；純盒g(shù)后第2天行胸片檢查，提示：右肺不張。予抬高右肩背2～3 cm，行體位引流，并予物理治療后，患兒呼吸急促較前明顯改善，血氧飽和度穩(wěn)定。徐倩倩等[10]認為：母乳口腔護理可有效清潔口腔，減少口腔感染，微量母乳遺留于口腔可通過吞咽動作進入胃腸道，促進胃腸道功能的發(fā)育，增強抵抗力。因此，加強該患兒口腔護理，使用母乳進行口腔護理，4次/d。王燕等[11]提出，每隔7 d更換呼吸機管道并進行浸泡消毒，可以降低機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，并減少管理時間和成本。該患兒于術(shù)后第7天予更換呼吸機管道，第10天撤除呼吸機，拔除氣管插管，改為頭罩給氧，第12天停止頭罩給氧，患兒自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度(SpO2)在93%以上，未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.2.2 營養(yǎng)支持護理

該患兒術(shù)后，在腸道功能恢復前不予開奶，給予靜脈高營養(yǎng)輸入，靜脈供給足夠的熱量、水分，維持正常血糖水平，預防和糾正水電解質(zhì)失衡。該患兒術(shù)后當天測得隨機血糖值為9.1 mmol/L，降低靜脈高營養(yǎng)液輸注速度為4 mg/(kg·min)，2 h后血糖降至正常。入院后第2天經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)，遵醫(yī)囑予每6 h監(jiān)測1次血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度，將患兒每日所需要的液體使用微量泵24 h勻速輸注，使血糖水平速維持在6～8 mg/(kg·min)。該患兒禁食期間，給予胃外營養(yǎng)支持，應用小兒氨基酸2 g/(kg·d)、脂肪乳0.5～1.0 g/(kg·d)。持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后第1周，患兒胃腸引流液為墨綠色膽汁樣，每日引流量10～20 mL，第8天逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色膽汁樣，每日引流量30～45 mL。術(shù)后第12天僅見少量淺綠色胃液流出，予拔除胃管并開奶，無腹脹、嘔吐、便血等癥狀，第18天給予全腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑停用靜脈營養(yǎng)。

2.2.3 并發(fā)癥護理

王鵬等[12]指出，先天性腹裂患兒由于腹壁缺損巨大，腹腔發(fā)育差、容量小，關(guān)腹后易導致腹腔間隙綜合征，患兒易出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，血壓下降，血氧飽和度下降等癥狀，術(shù)后應密切觀察患兒生命體征?；純盒g(shù)后第1天腹脹明顯，予灌腸通便1次，并加用肌松劑維庫溴銨0.075 mg/(kg·h)，以緩解腹腔壓力。術(shù)后第3天，患兒腹脹明顯減輕。術(shù)后第8天，患兒未解大便，再次出現(xiàn)腹脹，給予0.9%氯化鈉溶液2 mL+開塞露2 mL每日灌腸1次，聯(lián)合新生兒撫觸，以促進食物的吸收和利用，加快胃腸蠕動[13]，并分別于術(shù)后第10天、第12天、第13天，行低壓回流式灌腸1次，灌腸后患兒每次解大便5～12 g，腹脹有不同程度的緩解。根據(jù)腹部立位片觀察患兒腸管充氣及腸管功能恢復情況，術(shù)后第11天予少量糖水喂養(yǎng)，24 h后改為深度水解配方奶喂養(yǎng)，無不適反應，逐漸增加奶量。出院前可達到每3 h奶量55 mL，出院時患兒體質(zhì)量為3.35 kg。

2.2.4 循環(huán)系統(tǒng)的護理

腹裂修補術(shù)后，腹腔壓力驟然上升，膈肌上抬會限制回心血量及心排出量，攝入量不足，消耗量增加，容易出現(xiàn)循環(huán)容量不足的現(xiàn)象。密切觀察患兒的生命體征、尿量、外周循環(huán)等情況，根據(jù)血氣分析及急診電解質(zhì)結(jié)果，予以0.9%氯化鈉溶液擴容、5%碳酸氫鈉糾酸、葡萄糖酸鈣針劑及硫酸鎂針劑補充電解質(zhì)等對癥處理。該患兒術(shù)后當天查體：皮膚干燥，動脈搏動弱，血壓62/35 mmHg，肢端涼，考慮患兒血容量不足，予0.9%氯化鈉溶液(10 mL/kg)1 h內(nèi)泵入擴容，多巴胺(5μg/kg·min)改善循環(huán)，保暖、密切監(jiān)測生命體征等，患兒肢端逐漸回暖，血壓上升至72/42 mmHg。于術(shù)后第3天，患兒呼吸淺快，血氣分析提示：呼吸性酸中毒，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉糾酸處理，2 h后患兒呼吸較前平穩(wěn)，復查血氣分析提示正常。由于下肢回流受限及心排出量的減少，患兒術(shù)后第2天會陰部及雙下肢中度水腫，予輸注血漿、白蛋白提高膠體滲透壓，呋塞米利尿，適當抬高雙下肢，患兒水腫于術(shù)后第3天開始消退，第8天基本消退。予多巴胺5～7 μg/(kg·min)維持下血壓正常，尿量維持在3～6 mL/(kg·h)。

2.2.5 疼痛護理

疼痛可能損害新生兒神經(jīng)細胞發(fā)育，產(chǎn)生一系列近期和遠期的不良影響[14]。術(shù)后患兒腸管及器官回納，患兒疼痛躁動都會增加腹腔壓力，從而影響切口的愈合，因此及時做好疼痛的管理具有重要的意義。該患兒麻醉清醒后應用新生兒疼痛/躁動與鎮(zhèn)靜量表[15]進行評估，評分4分，遵醫(yī)囑予芬太尼鎮(zhèn)靜止痛及肌松劑注射用維庫溴銨0.075 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，護理人員每班復評疼痛評分，疼痛評分為-3～2分之間。術(shù)后第5天，需恢復腸道平滑肌功能，注射用維庫溴銨減量至0.06 mg/(kg·h)，第6天繼續(xù)減量為0.03 mg/(kg·h)，第7天停用，患兒疼痛評分為-1～2分。術(shù)后第6天開始，芬太尼予逐漸減量，第10天停用芬太尼并撤除呼吸機，患兒疼痛評分2～4分，適當包裹患兒，給予安慰奶嘴[16]及播放輕音樂安撫患兒。患兒哭鬧現(xiàn)象減少，降低了因哭鬧對腹腔壓力增加的影響。

2.2.6 皮膚及腹部切口的護理

術(shù)后第2天，該患兒雙下肢及會陰部皮膚中度水腫，遵醫(yī)囑予留置導尿管，插管護理人員每天用0.5%聚維酮碘棉球?qū)純耗虻揽谶M行消毒1次。由于術(shù)后的水腫及鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應用，患兒活動減少，局部組織容易受壓，組織血液灌注不足、潮濕等原因容易導致壓瘡的發(fā)生[17]。將患兒放置在輻射臺上由可塑流體墊制成的“鳥巢”上，每1～2 h更換體位1次，易受壓部位予人工皮保護患兒皮膚，患兒住院期間未發(fā)生壓瘡?；純簷C體抵抗力弱，手術(shù)切口較大，容易發(fā)生感染，病室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，患兒的衣物用品均需滅菌后方可使用，醫(yī)護人員在執(zhí)行各項操作前后嚴格做好手衛(wèi)生，操作集中進行并嚴格遵循操作流程。遵醫(yī)囑應用抗生素，術(shù)后第1周每日切口換藥1次，先用0.5%聚維酮碘消毒切口及周圍皮膚，然后敷一大小為10 cm×10 cm的凡士林紗布，再覆蓋一層無菌紗布，用膠布固定，膠布粘貼處先貼上人工皮以保護皮膚，減少醫(yī)源性皮膚損傷。術(shù)后患兒切口愈合良好，第8天予拆線。

2.2.7 心理護理及出院指導

在護理過程中，護理人員給予患兒輕柔地撫觸以減少患兒恐懼。因患兒疾病原因，患兒父母可能出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁狀況[18]。本病為先天性畸形，異常罕見，患兒家屬缺乏相關(guān)認識，護理人員耐心安撫家屬，為其做好各項病情介紹，并詳細說明及緊急進行手術(shù)的重要性。同時，介紹醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)水平、科室醫(yī)護團隊的相關(guān)經(jīng)驗及以往的成功案例，增強家屬信心?；純盒g(shù)后病程較長，長時間母嬰分離容易導致患兒家屬產(chǎn)生焦慮，患兒開奶后，允許父母進行床邊陪伴并指導其親自喂養(yǎng)，以增進親子感情。為家屬答疑時，耐心介紹患兒疾病的恢復情況，做好健康宣教。出院前，告知家長每次接觸患兒前要洗手，教會家屬喂藥及腹部按摩的方法，注意患兒術(shù)后切口及臍部殘端的護理。發(fā)現(xiàn)切口或臍部殘端有滲血、滲液、異味時或者當患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧時，及時到醫(yī)院就診。告知家長出院1個月后需帶患兒來院隨訪，根據(jù)患兒飲食及生長發(fā)育情況分別于出院后3、6個月來院隨訪，往后可每年隨訪1次。出院后1周電話隨訪患兒，患兒家屬對照顧好患兒充滿信心，患兒家屬于出院后1、3個月帶患兒來院復診，各項生長發(fā)育均在正常范圍。

3 小結(jié)

先天性腹裂是一種嚴重且罕見的先天性畸形，但是隨著產(chǎn)前診斷的普及和發(fā)展，手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理的不斷改進，該病目前在發(fā)達國家的存活率可高達90%以上[1]，且腹裂預后良好，在其整個童年時期往往會達到正常的生長[4]。因此護理人員應提升患兒父母對本病的認識，為患兒做好圍手術(shù)期的護理，使患兒得以治愈。