橫紋肌溶解綜合征在ICU中治療方式選擇探索

賈愛(ài)國(guó)

（咸寧市第一人民醫(yī)院 湖北咸寧 437000）

橫紋肌代指機(jī)體肌纖維之上依序排列且明暗相間條紋狀的肌肉組織，其中構(gòu)成部分以骨骼肌以及心肌為主。橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis,RM）是指因擠壓傷、運(yùn)動(dòng)、藥物等原因?qū)е聶M紋肌被破壞或裂解，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物如肌紅蛋白、肌酸激酶、鉀離子等物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起急性腎功能損傷、內(nèi)環(huán)境代謝紊亂的臨床綜合征。肌紅蛋白（myoglobin，MB）屬于橫紋肌細(xì)胞質(zhì)至關(guān)重要的構(gòu)成物，具有運(yùn)輸和貯氧功能，當(dāng)橫紋肌細(xì)胞受損傷時(shí)MB釋放入血循環(huán)，血循環(huán)中的MB增高，惡化至一定程度將產(chǎn)生肌紅蛋白尿以及電解質(zhì)代謝紊亂等諸多臨床癥狀。如未能及時(shí)干預(yù)將會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至死亡。此外，每年4月至10月在湖北地區(qū)食用小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征者時(shí)有發(fā)生，多為輕癥，但進(jìn)展為重癥病例多轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，進(jìn)入ICU后多合并發(fā)生其他并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是急性腎損傷，若治療方案選擇不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，因此重癥治療方式的選擇在治療重癥橫紋肌溶解綜合征上顯得極為重要。

1 橫紋肌溶解綜合征發(fā)病原理

所有可能致使肌細(xì)胞受損的原因均都有概率誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生，但許多輕癥病例因癥狀不明顯而不容易被臨床醫(yī)生察覺(jué)，引發(fā)誤診或是漏診。全面深入分析橫紋肌溶解綜合征的發(fā)病原理有利于加強(qiáng)橫紋肌溶解綜合征治療效果。

臨床多見(jiàn)的發(fā)病原因具體如下：

（1）外傷所致：患者受到嚴(yán)重?cái)D壓傷、骨折等外傷均易導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生，出現(xiàn)血MB升高，搶救人員稍處理不當(dāng)將危及患者生命。

（2）肌疲勞：目前大多數(shù)年輕人喜歡健身運(yùn)動(dòng)，在經(jīng)歷高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征，其病情嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及受累部位密切相關(guān)，一般多出現(xiàn)在下肢，其具體發(fā)病機(jī)制可能與肌肉損傷和長(zhǎng)期的能量消耗有關(guān)。

（3）飲食：大量進(jìn)食小龍蝦后可出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征，而且病情輕重與進(jìn)食多少存在密切聯(lián)系，具體機(jī)制尚未闡明，可能與洗蝦粉應(yīng)用有關(guān)。

（4）肌缺血或是缺氧：ICU患者較為常見(jiàn)的臨床癥狀為休克，部分學(xué)者研究結(jié)果顯示，ICU內(nèi)非創(chuàng)傷病患血液內(nèi)肌紅蛋白數(shù)值增加和休克期間缺血缺氧之間有密切關(guān)系。

（5）感染：病毒、細(xì)菌、霉菌、寄生蟲(chóng)感染過(guò)程中因?yàn)榻M織器官缺血缺氧問(wèn)題，有一定概率產(chǎn)生血MB增長(zhǎng)，Alaygut等研究顯示感染與過(guò)分運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致小兒橫紋肌溶解綜合征發(fā)病的主要因素。

（6）藥物因素：在臨床上常用藥物如他汀、貝特類(lèi)降脂藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗組胺藥、可卡因、除草劑、蜂毒等也可引起血MB升高。

（7）肌?。憾喟l(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎、肌肉磷酸酶缺乏癥、特發(fā)性肌紅蛋白尿等疾病可出現(xiàn)血MB升高。

（8）高溫：熱射病患者可出現(xiàn)血MB升高，導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征。

2 橫紋肌溶解綜合征的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合患者原發(fā)病、肌細(xì)胞受損情況的差別，以及有無(wú)伴發(fā)急性腎功能受損等并發(fā)癥以確認(rèn)患者臨床癥狀嚴(yán)重程度，臨床較為常見(jiàn)的癥狀為肌肉有痛感、肌無(wú)力、醬油色以及濃茶色尿，然而同時(shí)出現(xiàn)的概率并不高。部分輕型病例甚至沒(méi)有典型的臨床癥狀，僅在實(shí)驗(yàn)室檢查中出現(xiàn)異常。重型病例除發(fā)生典型癥狀外，可出現(xiàn)受累部位的肌肉水腫、僵硬、壓痛、痙攣等癥狀。同時(shí)，肌細(xì)胞損害越廣泛，血中的MB就越高，更嚴(yán)重時(shí)尿中的MB也會(huì)隨之升高。

若患者滿足如下標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為橫紋肌溶解綜合征：

（1）存在一定程度的肌肉腫脹感、肌無(wú)力、痛感；

（2）尿液呈醬油色或“濃茶色”；

（3）血清檢驗(yàn)結(jié)果顯示指標(biāo)CKP峰值超過(guò)正常值5倍甚至更多，或是不低于1000 U/L；

（4）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在高磷以及代謝性酸中毒問(wèn)題；

（5）高分解代謝狀態(tài)。

因此在病人入院時(shí)應(yīng)常規(guī)檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)水平、肌紅蛋白、肌酸激酶、尿常規(guī)等檢查，降低誤診率。

3 CRRT在ICU治療中的應(yīng)用

大多數(shù)橫紋肌溶解綜合征的患者為輕癥，無(wú)需特別治療，但約20%的患者進(jìn)展為重癥，需主要針對(duì)橫紋肌溶解綜合征并發(fā)癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的積極治療，結(jié)合傳統(tǒng)學(xué)界理論，AKI處于臨床中屬于可逆的病癥，僅需要給予標(biāo)準(zhǔn)化的治療，病患腎功即可恢復(fù)如初，且預(yù)后也相對(duì)理想。然而，歷經(jīng)數(shù)年學(xué)者研究顯示，若橫紋肌溶解綜合征患者合并有AKI，將顯著提高患者短時(shí)間內(nèi)死亡率，且不管患者腎功能有無(wú)恢復(fù)如初，都將對(duì)患者未來(lái)預(yù)后造成不良影響。有研究證明并發(fā)有AKI的重癥患者內(nèi)，約有10%的患者最終惡化為慢性腎衰竭，可見(jiàn)連續(xù)腎臟替代治療（continous renal replacement therapy，CRRT）在治療重癥橫紋肌溶解綜合征病人上十分重要。

目前ICU中常見(jiàn)的血液凈化方式有間歇性血液透析（IHD）、CRRT、腹膜透析、血漿置換，目前較常用的是前面兩種治療方式，許多臨床研究和實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)CRRT在治療重癥橫紋肌溶解綜合征上表現(xiàn)出傳統(tǒng)IHD無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。因CRRT是連續(xù)、緩慢并且更加符合人體生理情況，調(diào)節(jié)容量狀態(tài)和水符合控制更加精確，避免出現(xiàn)血壓降低的情況。其次，CRRT也能夠保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下有效地清除體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和代謝廢物，并且能夠迅速、高效地清除肌紅蛋白。橫紋肌溶解綜合征患者內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大時(shí)，CRRT在糾正酸堿平衡紊亂上具有平穩(wěn)、緩慢的作用。

因此，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或合并多器官功能障礙的危重患者，CRRT為治療的首選方案。臨床中如出現(xiàn)急性腎損傷、持續(xù)高鉀血癥、持續(xù)代謝性酸中毒、肺水腫、充血性心力衰竭等癥狀，就提示我們應(yīng)盡早開(kāi)始進(jìn)行CRRT治療。有研究提出：早期行CRRT治療或許在消除溶質(zhì)及炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡方面效果更為理想，且可以更好地保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，進(jìn)而為原發(fā)病治療提供良好的條件，加快患者腎功能恢復(fù)速度，提升患者存活率。因此，對(duì)于ICU中的AKI患者什么時(shí)間可以開(kāi)始進(jìn)行CRRT主要取決于是否進(jìn)展為重癥，主要依據(jù)少尿、容量過(guò)多或過(guò)少，是否有器官功能衰竭等因素。

此外，因?yàn)楹喜⒂蠥KI患者腎臟功能屬于可逆性病癥，若間隔一段時(shí)間評(píng)價(jià)患者病況，以確保在合適的條件下開(kāi)展CRRT極為關(guān)鍵。如今關(guān)于CRRT治療AKI的最佳劑量方面存在諸多爭(zhēng)議。Ronco等研究結(jié)果顯示CRRT治療劑量不同，ICU內(nèi)AKI患者預(yù)后也存在顯著差異：從降低AKI患者病死率角度而言，劑量控制為35ml/（kg·h）效果相較于20ml/（kg·h）更為理想，而劑量設(shè)定在45 ml/（kg·h），在治療膿毒血癥患者方面效果顯著。盡管AKI患者CRRT的合適劑量目前仍未有一致觀點(diǎn)，但劑量依舊十分重要，可能是CRRT在治療AKI存在閾值劑量。KDIGOAKI臨床實(shí)踐指南之中建議CRRT治療所用劑量需要控制在20至25ml/（kg·h）。但是臨床醫(yī)生在實(shí)際治療期間，通常應(yīng)結(jié)合患者病況對(duì)劑量予以合適的增減，而在CRRT治療期間，必修評(píng)價(jià)病患現(xiàn)實(shí)完成劑量，合理調(diào)節(jié)患者醫(yī)囑，以實(shí)現(xiàn)水電解質(zhì)平衡的治療目標(biāo)。對(duì)于CRRT開(kāi)始和停止的時(shí)機(jī)選擇目前臨床中研究較少，因CRRT具有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于何時(shí)下機(jī)我中心主要依據(jù)24小時(shí)尿肌酐排泄率、2小時(shí)肌酐清除率來(lái)判斷。

4 CRRT的臨床監(jiān)測(cè)

重癥病例在ICU中進(jìn)行CRRT時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征變化，在密切監(jiān)測(cè)同時(shí)也要積極預(yù)防感染。盡可能保證患者處于獨(dú)立病房，實(shí)施CRRT治療的前提是建立安全的血管通路，因?yàn)镃RRT治療多采用臨時(shí)的血管通路，上下機(jī)維護(hù)不當(dāng)較易發(fā)生血流感染，因此在CRRT開(kāi)始前和結(jié)束后均應(yīng)及時(shí)對(duì)導(dǎo)管接頭處進(jìn)行消毒并更換無(wú)菌敷料，外面用紗布包裹。同時(shí)也要避免空氣從管道內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。其次，因重癥橫紋肌溶解綜合征合并急性腎損傷常伴有凝血功能障礙，因此在上機(jī)過(guò)程中要密切關(guān)注靜脈壓和跨模壓參數(shù)變化，注意血管通路和濾器中是否有血栓形成，如發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)血液顏色變暗，靜脈壓力升高，則提示發(fā)生凝血，應(yīng)及時(shí)更換濾器，避免血栓堵塞血管，發(fā)生不可預(yù)估的后果。在關(guān)注血栓的同時(shí)也會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需要ICU醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝方案。

綜上所述，ICU選用CRRT作為治療橫紋肌溶解綜合征的首選方案，臨床效果顯著，相比其他治療方案具有較大優(yōu)勢(shì)。一旦重癥患者合并有AKI或酸堿平衡紊亂，應(yīng)盡早開(kāi)始CRRT積極治療，可有效改善患者預(yù)后。