心理治療的倫理問題與對策*

李靜妍 唐正華 葉 萌 房茂勝

心理治療指的是受過專業(yè)訓(xùn)練的臨床心理工作者和精神科醫(yī)生針對有嚴(yán)重心理障礙、心理疾病或精神疾病的人群，在專業(yè)的架構(gòu)下以慎重細(xì)致的態(tài)度與來訪者建立起一種職業(yè)關(guān)系。用以消除、矯正或緩減來訪者所存在的癥狀，調(diào)整異常行為模式，以促進(jìn)來訪者的人格積極地成長和發(fā)展。而心理治療倫理主要用于調(diào)節(jié)治療關(guān)系，規(guī)范精神科醫(yī)師、臨床心理治療師及心理服務(wù)執(zhí)業(yè)者等的職業(yè)操作。

國外以美國和英國為例，率先開展對相關(guān)倫理的制定與修改，如美國心理學(xué)會(huì)(American Psychology Association，APA)制定的《心理學(xué)工作者倫理守則和行為規(guī)范》、美國咨詢學(xué)會(huì)(American Counseling Association，ACA)制定的《倫理守則與實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、英國咨詢與治療協(xié)會(huì)(British Association for Counseling and Psychotherapy，BACP)制定的《倫理和執(zhí)業(yè)規(guī)范》等。而我國的專業(yè)倫理受行業(yè)發(fā)展影響則起步稍晚，2006年由季建林和趙靜波編寫出版首部專業(yè)倫理著作《心理咨詢和心理治療的倫理學(xué)問題》，目前有《精神衛(wèi)生法》《中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》(以下簡稱《倫理守則》第一版和第二版等作為基本倫理規(guī)范和參考。

專業(yè)倫理對治療起著重要作用，一方面能提升心理治療的效果，保障來訪者和心理治療師的雙方權(quán)益；另一方面心理服務(wù)行業(yè)要想有所發(fā)展，離不開專業(yè)倫理的規(guī)范和指導(dǎo)。對專業(yè)倫理相關(guān)文獻(xiàn)梳理后發(fā)現(xiàn)，研究方法上多以問卷法和訪談法為主，研究內(nèi)容多集中在專業(yè)倫理的具體實(shí)踐、影響因素和倫理困境上。近些年，網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)、團(tuán)體咨詢與治療日益發(fā)達(dá)，使得保密、雙重關(guān)系、知情同意的議題有了新的突破。與此同時(shí)，也帶來了新的問題和挑戰(zhàn)，如個(gè)人資質(zhì)認(rèn)定、倫理意識(shí)和倫理體系使用與建設(shè)等方面尚待改進(jìn)。分析當(dāng)前心理治療中存在的倫理問題并提出對策，為治療師提供參考，對心理治療行業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

1 心理治療倫理問題

1.1 倫理建設(shè)相對滯后

我國心理行業(yè)本身起步就晚，雖然近些年網(wǎng)絡(luò)、高校、社區(qū)中所爆發(fā)的倫理議題等迫使心理行業(yè)對此進(jìn)行思考，在轉(zhuǎn)介倫理、社會(huì)心理服務(wù)工作倫理、網(wǎng)絡(luò)治療與督導(dǎo)相關(guān)倫理等方面有所建樹。但是，心理治療的倫理議題還包括治療師的道德義務(wù)、同業(yè)之間的道德義務(wù)、技術(shù)操作道德要求、治療設(shè)置、收費(fèi)注意事項(xiàng)、督導(dǎo)倫理問題研究等[1]，這些領(lǐng)域行業(yè)倫理的制定卻相對滯后，難以應(yīng)對新時(shí)代心理咨詢或治療中出現(xiàn)的倫理新議題。特別是缺乏督導(dǎo)教學(xué)的新手治療師，上崗時(shí)既沒有倫理參考，又沒有經(jīng)驗(yàn)傍身，很容易手足無措。除此之外，團(tuán)體作為個(gè)體心理治療的一種補(bǔ)充形式，其療效已得到了實(shí)證研究支持，目前也成為心理治療的主流形式之一。早在19世紀(jì)70年代國際團(tuán)體治療與過程協(xié)會(huì)(International Association for Group Psychotherapy and Group Processes，IAGP)和英國團(tuán)體分析協(xié)會(huì)(The Institute of Group Analysis，IGA)對團(tuán)體心理治療的理論、實(shí)踐、研究等已經(jīng)制定了相關(guān)倫理守則和規(guī)范[2]，但是，國內(nèi)目前僅對網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體督導(dǎo)倫理方面進(jìn)行規(guī)整，缺乏處理團(tuán)體中成員篩選、多重關(guān)系、保密等更為復(fù)雜的倫理問題的參考。上述都反映了我國心理治療專業(yè)倫理建設(shè)的滯后性和片面化。

1.2 資質(zhì)良莠不齊

治療師的資質(zhì)是從事該行業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)和決定治療效果的關(guān)鍵因素，主要涉及到個(gè)人的勝任力、受訓(xùn)背景和行業(yè)資格等。出于個(gè)人興趣、專業(yè)吸引力或行業(yè)發(fā)展前景，較多非科班出身人士或醫(yī)護(hù)人員紛紛涌入心理治療行業(yè)，期望在此占領(lǐng)一席之地。然而，缺乏相應(yīng)的資格鑒定或門檻設(shè)定，很容易形成濫竽充數(shù)的行業(yè)亂象。某些半路出家的心理學(xué)愛好者可能參加了一些速成心理理論和技術(shù)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格證書就開始持證上崗，自立門戶。為了鼓吹自己、追求個(gè)案數(shù)量而忽視質(zhì)量，很容易使治療變成一種營銷手段或快餐式服務(wù)。近些年伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起和發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程心理服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生的同時(shí)也給一些漏網(wǎng)之魚提供了相應(yīng)的庇護(hù)場所。缺乏經(jīng)驗(yàn)的來訪者很容易就掉入“精致包裝”過的網(wǎng)絡(luò)治療陷阱，當(dāng)資格審核被擱置、知情同意步驟被省略，隨著高額治療費(fèi)用的增加，來訪者的治療滿意度卻可能會(huì)降低，而治療的提前收費(fèi)性質(zhì)又難以為來訪者提供治療后的維權(quán)保障。

其次，心理治療的學(xué)習(xí)、受訓(xùn)、督導(dǎo)等要求基本固定了治療師的工作性質(zhì)和方向，因此來訪者與治療師之間各方面要達(dá)成匹配。治療師通常選擇某一派別作為自己的主要工作取向，以認(rèn)知行為療法、人本主義療法、精神分析療法為主流，混合流派的成熟治療師較少。當(dāng)來訪者處于危急情況，亟需行為干預(yù)和認(rèn)知矯正的時(shí)候，單純的動(dòng)力取向心理治療資質(zhì)可能就不適用。合理轉(zhuǎn)介是治療師需要立刻做出的決定，而不是以長程特點(diǎn)著稱，將來訪者作為自己的試驗(yàn)品。

1.3 倫理意識(shí)淡薄

治療師可能存在倫理意識(shí)建設(shè)上的忽視及敏感性缺乏，在日常工作中并未將其作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，或執(zhí)行有誤。一方面，體現(xiàn)在專業(yè)關(guān)系、知情同意及保密等專業(yè)倫理的具體實(shí)施上，研究發(fā)現(xiàn)與國外相比，我國治療師對雙重或多重關(guān)系雖有明確的認(rèn)知判斷，但主觀情感上卻對大部分行為更加寬容[3]，倫理意識(shí)有待提高[4]。而近些年網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程心理服務(wù)的興起使得治療師與來訪者互加微信、QQ等越發(fā)普遍[5]，還有某些治療師直接打破倫理束縛，利用“移情”機(jī)制在尋求心理服務(wù)者身上投射個(gè)人性幻想或滿足對方的性投射，造成行業(yè)丑聞，給客戶帶來認(rèn)知障礙、性混亂、抑郁、心身障礙和自殺等風(fēng)險(xiǎn)。這種倫理意識(shí)的淡薄不僅有違倫理要求，對已建成的工作同盟關(guān)系也會(huì)造成損壞，影響咨詢的進(jìn)展和效果。英國最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在開始治療之前如果治療師沒有很好地履行知情同意的義務(wù)，那么患者會(huì)更多報(bào)告治療的不良反應(yīng)，并對治療師喪失信心[6]。另一方面，體現(xiàn)在精神科醫(yī)師、心理治療師、護(hù)理人員等的工作界限上。通常情況下，上述三類人員各自負(fù)責(zé)精神診斷及藥物選擇、心理建設(shè)和住院日常，但是實(shí)際情況是來訪者在同一時(shí)間可能具有多位“治療師”。名義上是三位助人者協(xié)同助人自助，但是當(dāng)藥物治療難以見效、心理治療出現(xiàn)停滯或倒退時(shí)，多方意見只會(huì)給來訪者帶來治療困惑?？赡艹霈F(xiàn)病情惡化、負(fù)面情緒、人際和社會(huì)功能受影響等不良反應(yīng)[7]。

1.4 忽視倫理的適用性

專業(yè)倫理作為心理服務(wù)行業(yè)的一種倫理規(guī)范，并不是萬能的，只能作為一般倫理事件的參考，針對具體的倫理困境有其局限性。拿保密例外來講，《中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》第二版第三條規(guī)定了保密例外的三種情況，但是在面臨撰寫記錄、領(lǐng)導(dǎo)檢查或司法調(diào)檔等棘手情況時(shí)，“說”還是“不說”，“多說”還是“少說”，可能都會(huì)造成保密例外失當(dāng)[8]。還有學(xué)者提出了一些有關(guān)倫理決策的模型，如十步驟倫理決策模型。但是，在實(shí)際倫理決策時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)該倫理模型的弊端，難以適用于所有的倫理困境。另外，專業(yè)倫理的實(shí)踐也需要基于本國國情，正如馬克思所說的“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑”，倫理作為上層建筑的一部分，一定要適用于它所服務(wù)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。專業(yè)倫理的制定是為了更好地解決我國心理治療中的矛盾，處理好來訪者與心理工作者、心理行業(yè)以及整個(gè)社會(huì)的關(guān)系問題，從而助人自助。雖然西方的專業(yè)倫理無論是研究歷史、倫理框架還是社會(huì)效益上都遙遙領(lǐng)先，但是在解決我國實(shí)際專業(yè)倫理問題時(shí)，卻又不太契合。因此，西方的專業(yè)倫理只能作為一種參考，治療師在實(shí)際工作中還需理性客觀地借鑒。

1.5 難以避免的不良反應(yīng)

如同藥物治療，心理治療中也存在副作用。心理治療的副作用是與患者的直接癥狀、治療過程、其他生活環(huán)境和疾病處理有關(guān)的不良反應(yīng)，這些反應(yīng)是由正確的治療引起的[9]。不良反應(yīng)分為副作用(side effects，SE)，是指正確進(jìn)行心理治療所引起的不良反應(yīng)；治療不當(dāng)(malpractice,MP)，是指心理治療技術(shù)的應(yīng)用不當(dāng)；不道德行為(unethical conduct,UC)[10]， 是指性或者其他虐待。無論是哪一種，都與心理治療倫理的善行原則相違背。而治療師披露治療中的不良反應(yīng)，可能會(huì)被認(rèn)為是個(gè)人治療不當(dāng)或違背人道主義而被追究責(zé)任，因此是否報(bào)告不良反應(yīng)也成了一個(gè)難題。另外，目前循證醫(yī)學(xué)常用的隨機(jī)對照試驗(yàn)，可能也成了不良反應(yīng)的導(dǎo)火索。雖然通過事后比較來獲取相關(guān)疾病的最佳療法，但是在試驗(yàn)中患者可能接受的卻是不當(dāng)治療。

2 心理治療倫理問題對策

2.1 加快倫理體系建設(shè)

在新階段制定更為豐富、細(xì)致和全面的倫理細(xì)則，可能是目前心理治療倫理建設(shè)工作的重中之重。首先，倫理委員會(huì)和相關(guān)心理協(xié)會(huì)應(yīng)擔(dān)負(fù)起領(lǐng)頭羊的責(zé)任，瞄準(zhǔn)倫理建設(shè)中的薄弱之處，精準(zhǔn)對接行業(yè)發(fā)展短板，同時(shí)緊跟潮流，滿足新時(shí)代的倫理新需求，實(shí)現(xiàn)健康中國的偉大構(gòu)想。其次，醫(yī)院也需要秉持倫理委員會(huì)的建設(shè)理念和發(fā)展要求，針對心理治療師與來訪者之間的倫理困境、倫理沖突，調(diào)整倫理體系的具體事項(xiàng)，將專業(yè)倫理與本單位具體事務(wù)相結(jié)合，更加發(fā)揮倫理的適用性。最后，倫理體系建設(shè)離不開行業(yè)監(jiān)管部門的把守，倫理委員會(huì)、倫理督導(dǎo)組和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)也應(yīng)對心理服務(wù)工作進(jìn)行審查、同意、跟蹤等，確保來訪者的權(quán)益、安全受到保障。特別是參與某些研究、試驗(yàn)的相關(guān)人員，一是要向其確認(rèn)行業(yè)資格和勝任能力，二是確保受試人員的生命和心理安全，在有效知情同意、保密、督導(dǎo)等的前提下增進(jìn)患者的民生福祉。

2.2 完善資質(zhì)認(rèn)證體系

資質(zhì)認(rèn)證包括三個(gè)部分：一是加強(qiáng)心理治療資質(zhì)核驗(yàn)。國家人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部門、政府、組織機(jī)構(gòu)等應(yīng)早日完善資格認(rèn)證體系，加強(qiáng)對心理服務(wù)工作人員的培訓(xùn)、考核、認(rèn)證和相關(guān)平臺(tái)的監(jiān)管工作，改善魚龍混雜的行業(yè)亂象。二是區(qū)分好心理咨詢與心理治療資質(zhì)，《精神衛(wèi)生法》及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已明確要求心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療工作，故精神衛(wèi)生中心和心理醫(yī)院及其他醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)衛(wèi)生部門的要求，確保在院心理服務(wù)人員各司其職。三是加強(qiáng)宣傳，提高人民群眾對心理咨詢、心理治療的認(rèn)識(shí)普及。將心理服務(wù)祛魅，使群眾了解二者的區(qū)別，增強(qiáng)心理治療的可接受度。有助于降低監(jiān)管成本，從根本上實(shí)現(xiàn)完善資格認(rèn)證的終極目的。

2.3 落實(shí)個(gè)人倫理素養(yǎng)

2.3.1 保持價(jià)值中立

價(jià)值中立作為一種治療立場源于精神分析，隨后由人本主義心理學(xué)家羅杰斯進(jìn)行鞏固和發(fā)展。當(dāng)尋求心理服務(wù)者因精神疾病、性傳染病、吸毒等特殊問題前來求助，保持價(jià)值中立尤為重要，可以避免治療師對其擲以偏見或歧視，同時(shí)可以幫助治療師客觀、多視角地進(jìn)行倫理決策。 Gelso等[11]對移情的研究總結(jié)出，有效的價(jià)值中立應(yīng)是治療師以一個(gè)觀察者的身份、不偏袒來訪者內(nèi)外的心理斗爭，同時(shí)可以有效地調(diào)節(jié)自己的情緒和情感。Stefan[12]認(rèn)為價(jià)值觀也可作為知情同意的一部分，適當(dāng)?shù)叵騺碓L者進(jìn)行披露，以促進(jìn)咨詢關(guān)系的建立，但是披露內(nèi)容和數(shù)量需要治療師進(jìn)行準(zhǔn)確把握，避免出現(xiàn)家長式作風(fēng)。

2.3.2 提升道德敏感性

倫理意識(shí)淡薄是當(dāng)前心理行業(yè)執(zhí)業(yè)者的一大詬病，很多時(shí)候治療師尚未意識(shí)到倫理困境的存在，將其作為一種普遍的問題進(jìn)行處理，殊不知早已違反倫理要求，如治療師為了快速解決問題將案例在督導(dǎo)或者研討會(huì)中直接分享而未抹去來訪者的個(gè)人基本信息；從事網(wǎng)絡(luò)心理治療的服務(wù)者在使用治療平臺(tái)時(shí)未做好私人和工作賬號的區(qū)分從而引發(fā)雙重關(guān)系或者信任困境的問題。而道德敏感性作為識(shí)別倫理問題的一個(gè)重要指標(biāo)，可以幫助心理服務(wù)者對當(dāng)前工作進(jìn)程快速評估、研判和做出決定。Roshanzadeh等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，道德敏感性可以通過增加洞察力、承諾以及信心使得工作人員面對倫理決策時(shí)做出最優(yōu)秀的決定。這就提醒心理治療師需要在自己豐富的心理實(shí)踐基礎(chǔ)上自覺地認(rèn)識(shí)到倫理是心理治療固有的一種內(nèi)在要素, 并將這種道德自覺融入心理工作實(shí)踐過程中。

2.3.3 定期接受專業(yè)督導(dǎo)

臨床督導(dǎo)是心理治療中提升專業(yè)勝任力、支撐專業(yè)發(fā)展的主要手段，而且是所有被認(rèn)可的培訓(xùn)項(xiàng)目中的必要項(xiàng)目，在心理治療師中被廣泛應(yīng)用[14]，也是倫理有效實(shí)踐的重要組成部分[15]。而治療的不良反應(yīng)也需要恰當(dāng)?shù)脑u估工具，因此，治療師也應(yīng)該接受識(shí)別、評估和記錄副作用的督導(dǎo)培訓(xùn)[9]。心理工作正是在實(shí)踐、督導(dǎo)、再實(shí)踐和再督導(dǎo)的無限循環(huán)中取得一次又一次的進(jìn)展，《倫理守則》雖未對具體督導(dǎo)時(shí)長進(jìn)行明確要求，但是縱觀心理行業(yè)接受督導(dǎo)已經(jīng)內(nèi)化為心理工作者的隱形標(biāo)準(zhǔn)，目的就是為了使心理服務(wù)行業(yè)朝著更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆较蜻~進(jìn)。在日常調(diào)查中就已發(fā)現(xiàn)接受督導(dǎo)的治療師的實(shí)際工作中會(huì)更加符合倫理要求，更少突破保密原則[16]。但是，臨床督導(dǎo)也要確保是適當(dāng)、合乎道德和法律的，同時(shí)督導(dǎo)雙方需要符合勝任力、知情同意、專業(yè)界限等的倫理要求，否則督導(dǎo)可能出現(xiàn)不利情況[17]。

2.3.4 增加共同決策

共同決策(shared decision-making,SDM)作為一種新型決策模式，主要應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，但也適用于醫(yī)院、社區(qū)的心理服務(wù)。醫(yī)院和社區(qū)的心理服務(wù)工作因其特殊性和復(fù)雜性，除了心理治療師以外，可能還有護(hù)理人員、家屬在內(nèi)。針對某些癥狀發(fā)作、日常功能受損的患者，增加SDM可能是維護(hù)患者權(quán)益的不二選擇。Velligan等[18]對精神疾病患者和護(hù)理人員對SDM看法的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者反映在治療過程中他們經(jīng)常不被傾聽或考慮，同時(shí)患者和護(hù)理人員都希望可以參與到醫(yī)生對治療的決策中。而Alegria等[19]對多文化患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，對臨床醫(yī)生增加相關(guān)培訓(xùn)是提升其SDM質(zhì)量的途徑之一，并且會(huì)改善患者所報(bào)告的護(hù)理質(zhì)量。以上研究均在一定程度上提醒心理工作者在工作中需要重視SDM的重要性。

3 結(jié)語

本文首先對心理治療的國內(nèi)外倫理發(fā)展史進(jìn)行簡單回顧；其次針對當(dāng)前心理治療的倫理問題進(jìn)行分析，主要涉及資質(zhì)良莠不齊、倫理意識(shí)不足、忽視倫理的適用性等議題；最后針對當(dāng)前倫理建設(shè)所暴露出的問題提出建議，期望為未來心理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展提供些許參考。但是，筆者對當(dāng)前倫理問題的認(rèn)識(shí)還不夠充分透徹，缺乏對倫理兩難困境這種棘手問題的分析。因此，該領(lǐng)域可能作為筆者后續(xù)的研究方向。