肘管綜合征的診療進(jìn)展

王炳祺 孫玉福

肘管綜合征的治療決策是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，經(jīng)過(guò)多年的研究與探討對(duì)該病仍存在很多爭(zhēng)論，其治療方法目前尚未完全統(tǒng)一[1]。因此，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)應(yīng)該熟悉最新的循證研究結(jié)果，指導(dǎo)我們制定診斷和治療計(jì)劃。

全面評(píng)估患者病史，臨床檢查技術(shù)的性能以及電診斷測(cè)試對(duì)于確定最佳治療方案至關(guān)重要[2]。保守治療的方法必須仔細(xì)考慮，并要根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)決定。選擇的手術(shù)技術(shù)應(yīng)用應(yīng)取決于當(dāng)前文獻(xiàn)指導(dǎo)的預(yù)期結(jié)果。本文的目的是對(duì)當(dāng)前文獻(xiàn)進(jìn)行客觀總結(jié)，并根據(jù)這些信息確定肘管綜合征最佳治療方法，以幫助指導(dǎo)診斷和制定治療計(jì)劃。

1 診斷

1.1 體格檢查 首先，對(duì)出現(xiàn)肘管綜合征癥狀的患者進(jìn)行查體，觀察手內(nèi)在肌的外形和環(huán)小指的姿勢(shì)。在一些慢性和比較嚴(yán)重的病例中，可以很容易地觀察到第一骨間背側(cè)肌的萎縮以及爪形手畸形。手內(nèi)在肌的運(yùn)動(dòng)功能也應(yīng)該進(jìn)行測(cè)試和分級(jí)。除了兩點(diǎn)間辨別覺(jué)的檢查之外，還應(yīng)該用輕觸來(lái)測(cè)試患者的感覺(jué)。臨床上尺神經(jīng)刺激測(cè)試包括敲擊尺神經(jīng)溝檢測(cè)Tinel征和肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)，還有肱骨內(nèi)髁后方尺神經(jīng)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)。

1.2 肌電圖 當(dāng)患者處于疾病的動(dòng)態(tài)缺血期時(shí)，肌電圖檢測(cè)結(jié)果可能是陰性的，因?yàn)槌呱窠?jīng)受到壓迫，由此導(dǎo)致的尺神經(jīng)灌注量的減少并沒(méi)有減慢傳導(dǎo)速度最快的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度。然而，隨著病情發(fā)展到神經(jīng)脫髓鞘期，肌電圖檢測(cè)將顯示異常的自發(fā)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)單位募集減少。更嚴(yán)重的肘管綜合征病例由于尺神經(jīng)的長(zhǎng)期壓迫，將導(dǎo)致軸突損失，此階段的肌電圖檢查將出現(xiàn)插入階段的異常活動(dòng)(表明肌肉失神經(jīng)支配)[3]。肌電圖檢查時(shí)屈肘或伸肘檢查對(duì)結(jié)果沒(méi)有影響[4]，其診斷結(jié)果有助于確定尺神經(jīng)受壓的部位和嚴(yán)重程度。根據(jù)美國(guó)神經(jīng)肌肉和電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)表的總結(jié)聲明，診斷肘管綜合征的最有力證據(jù)是肘部傳導(dǎo)速度低于50 m/s，或者從肘上到肘下的傳導(dǎo)速度比肘下到手腕的傳導(dǎo)速度減慢大于10 m/s。

1.3 超聲 超聲檢查利用聲波進(jìn)行成像，以評(píng)估神經(jīng)的大小。近年來(lái)，高清晰度超聲對(duì)肘管綜合征的診斷越來(lái)越有效，特異性也越來(lái)越高[5]。在一項(xiàng)對(duì)患有肘管綜合征但肌電圖診斷結(jié)果正?；颊叩难芯恐?，超聲檢查顯示了肘管附近的尺神經(jīng)橫截面積增大[6]。超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)包括：不需要針刺從而增加患者的舒適度，檢查時(shí)間比較短，可以清楚地顯示神經(jīng)腫大受壓的部位[7]。然而，與肌電圖檢查不同的是，超聲不能提供神經(jīng)的功能信息來(lái)評(píng)估神經(jīng)的傳導(dǎo)狀態(tài)。在一項(xiàng)比較肘管綜合征患者和對(duì)照組尺神經(jīng)橫截面積的研究中，超聲檢查結(jié)果顯示：有癥狀組的尺神經(jīng)橫截面積平均值大于無(wú)癥狀組(肘管綜合征組為0.19 cm2，對(duì)照組為0.065 cm2)，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

1.4 核磁共振 MRI是另一種可以用來(lái)評(píng)估肘管綜合征的成像技術(shù)[9]。MRI有助于評(píng)估軟組織細(xì)節(jié)和確定病變的范圍和位置[10]。一項(xiàng)研究比較了MRI和EMG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI診斷肘管綜合征的敏感性比EMG高25%[11]。肘管綜合征最常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)包括神經(jīng)腫大合并有高信號(hào)(63%)，其次是神經(jīng)壓迫(27%)，孤立的高信號(hào)(23%)和孤立的神經(jīng)腫大(2%)[11]。然而，這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MRI結(jié)果并沒(méi)有根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度而有所不同，因此可能被認(rèn)為有助于確認(rèn)診斷，但不能用于確定預(yù)后。在一項(xiàng)評(píng)估肘管綜合征患者磁共振神經(jīng)成像作用的研究中，肘管綜合征患者比對(duì)照組的尺神經(jīng)呈現(xiàn)出增強(qiáng)的T2信號(hào)，敏感性和特異性分別為83%和85%[12]。

2 治療

2.1 保守治療 診斷為輕度肘管綜合征的患者可以避免手術(shù)干預(yù)。輕度肘管綜合征定義為肘上-肘下段尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度＞40 m/s。根據(jù)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究，53 401名肘管患者中，58.7%的病例可以通過(guò)保守治療治愈[13]。同樣，Padua等人發(fā)現(xiàn)，保守治療后大約一半的肘管綜合征患者病情有所好轉(zhuǎn)，癥狀緩解與肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的增加相關(guān)[14]。進(jìn)行保守治療的患者可以在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放置保護(hù)墊，限制夜間肘關(guān)節(jié)屈曲，例如使用軟毛巾包裹肘部，持續(xù)3～6個(gè)月可以改善輕癥患者的臨床癥狀。當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，建議對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)幅度降低的患者進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)治療 外科治療的決策過(guò)程是復(fù)雜的，而且是基于多種因素的。這些因素包括：疾病的嚴(yán)重程度、查體結(jié)果、病史以及保守治療的成功或失敗程度[15]。肘管綜合征的手術(shù)治療方案目前還沒(méi)有取得共識(shí)。一般而言，手術(shù)治療分為兩大類：保留尺神經(jīng)正常解剖關(guān)系的原位松解術(shù)和改變?cè)薪馄饰恢玫乃山馇爸眯g(shù)。

2.2.1 尺神經(jīng)原位松解術(shù) 尺神經(jīng)原位切開(kāi)松解是沿神經(jīng)的所有受壓部位進(jìn)行松解，同時(shí)保留尺神經(jīng)的正常走行位置。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以用較小的切口來(lái)對(duì)受壓部位的尺神經(jīng)進(jìn)行減壓。目前現(xiàn)有的研究還沒(méi)有確定這兩種方法中哪一種更好。王偉采用單純的尺神經(jīng)切開(kāi)松解術(shù)治療了70例82側(cè)肘管綜合征患者，取得了良好的效果，并認(rèn)為盲目行尺神經(jīng)前置并不能獲得期望的益處，反而可能造成尺神經(jīng)的二次卡壓[16]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)良率為82.7%，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)良率為92.0%，接受關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療的患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較少[17-18]。彭忠等研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下松解適應(yīng)證較廣，除外尺神經(jīng)在肘部滑脫、肘部創(chuàng)傷后廣泛瘢痕、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘外翻畸形等癥狀，均可行內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)[19]。近期對(duì)這兩種手術(shù)治療進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)比研究表明：在主要的治療結(jié)果上沒(méi)有顯著差異，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與切開(kāi)手術(shù)治療相比，在減少瘢痕壓痛和肘部疼痛方面存在顯著差異，然而，綜合結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異[20]。在另一項(xiàng)研究中，將單純減壓與皮下和肌肉下移位技術(shù)進(jìn)行了比較，研究者發(fā)現(xiàn)單純減壓和移位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明尺神經(jīng)不需要常規(guī)移位[21]。

2.2.2 皮下前置術(shù) 皮下前置是將松解后的尺神經(jīng)置于肌肉表面及皮下組織深面，同時(shí)將神經(jīng)內(nèi)側(cè)筋膜和皮下脂肪松弛地縫合數(shù)針懸吊，防止尺神經(jīng)向后滑脫。肘管綜合征患者行尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位手術(shù)治療的循證益處仍然存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)比較原位減壓和尺神經(jīng)前置的薈萃分析顯示，盡管前置手術(shù)的并發(fā)癥明顯多于原位減壓術(shù)，但在結(jié)果或翻修手術(shù)率方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異[22]。在一項(xiàng)長(zhǎng)期的回顧性研究中，接受皮下轉(zhuǎn)位手術(shù)的患者的翻修手術(shù)率為12%，而原位減壓患者的翻修手術(shù)率為25%[23]。然而，與此相反，另一項(xiàng)對(duì)216名接受原位減壓手術(shù)的肘管綜合征患者的回顧性研究顯示復(fù)發(fā)率只有3.2%[24]。當(dāng)尺神經(jīng)原位松解后被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，尺神經(jīng)存在脫位或者半脫位的情況，這說(shuō)明尺神經(jīng)不穩(wěn)定，需要考慮行皮下前置術(shù)。

2.2.3 肌肉下前置術(shù) 該方法首先松解尺神經(jīng)，距肱骨內(nèi)上髁1 cm處切開(kāi)前臂旋前-屈肌總腱，并將尺神經(jīng)前置于此肌肉深面和正中神經(jīng)旁，然后修復(fù)切斷的旋前-屈肌總腱起點(diǎn)。通常情況下，肌下移位適用于比較瘦的患者，因?yàn)樵谶@些患者中，皮下移位的尺神經(jīng)仍然突出[25]。和原位減壓相比，肌肉下前置術(shù)的缺點(diǎn)是增加了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)傷口出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，與尺神經(jīng)原位減壓術(shù)相比，肌下前置術(shù)后深部感染率(9%～14%VS 0～3%)和切口周?chē)杏X(jué)喪失(19%VS 3%)的發(fā)生率更高[26]。此外，在極少數(shù)情況下，對(duì)患有血管病變的患者進(jìn)行尺神經(jīng)環(huán)狀剝離會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的神經(jīng)功能喪失。

2.2.4 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)是治療肘管綜合征的另外一種手術(shù)方法，通過(guò)切除部分內(nèi)上髁骨質(zhì)來(lái)減輕尺神經(jīng)的壓力。目前肱骨內(nèi)上髁切除的骨質(zhì)多少，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這種手術(shù)方式可以使尺神經(jīng)在肘部平滑的截骨內(nèi)側(cè)前移，因此比原位減壓術(shù)更能減少神經(jīng)張力[27]。有學(xué)者認(rèn)為這種方法可以避免形成屈肌瘢痕組織和肘部運(yùn)動(dòng)對(duì)尺神經(jīng)的牽拉，優(yōu)點(diǎn)是不干擾尺神經(jīng)及其分支、減少疼痛、恢復(fù)快等，但此方法易導(dǎo)致屈肌力量減弱、肘內(nèi)側(cè)疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、病情復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[28-29]。在一項(xiàng)評(píng)估影響患者預(yù)后的臨床研究中，作者發(fā)現(xiàn)77%的患者最終對(duì)該手術(shù)感到滿意，并會(huì)選擇再次接受該手術(shù)[30]。一項(xiàng)比較內(nèi)側(cè)上髁切除術(shù)和尺神經(jīng)前置術(shù)的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，83%的內(nèi)上髁切除術(shù)患者預(yù)后良好或優(yōu)秀，但也確定了兩種手術(shù)之間沒(méi)有顯著差異[31]。

2.3 肘管綜合征翻修手術(shù) 肘管綜合征的術(shù)后效果總體上沒(méi)有腕管綜合征那么理想。一項(xiàng)以犬模型進(jìn)行的研究顯示尺神經(jīng)皮下轉(zhuǎn)位后神經(jīng)內(nèi)的變化和周?chē)：鄣淖兓恢?，這可能可以解釋為什么肘管綜合征的術(shù)后效果不是很完美。當(dāng)肘管手術(shù)失敗時(shí)，行尺神經(jīng)肌下前置是最常用的翻修手術(shù)方法[32]。在準(zhǔn)備做翻修手術(shù)之前，要根據(jù)患者的癥狀和查體仔細(xì)考慮可能失敗的原因，因?yàn)橛行┣闆r是可以翻修的(比如減壓不徹底、用于前置尺神經(jīng)的筋膜組織瓣制備不當(dāng))[33]，而有些情況不太可能通過(guò)進(jìn)一步的手術(shù)得到改善(慢性壓迫所致的嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性神經(jīng)損傷)。

翻修手術(shù)在技術(shù)上比直接減壓或轉(zhuǎn)位更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵谒薪M織水平上都會(huì)形成瘢痕。即使采用最精細(xì)的手術(shù)操作，翻修手術(shù)的效果也比接受一次手術(shù)的患者效果差。在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中作者發(fā)現(xiàn)，盡管79%的翻修患者主觀上感覺(jué)癥狀得到了改善，但翻修患者在所有標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷中的總體結(jié)果較差，并且與接受初次減壓的患者相比，他們出現(xiàn)持續(xù)癥狀的頻率更高、握力減弱和兩點(diǎn)間辨別距離增加[34]。肘管翻修手術(shù)的輔助治療包括用靜脈或膠原基質(zhì)包裹重新松解的尺神經(jīng)。在一項(xiàng)對(duì)17例患者的研究中，作者在肘管翻修時(shí)用大隱靜脈包裹了重新松解的尺神經(jīng)，術(shù)后患者的功能得到了改善，而供區(qū)的不良反應(yīng)很輕微，但這種技術(shù)還沒(méi)有被廣泛應(yīng)用[35]。

綜上所述，肘管綜合征是一種較為常見(jiàn)的疾病，沒(méi)有一個(gè)單一的檢查可以完全確定診斷。某些病情比較輕的患者可以通過(guò)保守治療治愈。對(duì)于一些嚴(yán)重的或者保守治療無(wú)效的病例，手術(shù)干預(yù)可能是必要的?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)還沒(méi)有提供一個(gè)可靠的手術(shù)治療方案。目前的文獻(xiàn)似乎更支持僅采用原位神經(jīng)減壓術(shù)代替尺神經(jīng)前置術(shù)，盡管復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)略有增加。