超聲內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展

吳夢雨 毛振彪 張健鋒

急性胰腺炎(AP)是由多種病因?qū)е碌囊让府惓＜せ詈笠鹨认俳M織水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。根據(jù)是否存在局部或全身并發(fā)癥、器官衰竭及其持續(xù)時間，可將AP分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。若患者在SAP基礎(chǔ)上并發(fā)感染性壞死，則為危重急性胰腺炎(CAP)[1]。SAP和CAP的病情兇險(xiǎn)，病死率較高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。超聲內(nèi)鏡(EUS)是一種將高頻超聲與內(nèi)窺鏡相結(jié)合的檢查方法，其可通過消化道管腔對腹腔內(nèi)病變進(jìn)行實(shí)時顯像，可縮短超聲探頭與病變之間的距離，并可避免腹壁衰減及胃腸道氣體的影響，從而清晰地顯示胰腺實(shí)質(zhì)和膽胰管結(jié)構(gòu)。與常規(guī)影像學(xué)檢查相比，EUS在AP診療中顯示出一定的優(yōu)勢，本文就EUS在AP中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 AP病因概述

AP常見的病因是膽石癥和乙醇攝入，占AP病因的70%～80%；此外，解剖和功能異常(如胰腺分裂、Oddi括約肌功能障礙)、代謝異常(如高三酰甘油血癥、高鈣血癥)、藥物、創(chuàng)傷、感染及遺傳因素等也可導(dǎo)致AP[2]。由膽道系統(tǒng)疾病引起的AP統(tǒng)稱為急性膽源性胰腺炎(ABP)，膽囊內(nèi)結(jié)石下移阻塞膽總管(CBD)是導(dǎo)致ABP的重要原因。酒精性胰腺炎占AP病因的25%～35%[3]，其僅在患者有嚴(yán)重酗酒史時方可診斷。近年來高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高，在患者無膽石癥或飲酒史的情況下，若三酰甘油明顯升高則應(yīng)考慮高脂血癥為病因的可能。臨床上有部分患者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室和常規(guī)影像學(xué)檢查仍不能明確病因，此類胰腺炎稱為特發(fā)性急性胰腺炎(IAP)。研究顯示IAP占AP的10%～30%[4]，明確IAP的病因?qū)χ委煼桨傅倪x擇及防止復(fù)發(fā)十分重要。對初步評估為IAP的患者行進(jìn)一步檢查，可發(fā)現(xiàn)存在膽道系統(tǒng)微結(jié)石或膽泥、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、遺傳性胰腺炎、CBD囊腫、胰膽管腫瘤、胰膽管匯流異常、壺腹周圍憩室等，這些都是IAP的可能病因[5]。

2 常規(guī)影像學(xué)方法診斷AP的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 腹部超聲

腹部超聲是AP的常規(guī)影像學(xué)檢查，可用于診斷AP及明確病因。AP在超聲圖像上的典型表現(xiàn)為胰腺腺體增大、低回聲，超聲還可用于檢測胰腺炎并發(fā)癥，如胰周積液、脾靜脈血栓形成及假性動脈瘤[6]。膽石癥占AP病因的50%[7]，超聲對膽石癥的敏感度和特異度較高，Cucher等[8]提出AP診斷明確的患者，如病因不明時都應(yīng)接受腹部超聲檢查，以明確是否存在膽石癥。然而，超聲也存在局限性，其對CBD結(jié)石的敏感度較低[7]。此外，SAP患者的胰腺出血壞死，可發(fā)生麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)氣體會影響其診斷準(zhǔn)確度。

2.2 CT

增強(qiáng)CT是評估AP的主要影像學(xué)檢查，其可清晰地顯示胰腺實(shí)質(zhì)、胰周及腹膜后結(jié)構(gòu)，在診斷AP、評估疾病嚴(yán)重程度、檢測并發(fā)癥等方面發(fā)揮著重要作用。在AP臨床表現(xiàn)不典型時，CT有助于明確診斷及排除其他可能引起急腹癥的病因。對于AP診斷明確的患者，早期(發(fā)病時間<72 h)行CT檢查的診斷價值較小，因?yàn)橐认賶乃烙幸粋€發(fā)展演變的過程，在AP發(fā)病早期行CT檢查會低估胰腺壞死程度[9]。起病1周后行增強(qiáng)CT可較好地區(qū)分水腫型AP與壞死性AP，前者在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，而后者則表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化區(qū)域[10]。增強(qiáng)CT的缺點(diǎn)主要包括輻射暴露及需注射造影劑以達(dá)到對比效果，這限制了其在特殊人群中的應(yīng)用。此外，靜脈注射造影劑可能會減少壞死性AP患者的胰腺毛細(xì)血管血流量，從而影響胰腺微循環(huán)，導(dǎo)致胰腺進(jìn)一步損傷。

2.3 MRI

對于有CT檢查禁忌證(如輻射暴露、腎功能不全及造影劑過敏)的患者，可考慮行MRI檢查。典型AP患者急性期行MRI并不是必要的[9]。磁共振胰膽管造影(MRCP)在識別CBD結(jié)石及描繪膽胰管解剖結(jié)構(gòu)方面具有優(yōu)勢，可用于胰腺炎的病因診斷。MRCP的應(yīng)用大大減少了診斷性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的使用，現(xiàn)已被建議作為評估CBD結(jié)石的替代性非侵入性檢查方法[11]。然而，MRCP在發(fā)現(xiàn)CBD小結(jié)石(直徑<5 mm)方面的價值不如EUS[11]，MRCP陰性患者并不能完全排除CBD小結(jié)石的存在。

2.4 ERCP

ERCP是臨床上診斷CBD結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于ABP的診斷，但ERCP為侵入性檢查，有出血、穿孔及誘發(fā)AP的風(fēng)險(xiǎn)[9]，故目前在臨床上ERCP多用于治療，診斷性ERCP的應(yīng)用逐漸減少。準(zhǔn)確檢出CBD結(jié)石是行治療性ERCP的前提， ERCP術(shù)前先行MRCP或EUS可篩選出能從治療性ERCP中獲益的CBD結(jié)石患者。膽道梗阻持續(xù)時間是ABP嚴(yán)重程度的主要影響因素[11]，故對于ABP伴CBD結(jié)石嵌頓且存在膽管炎的患者，應(yīng)早期(入院24 h內(nèi))行ERCP治療以解除梗阻，以免病情進(jìn)一步進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生[1]。

3 EUS在AP臨床診療中的作用

3.1 AP的EUS圖像特征

AP在EUS圖像上的典型表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大，邊緣輪廓不清，內(nèi)部回聲明顯減低，可出現(xiàn)片狀無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，伴有或不伴有高回聲光點(diǎn)，甚至在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)和胰腺周圍出現(xiàn)無回聲囊腫樣結(jié)構(gòu)聲像圖，此為出血壞死性AP征象。此外，在部分患者的膽囊、CBD或壺腹部可探及高回聲光團(tuán)伴有后聲影(結(jié)石)等圖像，一旦發(fā)現(xiàn)可為下一步內(nèi)鏡下取石或手術(shù)治療提供依據(jù)。

3.2 EUS在IAP病因診斷中的作用

對于IAP，病因診斷是治療的前提和關(guān)鍵，若不能及早去除病因，AP會反復(fù)發(fā)作，最終進(jìn)展為慢性胰腺炎。EUS是胰腺和膽道成像的首選檢查方法，其對IAP的病因診斷率較高，正逐漸成為IAP的首選診斷方法[5]。Thevenot等[12]比較了EUS與MRCP對IAP病因的診斷效果，發(fā)現(xiàn)EUS的診斷準(zhǔn)確率高于MRCP，EUS能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)結(jié)石，而MRCP則對胰管異常的敏感度更高，是對EUS檢查的有效補(bǔ)充；EUS聯(lián)合MRCP檢查，可發(fā)現(xiàn)50%的IAP病因。與上述研究結(jié)果相似，Wan等[4]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，EUS對IAP病因診斷的準(zhǔn)確率(64%)高于MRCP(34%)；與MRCP相比，EUS在診斷膽道系統(tǒng)疾病方面更具優(yōu)勢，是目前診斷膽道疾病的首選方法。

膽囊微石癥是75% IAP患者的病因[3]。腹部超聲診斷微石癥的敏感度僅為50%，EUS對于腹部超聲無法檢測到的膽道系統(tǒng)微石癥的診斷率較高，且并發(fā)癥較ERCP少，是診斷IAP病因中微石癥的有效手段[13]。Smith等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，EUS可為61% IAP患者提供病因診斷信息，其中41%患者有膽道系統(tǒng)疾病(結(jié)石、微結(jié)石和膽泥)，提出若常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)病因，則EUS應(yīng)作為IAP的首選評估方法。與此相似，Pereira等[3]的系統(tǒng)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)，62% IAP患者行EUS后獲得了病因診斷，其中較常見的病因是膽道系統(tǒng)疾病(包括微石癥和CBD結(jié)石，37%)，其余依次為慢性胰腺炎及相關(guān)胰管異常(包括胰管擴(kuò)張、狹窄或結(jié)石，21%)、胰腺腫瘤(6%)等。

3.3 EUS在早期預(yù)測SAP中的價值

AP在多數(shù)情況下呈輕癥發(fā)作，有10%～20%的患者可進(jìn)展為SAP，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性炎性反應(yīng)，病死率較高[15]。因此，在AP病程中，早期預(yù)測SAP對及時治療及改善患者預(yù)后非常重要。

EUS可實(shí)時、多方位觀察胰腺實(shí)質(zhì)、膽胰管及胰周情況，空間分辨率較高，能較準(zhǔn)確地預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度。Cho等[15]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)了能預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度的“地圖樣高回聲區(qū)(GHA)”，即EUS圖像上顯示的大小不一、呈地圖樣的局灶性混合高回聲區(qū)域，其邊緣呈低回聲。GHA是一種可逆的早期局灶性實(shí)質(zhì)改變，其與CT上顯示的低密度胰腺浸潤區(qū)相一致。GHA是SAP的早期預(yù)測指標(biāo)，其對SAP的敏感度、特異度分別為73%、52%。Alper等[16]對187例ABP患者(158例MAP和29例SAP)分別行CT和EUS檢查，并對EUS結(jié)果進(jìn)行評分，建立了與計(jì)算機(jī)斷層掃描嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)類似的超聲內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)(EUSSI)。該研究發(fā)現(xiàn)EUSSI與CTSI區(qū)分MAP、SAP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EUSSI區(qū)分MAP、SAP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為89.7%、84.2%、87.9%、88.9%、91.2%。此外，將MAP、SAP患者的EUS表現(xiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)AP嚴(yán)重程度與彌漫性胰腺實(shí)質(zhì)水腫、實(shí)質(zhì)周圍游離積液、彌漫性腹膜后游離積液、胰周水腫顯著相關(guān)。

3.4 EUS在治療AP局部并發(fā)癥中的價值

臨床上MAP的治療方法主要是對癥支持治療，而SAP伴有胰腺出血壞死，除對癥支持治療外，對其并發(fā)癥的處理非常重要。AP的局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚(APFC)、急性壞死物積聚(ANC)、胰腺假性囊腫(PPC)、包裹性壞死(WON)及感染性胰腺壞死(IPN)。根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[1]，無感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病數(shù)周后自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流指征。

50%的PPC可自行吸收，無癥狀PPC可先采取非手術(shù)治療，但在PPC較大引起壓迫癥狀或短期內(nèi)迅速增大及存在出血、感染等并發(fā)癥時需及時進(jìn)行干預(yù)[17]。干預(yù)措施主要包括超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、內(nèi)鏡下引流及手術(shù)治療(包括腹腔鏡和開放手術(shù))。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前逐漸被經(jīng)皮及內(nèi)鏡下引流等微創(chuàng)治療方法取代。

內(nèi)鏡下引流經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行操作，創(chuàng)傷較小，包括內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流(ERP)及經(jīng)胃或十二指腸壁引流兩種方式。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下經(jīng)壁引流適用于向胃或十二指腸腔內(nèi)突出的非交通性PPC，但PPC較小或鄰近胰尾時通常不會出現(xiàn)明顯隆起。EUS可顯示PPC的位置、大小、囊壁及周圍血管情況，從而選擇最佳的穿刺途徑。EUS引導(dǎo)下經(jīng)壁引流對于無隆起的PPC，以及存在凝血功能障礙、門靜脈高壓或胃底靜脈曲張的患者有較好的療效，但采用該引流方法需滿足引流組織與胃或十二指腸壁之間的距離<1 cm這一條件[18]。Keane等[19]將CT、超聲或X線透視引導(dǎo)下經(jīng)皮引流與EUS引導(dǎo)下經(jīng)壁引流治療胰液積聚的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與前者相比，后者的治療成功率較高，住院時間較短，再干預(yù)率較低。另有研究比較了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流(經(jīng)皮組)、EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃引流(EUS組)和ERP(ERP組)這3種微創(chuàng)方法治療PPC的療效和安全性，結(jié)果顯示3組的癥狀緩解率、長期影像學(xué)緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、再治療率及病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ERP組的短期影像學(xué)緩解率低于經(jīng)皮組和EUS組，而經(jīng)皮組的中位住院時間長于EUS組和ERP組[20]。

在EUS引導(dǎo)下，可穿刺PPC抽取囊液行生物化學(xué)檢查，并可放入支架以達(dá)到較好的引流效果。目前可用于引流的支架有雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架(FCSEMS)、腔壁貼合型全覆膜自膨式金屬支架(LAMS)等。有研究表明，LAMS對于PPC的引流效果并不優(yōu)于塑料支架，且LAMS價格昂貴，提出PPC的初始治療應(yīng)首選塑料支架而不是LAMS[21]。

WON常于壞死性AP發(fā)病4周后形成，其可采用類似PPC的引流方式。Keane等[19]的研究顯示，EUS引導(dǎo)下經(jīng)壁引流WON和PPC的治療成功率相似，分別為67%、72%。與PPC不同，WON內(nèi)容物包含固體壞死組織，支架阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高，LAMS的特點(diǎn)使之較塑料支架及FCSEMS更適用于WON的引流。此外，若對WON單純行支架置入引流術(shù)效果不佳，則需考慮聯(lián)合壞死組織清創(chuàng)術(shù)。

胰腺或胰周壞死組織可發(fā)生感染而形成IPN，AP患者并發(fā)IPN時病死率極高，是導(dǎo)致患者后期死亡的主要原因，故積極治療IPN對降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后尤為重要。EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)是目前國內(nèi)外治療IPN的新興微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡引流術(shù)相比，EUS引導(dǎo)下行穿刺引流的安全性更高。王金金等[22]的研究顯示，EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療IPN的有效率與外科開腹手術(shù)相近(79.4%比82.6%)，而其并發(fā)癥的發(fā)生率低于外科開腹手術(shù)(5.9%比34.8%)。

3.5 EUS在AP預(yù)后預(yù)測及隨訪中的價值

AP患者的預(yù)后與其病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，能夠評估AP病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[如C反應(yīng)蛋白(CRP)、CT和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)等]均可在一定程度上反映AP患者的預(yù)后情況。臨床上常使用增強(qiáng)CT來預(yù)測AP患者的預(yù)后，其可區(qū)分水腫型AP與壞死性AP，胰腺壞死情況及是否存在感染是決定預(yù)后的重要因素。然而，增強(qiáng)CT對于水腫型AP導(dǎo)致的胰周積液和胰周壞死的辨別能力有限，兩者在CT圖像上的表現(xiàn)相似。與CT相比，EUS能更好地識別胰周積液和含有固體組織的壞死性病變[23]。在EUS圖像上，胰周積液表現(xiàn)為胰周無回聲區(qū)域，而胰周不均勻回聲區(qū)域則提示胰周壞死。此外，Cho等[15]的研究顯示，EUS顯示的GHA似乎具有預(yù)后預(yù)測價值，出現(xiàn)此征象的患者的臨床結(jié)局較差，其發(fā)熱、腹痛癥狀更明顯，住院時間也明顯長于無此表現(xiàn)的患者。EUS不僅可用于AP局部并發(fā)癥的治療，還可用于術(shù)后對AP患者的隨訪，以了解對局部并發(fā)癥的療效。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，EUS作為一種非侵入性診斷和治療方法，將內(nèi)鏡與高頻率超聲探頭相結(jié)合，在診斷AP、明確AP病因方面的準(zhǔn)確度較高，較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更有優(yōu)勢。此外，臨床上EUS引導(dǎo)下治療AP局部并發(fā)癥的應(yīng)用也越來越廣泛。然而，EUS檢查結(jié)果與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)聯(lián)，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能會忽略某些細(xì)微表現(xiàn)，且其圖像是一種間接影像學(xué)證據(jù)，并不能完全取代傳統(tǒng)影像學(xué)方法。此外，國內(nèi)具有EUS設(shè)備及技術(shù)的醫(yī)院有限，許多基層醫(yī)院無法開展。盡管EUS在臨床工作中存在局限性，但其作為一種新興的檢查及治療技術(shù)，具有安全性較好、特異度較高等優(yōu)點(diǎn)，在AP診療中具有廣泛的應(yīng)用前景。