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    急診創(chuàng)傷外科模式在多發(fā)傷救治中的研究進(jìn)展*

    2021-12-01 00:41:25磊,李
    華夏醫(yī)學(xué) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)傷外科中心醫(yī)院

    張 磊,李 韜

    (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科,廣西 桂林 541001)

    隨著道路交通傷以及高處墜落傷等創(chuàng)傷事件日益增多,創(chuàng)傷已經(jīng)成為 45 歲以下人群的首要死因,每年因創(chuàng)傷而死亡的人數(shù),甚至超過了因癌癥和心臟病而死亡的人數(shù)的總和[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后往往累積多個系統(tǒng)的損傷,導(dǎo)致多發(fā)傷的發(fā)生,而且多發(fā)傷患者的初期病情處理復(fù)雜,需要及時得到救治[2]。因此,提高多發(fā)傷的救治速度和質(zhì)量是降低多發(fā)傷患者死亡率的關(guān)鍵要素。一個完善有效的創(chuàng)傷救治體系是提高救治速度和質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。目前,國內(nèi)救治多發(fā)傷仍以多學(xué)科會診模式為主,缺少真正的創(chuàng)傷外科醫(yī)生,救治速度及質(zhì)量較差[4]。美國的創(chuàng)傷中心有4種運(yùn)行模式,其中便包括了急診創(chuàng)傷外科模式[5],而我國在20世紀(jì)90年代引進(jìn)這一模式,逐漸發(fā)揮其在多發(fā)傷救治中的作用。

    1 多發(fā)傷的定義

    目前,創(chuàng)傷已成為危害國民健康的最主要問題之一,其病死率已躍居疾病死亡率第3位,僅次于腫瘤和心腦血管疾病,創(chuàng)傷也是全球45歲以下人群的首要死因[6-7]。青壯年是創(chuàng)傷的好發(fā)人群,由創(chuàng)傷引發(fā)的死亡易造成幼年喪父、中年喪偶和老年喪子的悲劇,中青年人群作為社會及家庭的中流砥柱,突發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡對社會及家庭都是沉重的打擊,帶來的精神及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)居所有疾病之首。研究表明,自第1例道路交通事故起,每年約3 000萬人死于道路交通事故[8]。道路交通傷具有高能量,極易造成多發(fā)傷,使得傷情更加嚴(yán)重與復(fù)雜[9-10]。國內(nèi)多發(fā)傷的定義是:機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下,同時或相繼遭受≥2個解剖部位的損傷,其中1處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體[11]。

    2 多發(fā)傷救治存在的問題

    姜保國教授團(tuán)隊的一項研究表明[12]:相比發(fā)達(dá)國家,我國嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在院前急救、院內(nèi)急救中出現(xiàn)的死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國家,而進(jìn)入院內(nèi)??凭戎蔚膰?yán)重創(chuàng)傷患者死亡率與發(fā)達(dá)國家差距則不那么明顯。

    2.1 院前急救存在的問題

    2.1.1 出診反應(yīng)時間不足 我國出診反應(yīng)時間達(dá)不到國際平均水平的5 min,北京急救中心年均為16 min,上海急救中心在15 min以內(nèi),而國內(nèi)大部分城市及地區(qū)反應(yīng)時間常達(dá)1 h以上[5,13],基本上達(dá)不到“黃金1 h ”,即從創(chuàng)傷發(fā)生到接受確定性治療的時間必須控制在1 h之內(nèi)的要求[14]。其主要的原因有兩點:①交通不便。我國地域遼闊,地形多樣,不同地區(qū)的交通建設(shè)及規(guī)劃也不一樣,而且我國的人口密度比發(fā)達(dá)國家大,導(dǎo)致救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場與轉(zhuǎn)運(yùn)入院的時間大大增加[4]。②參與院前急救的人員及設(shè)備不足,與院內(nèi)聯(lián)系較差。美國的EMS信息由警察局接警并轉(zhuǎn)接相應(yīng)創(chuàng)傷中心,而消防員、警察、醫(yī)療急救人員必須一起到達(dá)事故現(xiàn)場施救,全程由創(chuàng)傷中心主任直接指揮[15]。我國只有醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場施救,且不具備空中急救轉(zhuǎn)運(yùn)的條件,基本由出車的急救醫(yī)生直接負(fù)責(zé)病情的初步評估和救治,與創(chuàng)傷中心聯(lián)系較少且不夠及時。

    2.1.2 院前急救人員水平參差不齊 美國的EMS包括從通訊中心到現(xiàn)場急救的各環(huán)節(jié),與所有臨床、教育、技能培訓(xùn)和質(zhì)量改進(jìn)等方面相互聯(lián)系,對參與急救的人員有專門的培訓(xùn),如BLS和ATLS等培訓(xùn)[15-16]。我國雖然有開展CTCT等培訓(xùn),但覆蓋的區(qū)域不全面,學(xué)習(xí)效果不佳[17]。

    2.2 院內(nèi)急救存在的問題

    醫(yī)院急診室是創(chuàng)傷救治體系中非常重要的環(huán)節(jié),除去現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)的時間,患者到達(dá)醫(yī)院急診室的時間已非常不足,而院內(nèi)急救還存在著以下問題[18-20]:①院前-院內(nèi)缺乏足夠的聯(lián)系,信息系統(tǒng)建立不夠完善。當(dāng)出車的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)急診科前,急診科的救治隊伍對患者的傷情了解不足,使嚴(yán)重創(chuàng)傷或多發(fā)傷的患者在急診室停留時間過長,或沒有??浦鲗?dǎo)救治,嚴(yán)重耽誤了病情的及時救治。②缺乏專門的嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷救治團(tuán)隊。創(chuàng)傷醫(yī)師團(tuán)隊?wèi)?yīng)包含普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急診醫(yī)學(xué)科等科室,才能全面評估和處理患者病情,而傳統(tǒng)的多學(xué)科會診模式還是由其他??茣\收治后再處理,不能緊抓“黃金1 h”的救治時間窗。③學(xué)科運(yùn)行機(jī)制不符合多發(fā)傷救治的要求。部分醫(yī)院沒有為創(chuàng)傷團(tuán)隊規(guī)劃職業(yè)發(fā)展前景,導(dǎo)致學(xué)術(shù)梯隊不齊,學(xué)科發(fā)展后繼乏力,或僅發(fā)展創(chuàng)傷中的某個部分,以偏概全,未遵循創(chuàng)傷發(fā)展的客觀規(guī)律。

    3 我國的急診創(chuàng)傷外科模式

    為了解決多發(fā)傷救治存在的諸多問題,華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院及同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院,率先吸取國外的先進(jìn)創(chuàng)傷綜合救治理念,開始采用急診創(chuàng)傷外科模式救治多發(fā)傷患者,并取得了一定的成果[21-22]。急診創(chuàng)傷外科模式主要由急診外科和創(chuàng)傷外科組成,科室成員都經(jīng)過專門的創(chuàng)傷救治培訓(xùn),包括創(chuàng)傷主治及住院醫(yī)師、急診主治及住院醫(yī)師、急診及ICU護(hù)士、麻醉師等人員,共同處理創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷的患者,負(fù)責(zé)創(chuàng)傷的診斷、治療和危重監(jiān)護(hù)等工作,多科會診時由急診外科和創(chuàng)傷外科醫(yī)師決定手術(shù)的次序和重點。

    3.1 院前急救

    在院前急救方面,我國的院前急救目前仍由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé),并且不同的地區(qū)有不同的急救模式:①指揮中心型。“120”中心只調(diào)度,不出診(如廣州)。②分散型。急救站設(shè)在多個醫(yī)院里,只出診,不收治傷員(如上海)。③獨(dú)立型。急救、急診科、ICU和部分??疲蚣由吓嘤?xùn)中心和科技開發(fā)公司等(如北京)。④依托型。隸屬于某個大型綜合性醫(yī)院(如重慶)[5]。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后,第一時間為患者提供止血、包扎、吸氧、心肺復(fù)蘇等急救措施,完成對患者病情的初步評估,并與創(chuàng)傷中心聯(lián)絡(luò),告知其患者基本創(chuàng)傷情況,使創(chuàng)傷中心提前做好急救準(zhǔn)備,開通綠色通道,順利完成患者的移送、急救。

    3.2 院內(nèi)急救

    當(dāng)患者進(jìn)入創(chuàng)傷中心或急診創(chuàng)傷外科后[7]:①簡單詢問病史的同時按CLASH PLAN順序檢查患者,評估多發(fā)傷情況,緊抓“黃金1 h”的救治時間窗。②對于生命征暫時穩(wěn)定,未見明顯活動性出血的多發(fā)傷患者,可先行CT、X線等明確創(chuàng)傷部位后評估是否需要行急診手術(shù)或者介入治療。③對于生命征不穩(wěn)定或有活動性出血的患者,可行FAST評估出血情況,采取VIPC程序及限制性液體復(fù)蘇等手段復(fù)蘇患者,送入急診手術(shù)室行損傷控制手術(shù)治療或I期確定性手術(shù)治療。

    3.3 創(chuàng)傷病房

    患者行急診手術(shù)或介入手術(shù)后:①直接送到相鄰的急診ICU,通過機(jī)械通氣、止血性復(fù)蘇等手段改善患者的循環(huán)和通氣[23],重建患者的生理模式,防止低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的發(fā)生,提高患者對于后期手術(shù)的耐受能力。②待患者的生理狀態(tài)相對平穩(wěn)后,再送入手術(shù)室,行全面探查、移除填塞物以及實施確定性的修復(fù)和重建手術(shù)[24]。③術(shù)后送入創(chuàng)傷外科病房,行后續(xù)的評估、觀察及治療。

    4 展望

    多發(fā)傷的救治仍存在很多問題,依靠傳統(tǒng)的以專科為主的多學(xué)科會診模式是力不勝任的。急診創(chuàng)傷外科模式有健全的院前急救-院內(nèi)救治信息系統(tǒng)、創(chuàng)傷醫(yī)師團(tuán)隊、創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程、工作制度和流程,能在最快的時間內(nèi)完成多發(fā)傷患者的診斷和初步救治,爭取寶貴的救治時間,將救治時間壓縮到極限,極大改善多發(fā)傷患者救治率及生存率[25-27]。

    由于急診創(chuàng)傷外科模式需要借助大量的人力、物力、財力的配合,當(dāng)中涉及到城市交通體系、通訊設(shè)施裝備、院內(nèi)各科室的密切協(xié)作,各環(huán)節(jié)更容易出現(xiàn)脫節(jié),實施起來難度較大[28]。同時急診創(chuàng)傷外科模式適用于I級創(chuàng)傷中心[29],而我國大部分醫(yī)院達(dá)不到I級創(chuàng)傷中心的要求。姜保國教授等以急診創(chuàng)傷外科模式為基礎(chǔ),提出了建立以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式城市區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系這一理念,創(chuàng)建了以綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治團(tuán)隊替代獨(dú)立的創(chuàng)傷救治中心這一新模式,將其在多個城市及地區(qū)推動建立示范區(qū)并取得優(yōu)異的成果,這是對中國的急診創(chuàng)傷外科模式更進(jìn)一步的補(bǔ)充和發(fā)展。

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