知情同意原則在居家安寧療護(hù)中的應(yīng)用探討*

熊 峰 周 寧 李曉燕 徐心怡 丁亞萍

安寧療護(hù)的目的不是改變患者最終的死亡結(jié)局，而是給予患者癥狀控制、人文關(guān)懷、舒適照護(hù)，使其能夠舒適、有尊嚴(yán)地離世[1]。近年來，安寧療護(hù)的研究與實(shí)踐在全球范圍內(nèi)受到重視,已被列為優(yōu)先的公共衛(wèi)生議題[2]。我國自2017年起啟動(dòng)第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)，已經(jīng)形成了醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和遠(yuǎn)程服務(wù)5種安寧療護(hù)模式[3]，并且居家安寧療護(hù)也是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的重要內(nèi)容。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大多數(shù)護(hù)理操作不屬于特殊檢查或治療，所以很少需簽署護(hù)理操作的知情同意書；而居家安寧療護(hù)的護(hù)理工作與在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有諸多不同，受制于條件環(huán)境，其存在更大的風(fēng)險(xiǎn)，為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，也為了更加完善落實(shí)知情同意原則、與患方充分溝通并簽署書面文書，護(hù)理人員需明確其差異、風(fēng)險(xiǎn)及知情同意的重要性。本文從護(hù)理角度出發(fā)，針對(duì)目前缺乏居家環(huán)境中進(jìn)行護(hù)理操作的指南、規(guī)范，同時(shí)缺少在居家安寧療護(hù)中明確知情同意及簽署文本實(shí)踐研究的現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)政策法規(guī)和所在醫(yī)院開展的居家安寧療護(hù)實(shí)踐，從告知、知情、同意三個(gè)方面，探討知情同意原則在居家安寧療護(hù)中的應(yīng)用。

1 相關(guān)政策法規(guī)文件

1.1 居家安寧療護(hù)的政策文件

我國目前出臺(tái)的一些規(guī)范性文件對(duì)安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定[4]，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的科室、人員配置、管理要求以及安寧療護(hù)實(shí)踐的要點(diǎn)，但缺乏對(duì)居家環(huán)境中進(jìn)行安寧療護(hù)的相關(guān)規(guī)定，也未涉及對(duì)知情同意的闡述。由于尚未探索出統(tǒng)一的居家安寧療護(hù)模式，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》[5]以及《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》[6]中只提出試點(diǎn)機(jī)構(gòu)要探索開展居家安寧療護(hù)服務(wù)，并無對(duì)居家安寧療護(hù)的建議、要求。

1.2 知情同意原則的法律文件

部分涉及臨床實(shí)踐中知情同意原則的法規(guī)文件如下：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條以及2020年全國人大表決通過的《民法典》第一千二百一十九條也與上述規(guī)定相似?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條明確指出公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)依法享有知情同意的權(quán)利。

2 居家安寧療護(hù)中的知情同意內(nèi)容

2.1 告知

在臨床實(shí)踐中，告知的主體是醫(yī)務(wù)人員，告知的對(duì)象是患方[7]。在居家安寧療護(hù)的整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)士向患方告知的事項(xiàng)包含但不限于以下內(nèi)容：居家安寧療護(hù)服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的區(qū)別，如服務(wù)理念、服務(wù)要求、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員和技術(shù)力量配備的差別；在居家環(huán)境中可進(jìn)行的護(hù)理操作[8]及具體注意事項(xiàng)，護(hù)理操作的預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)、副作用、不良后果及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中操作的差異。

受制于種種因素，一些在醫(yī)院進(jìn)行時(shí)通常不需要特別告知、無需簽署知情同意書的常規(guī)護(hù)理操作，因患者居家而在進(jìn)行時(shí)存在欠缺、不足，甚至隱患。例如，靜脈輸液(血)、靜脈注射、非人工氣道吸痰等操作，因其操作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、不易實(shí)施、易發(fā)生不良反應(yīng)而被列入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”負(fù)面清單，在居家環(huán)境中不可以進(jìn)行以上操作。在居家進(jìn)行的留置、更換導(dǎo)尿管操作，可以幫助患者解決尿潴留問題，但同時(shí)因操作環(huán)境達(dá)不到無菌要求，會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)；居家進(jìn)行的鼻飼操作，可以維持患者營養(yǎng)和治療的需要，但同時(shí)也存在著誤入患者氣道導(dǎo)致發(fā)生嗆咳，引發(fā)支氣管哮喘、血氧降低的風(fēng)險(xiǎn)。因家中缺少搶救設(shè)備，如果發(fā)生意外情況，勢(shì)必不能像在住院環(huán)境中一樣及時(shí)采取措施搶救。居家環(huán)境中存在著便利的同時(shí)，也存在著風(fēng)險(xiǎn)，以上內(nèi)容均需要告知患方。

在告知過程中，護(hù)理人員不可渲染風(fēng)險(xiǎn)、夸大其詞，但也不能有所保留，并需及時(shí)解答患者居家安寧療護(hù)期間遇到的或希望了解的問題，同時(shí)要注意居家安寧療護(hù)患者及家屬的情緒可能處于不穩(wěn)定的波動(dòng)之中，要斟酌在告知過程中使用的語言及情感表達(dá)的方式。

2.2 知情

知情是指在醫(yī)務(wù)人員告知信息之后，患方理解信息[9]。由于認(rèn)知水平受年齡、文化程度等因素影響,患方可能難以做到對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知的內(nèi)容完全理解[10]。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合患者的病情及其家庭狀況，將專業(yè)術(shù)語用通俗易懂的方式解釋給患方，讓其認(rèn)識(shí)到醫(yī)療手段也具有不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性，在整個(gè)診療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)積極地與其進(jìn)行溝通，表達(dá)對(duì)患方所承受痛苦的深切關(guān)懷，營造良好的人文關(guān)懷氛圍。

居家安寧療護(hù)不對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，旨在減輕患者痛苦，為患者提供對(duì)癥處理。各種緩解痛苦、促進(jìn)舒適和對(duì)癥支持的措施可能對(duì)患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其病情可能繼續(xù)發(fā)展及變化。護(hù)理人員在與患方溝通過程中需確認(rèn)其已知情并理解居家安寧療護(hù)護(hù)理的理念、伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、與在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行安寧療護(hù)的差異等。在溝通過程中對(duì)于患方提出的期望及訴求，護(hù)理人員需考慮是否能滿足其預(yù)期，并使患方知情。如居家安寧療護(hù)無法滿足患方的需求，可建議其去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.3 同意

同意是指患方自由地做出接受或拒絕診療措施的決定[11]。在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知，患方對(duì)內(nèi)容知情后，患方作出的抉擇可以是知情同意或知情不同意?？陬^或書面的形式均可表示同意，但對(duì)于手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等，必須以知情同意書的形式表明態(tài)度[12]。

進(jìn)入居家安寧療護(hù)的患方很多時(shí)候面臨著舒適度和風(fēng)險(xiǎn)兩者之間選擇的矛盾，如有大量腹水的留置導(dǎo)管患者可能存在腹脹、腹痛和呼吸困難的癥狀，此時(shí)放腹水可以幫助患者減輕痛苦，但同時(shí)也存在血壓下降、蛋白質(zhì)丟失、水電解質(zhì)失衡、感染出血等眾多風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，患方處于倫理、親情、道德和心理的多重壓力之中，其每做一個(gè)決定，都要經(jīng)過慎重的思考，可能無法馬上做出理性的判斷。在患方需要做決策時(shí)，護(hù)理人員可幫助其進(jìn)行分析、歸納眾多信息，協(xié)助患方確定其優(yōu)先想解決的問題，不干涉其自主權(quán)，讓其做出選擇。雙方達(dá)成共識(shí)后可簽署知情同意書，護(hù)理人員需遵循知情同意書上的約定對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)尊重患方的意愿，與患方保持密切的溝通，以便及時(shí)獲得反饋。簽署知情同意書是醫(yī)患雙方溝通的結(jié)果，并非知情同意的核心，簽署了知情同意書也不意味著醫(yī)患雙方溝通、決策的結(jié)束。如患方的意愿改變，護(hù)理人員需立即調(diào)整護(hù)理思路，根據(jù)不同情況采取終止安寧療護(hù)的措施，或與患方溝通、告知，知情同意后簽署新的知情同意書。

在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)上，患方可在線上選擇居家安寧療護(hù)服務(wù)并填寫信息，提交訂單前，平臺(tái)會(huì)要求患方閱讀并同意統(tǒng)一的協(xié)議書，提示內(nèi)容包括護(hù)理人員、患方及平臺(tái)的責(zé)任義務(wù)。而這種統(tǒng)一的協(xié)議書屬于合同中的格式條款，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款，其具有不變性和附合性。當(dāng)提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容，在法律層面上也強(qiáng)調(diào)了在患方簽署格式條款時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及責(zé)任義務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行告知說明。安寧療護(hù)的患者個(gè)體差異很大，僅僅簽署統(tǒng)一的格式條款協(xié)議不適用于安寧療護(hù)實(shí)踐，安寧療護(hù)面對(duì)的是患者的生死，稍有不慎就會(huì)涉及糾紛，很難判定雙方的責(zé)任權(quán)益。因此，醫(yī)患雙方充分溝通后，患方作出選擇，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患方的個(gè)體化情況及意愿擬定非協(xié)議條款后，雙方簽署非協(xié)議條款協(xié)議書。

3 居家安寧療護(hù)中知情同意原則的重要性

《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》[6]中指出，我國要加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)，探索建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家安寧療護(hù)相結(jié)合的工作機(jī)制，按照患者“充分知情、自愿選擇”的原則開展安寧療護(hù)服務(wù)。無論是法律政策還是倫理道德的要求，開展居家安寧療護(hù)時(shí)，醫(yī)患雙方都需遵循知情同意原則。

在安寧療護(hù)實(shí)踐中，護(hù)理工作所涉及知情同意的內(nèi)容較少，臨床護(hù)士對(duì)于知情同意原則的應(yīng)用不足。安寧療護(hù)實(shí)踐以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行[13],團(tuán)隊(duì)成員主要有醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等。在醫(yī)院中安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的分工明確，大多情況下是醫(yī)生與患方溝通安寧療護(hù)中需知情同意的事項(xiàng)，與患方簽署知情同意書。除跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書外，護(hù)理方面涉及到的知情同意內(nèi)容較少。在臨床實(shí)踐中由情緒發(fā)泄等導(dǎo)致的矛盾沖突，較多發(fā)生在患方與護(hù)士之間，但在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、法律訴訟等問題時(shí)，醫(yī)生作為主要承擔(dān)者的情況更多。在平時(shí)的護(hù)理工作中，多方面的查對(duì)和質(zhì)量控制是護(hù)理工作中的重要內(nèi)容，而護(hù)士對(duì)于知情同意的重視度和應(yīng)用度不足，關(guān)于如何處理醫(yī)療糾紛和法律問題方面的意識(shí)薄弱。

在居家安寧療護(hù)中，主要由護(hù)士上門進(jìn)行服務(wù)，護(hù)士需判斷患者狀態(tài)、癥狀的變化并及時(shí)和患方溝通，此時(shí)護(hù)士是作為醫(yī)療行為的醫(yī)方代表對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療專業(yè)服務(wù)。在患方的認(rèn)知中，在進(jìn)行居家安寧療護(hù)時(shí)，護(hù)士不單單是護(hù)士的角色，往往還代表著“醫(yī)方”專業(yè)角色，故一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或糾紛，護(hù)士就需面對(duì)更多的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，所以提供居家安寧療護(hù)的護(hù)士更需明確知情同意的重要性。

4 居家安寧療護(hù)中知情同意原則的應(yīng)用思考

筆者輪轉(zhuǎn)所在醫(yī)院于2015年開展安寧療護(hù)，2018年制定了居家安寧療護(hù)流程，為有需求的患者提供居家安寧療護(hù)。在開始居家安寧療護(hù)之前，醫(yī)護(hù)人員首先會(huì)評(píng)估患者是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，然后與其充分溝通、告知，患方知情同意后簽署相關(guān)文書，通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”等方式實(shí)施居家安寧療護(hù)，護(hù)士在護(hù)理過程中遵守“不傷害”“有利”的原則，做到了充分的告知溝通，經(jīng)過了十幾例的實(shí)踐，患方的滿意度均較高，也有效規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)。

目前，我國的安寧療護(hù)尚處于起步階段，相關(guān)的規(guī)范制度及保障尚待健全。中華護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專業(yè)委員會(huì)成立后開展了很多工作，大多數(shù)護(hù)理人員滿懷熱情、具有奉獻(xiàn)精神、不計(jì)回報(bào)地從事安寧療護(hù)，如果遭遇風(fēng)險(xiǎn)打擊，有可能熄滅眾多護(hù)理人員的熱忱和信心，會(huì)極大地阻礙安寧療護(hù)服務(wù)的推進(jìn)。在居家安寧療護(hù)護(hù)理中落實(shí)知情同意原則，不僅是對(duì)患者生命安全的尊重，對(duì)家屬情感需要的滿足，對(duì)護(hù)理人員的基本要求，也有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。更重要的是，落實(shí)知情同意原則對(duì)于完善居家安寧療護(hù)服務(wù)流程、規(guī)范護(hù)理操作、有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控、保障醫(yī)療安全、推進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的健康順利發(fā)展具有重要意義。