穴位按摩對腦卒中患者肢體功能康復(fù)的應(yīng)用進(jìn)展

董燕鴻，劉 芹，李 洪，徐慧娟

1.云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650011

2.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500

腦卒中具有死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率和發(fā)病率的“四高”特點(diǎn)，嚴(yán)重危害居民的健康。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2018》報(bào)告，中國成年人致死、致殘的首位病因是腦卒中[1]，超過2/3 的腦卒中患者伴有神經(jīng)功能缺損[2]，其中主要表現(xiàn)為偏癱。偏癱是腦卒中最常見的癥狀，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)能力受損和日常生活自理能力下降，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。常規(guī)西藥在控制腦卒中后疾病進(jìn)展方面效果明確，但對于患者神經(jīng)功能與肢體功能的康復(fù)療效并不能令人滿意[3]。有研究表明，穴位按摩能較好地發(fā)掘大腦各種功能細(xì)胞的修復(fù)潛能，加速大腦病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍腦組織和腦細(xì)胞的功能重建，有效改善患者各種神經(jīng)功能缺陷，幫助患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。穴位按摩是中醫(yī)常用的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，具有操作簡單、安全、易學(xué)、患者無痛苦等特點(diǎn)，患者出院后可在家中自行開展，延續(xù)康復(fù)護(hù)理。大量的文獻(xiàn)證明穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、針灸治療、中藥熏洗、情志護(hù)理、穴位敷貼等能促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的早期康復(fù)，其中以穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果最為顯著，被廣泛應(yīng)用于臨床。由于中醫(yī)的辨證選穴較為復(fù)雜，穴位數(shù)量多，適應(yīng)證不統(tǒng)一，因此需要進(jìn)一步優(yōu)化以便臨床推廣和應(yīng)用。本文對腦卒中的中醫(yī)病因病機(jī)、穴位按摩在腦卒中患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用及機(jī)制探討以及存在的問題和展望進(jìn)行綜述。

1 腦卒中的中醫(yī)病因病機(jī)

腦卒中又被稱為中風(fēng)，臨床多表現(xiàn)為突然昏仆、神志昏迷、不語或言語不利、半身不遂、口眼歪斜[5]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是因臟腑功能衰減和機(jī)體陰陽偏衰，而產(chǎn)生了風(fēng)、火、痰、瘀、虛，其中以血瘀最為常見[6]。偏癱是以陰陽失調(diào)、氣血逆亂為根本病理，以肝腎虧虛、水不涵木為病機(jī)，最終致氣血運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)[7]。對中風(fēng)后偏癱的治療，多以養(yǎng)陰柔筋、化瘀通絡(luò)為主，輔以滋養(yǎng)肝腎。有研究認(rèn)為，原始病因以情志不遂、久病體弱、飲食不調(diào)為主，誘發(fā)病因主要為暴怒、酒醉、天氣變化等[8]。中風(fēng)者臟腑功能失衡、陰陽失調(diào)、氣血虧虛、肝腎虧損、水不涵木，導(dǎo)致陰不制陽、經(jīng)筋失養(yǎng)、經(jīng)脈不通而發(fā)病。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，氣滯血瘀是中風(fēng)患病的基本病因，而風(fēng)痰瘀血和痹阻脈絡(luò)是主要的病機(jī)[9]?，F(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)病的病因病機(jī)歸為風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（濕痰、風(fēng)痰）、瘀（血瘀）、氣（氣滯、氣逆）、虛（血虛、陰虛）六端[10]。中風(fēng)多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，由于勞逸過度、過食肥甘醇酒、情志不遂或氣血逆亂而發(fā)病。中風(fēng)病的病性多為上盛下虛，本虛標(biāo)實(shí)。風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病的標(biāo)實(shí)，氣血陰陽不足為本虛；肝腎陰虛為致病之本，兩者互為因果[11]。

2 穴位按摩治療腦卒中偏癱的臨床研究

穴位按摩，又稱推拿法，是指運(yùn)用術(shù)者的操作手法對人體體表的特定部位或穴位進(jìn)行按揉的一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋壯骨、散寒止痛等作用，從而達(dá)到防病治病、強(qiáng)身健體、促進(jìn)疾病康復(fù)的目的[11]。作為一項(xiàng)常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者肢體功能障礙的中醫(yī)康復(fù)。

2.1 穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

在藥物治療腦卒中的基礎(chǔ)上，使用穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中患者肢體功能康復(fù)最為常用和有效的治療方法。在病情穩(wěn)定后，腦卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，臥床期患者應(yīng)取良肢位，盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，并盡快離床，借助器械進(jìn)行站立和步行康復(fù)訓(xùn)練（Ⅰ級推薦）[12]。有研究對40 例缺血性腦卒中后偏癱患者實(shí)施穴位按摩結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，患側(cè)上肢取穴少海、曲池、合谷及內(nèi)關(guān)，患側(cè)下肢取穴照海、承山、昆侖及涌泉，穴位按摩每次15 min、3 次/d，在穴位按摩的同時(shí)進(jìn)行患肢被動(dòng)及主動(dòng)的功能鍛煉，1 個(gè)月為1 個(gè)療程；對照組40 例僅行康復(fù)訓(xùn)練1 個(gè)月；結(jié)果顯示，穴位按摩結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療組干預(yù)后的改良Ashworth 痙攣評定量表分、足跖屈角度、粗大運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）[13]。李金霞等[14]采用拋硬幣法隨機(jī)將缺血性腦卒中患者分為2 組，對照組60例進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，而觀察組60 例進(jìn)行穴位按摩聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理，穴位按摩取穴同張風(fēng)的研究[13]，共干預(yù)4 周；結(jié)果顯示，觀察組患者腦血流量和灌注達(dá)峰值時(shí)間改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），日常生活自理能力量表評分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分及改良Ashworth 痙攣評定量表評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。張玉霞等[15]對56 例腦卒中恢復(fù)期患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩，取穴合谷、曲池、少海、膝眼、昆侖、照海等，按摩后進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，每次30 min、5次/d，連續(xù)干預(yù)2 個(gè)月；55 例對照組則給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；結(jié)果顯示，治療組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分、健康測量量表SF-36 及加拿大神經(jīng)功能評分量表評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。朱德輝[16]在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位按摩聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法治療急性腦梗死患者30 例，穴位按摩取穴廉泉、迎香、合谷、曲池、肩髃、上巨虛、足三里、豐隆、太沖、八邪、夾脊等，每次按摩15 min、2 次/d，共治療14 d；對照組僅采用常規(guī)藥物和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法治療，即讓患者進(jìn)行教育和訓(xùn)練，包括上肢、口面部、變換體位、平衡訓(xùn)練及行走訓(xùn)練，每次15 min、2 次/d，共治療14 d；結(jié)果顯示，治療組有效率（86.67%）高于對照組（66.67%），控制中風(fēng)病療效積分、運(yùn)動(dòng)功能積分和平衡功能積分和Holden 步行能力評分均優(yōu)于對照組。上述研究結(jié)果證實(shí)，穴位按摩結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中患者臨床癥狀、神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，促進(jìn)腦卒中偏癱患者平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)和步行能力的恢復(fù)，降低肌張力。

2.2 穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練及針灸治療

針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)、醒腦開竅作用，可促進(jìn)大腦血液循環(huán)，刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生電運(yùn)動(dòng)，改善肌張力，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，改善神經(jīng)細(xì)胞功能[17]。針灸被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者肢體功能的康復(fù)治療，其操作簡單，療效確切。劉璐等[18]對10 例急性缺血性腦卒中患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合王氏“手足十二針”針刺法（手足十二針為王樂亭先生所創(chuàng)，組穴為雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交）治療，前4 周予以每周5 次針刺治療，后8 周予以每周3 次針刺治療，共給予針刺治療12 周（44 次）；常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括體位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、床上運(yùn)動(dòng)、坐位及站位訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練時(shí)間為40～60 min，前4 周每周訓(xùn)練5 次，后8 周每周訓(xùn)練3 次，共進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練12 周（44 次）；10 例對照組患者僅給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練12 周；結(jié)果顯示，在神經(jīng)可塑性指標(biāo)方面，第4 周和第12 周時(shí)治療組病灶對側(cè)M1區(qū)的靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT）顯著高于對照組，第12 周時(shí)治療組的患側(cè)上肢活動(dòng)研究測試評分及Fugl-Meyer 上肢評分均優(yōu)于對照組，證實(shí)王氏“手足十二針”可有效降低缺血性腦卒中患者病灶對側(cè)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，改善雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性失衡狀態(tài)和腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。穴位按摩配合針灸治療具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的功能，研究表明能有效改善腦卒中患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知能力，提高生活自理能力及生活質(zhì)量[19]。劉洋等[20]在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用針灸聯(lián)合穴位按摩治療43 例腦卒中偏癱患者。針灸取雙側(cè)百會(huì)、人中、風(fēng)府、中脘、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交，除內(nèi)關(guān)、氣海采取針刺熱補(bǔ)法外，其他穴位得氣后感柔和酸脹為宜，1 次/d，連續(xù)7 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程；穴位按摩在癱瘓上肢取穴肩髎、曲池、尺澤、合谷、外關(guān)、手三里等，癱瘓下肢取穴血海、環(huán)跳、委中、足三里、陽陵泉、三陰交，每次按摩30 min，1 次/d。43 例對照組僅給予4 周的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，治療組臨床有效率為93.0%，顯著高于對照組（74.4%），治療組的中醫(yī)證候積分、肌力改善、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分、改良Barthel 指數(shù)和腦卒中專用生活質(zhì)量量表評分均優(yōu)于對照組。徐桂蘭[17]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和治療的基礎(chǔ)上采用針灸和穴位按摩治療107 例腦卒中偏癱患者，針灸取穴百會(huì)、人中、中脘、氣海、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里，使用1～1.5 寸毫針，應(yīng)用捻轉(zhuǎn)手法，以患者有酸脹感向周圍放射為佳；穴位按摩取患側(cè)上肢合谷、尺澤、肩髃以及下肢委中、陽陵泉、足三里等穴，每穴按摩3 min，手法力度頻率以患者耐受為準(zhǔn)；針灸和穴位按摩1 次/d，共治療8 周；107 例對照組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和治療共8 周；結(jié)果顯示，治療組的治愈率（31.77%）和總有效率（88.8%）均優(yōu)于對照組（治愈率為21.5%，總有效率為78.5%），腦卒中專用生活質(zhì)量量表、Barthel 指數(shù)量表、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分亦均優(yōu)于對照組。

2.3 穴位按摩配合中藥熏洗

中藥熏洗是中藥煎湯后使用熱湯熏蒸患肢，并待藥液稍涼后，使用藥液淋洗或浸浴患肢的一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具有舒筋通絡(luò)、解痙止痛的作用。研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩配合中藥熏洗可起到協(xié)同作用，對改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力及降低肌張力效果顯著[21]。勵(lì)莉等[22]將腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙患者隨機(jī)分為A、B和C 組，每組30 例。A 組患者接受雙手指十宣穴穴位按摩配合中藥熏蒸患側(cè)手部治療，B 組患者接受雙手十指的十宣穴按摩，C 組患者接受中藥熏蒸患側(cè)手部。按摩以穴位處發(fā)紅發(fā)熱、有酸痛感為宜，每一個(gè)穴位的按摩時(shí)間短于5 min；熏蒸使用桃紅四物湯合芍藥甘草湯浸泡蒸煮后濾汁，倒入中藥熏蒸容器中加熱，應(yīng)用蒸汽熏蒸患側(cè)手部，每次熏蒸20 min。3 組患者接受上述治療1 次/d，共20 d。結(jié)果顯示，治療后A 組患者的改良Ashworth 肌張力評定量表評分、手運(yùn)動(dòng)功能評分和日常生活能力評分均顯著優(yōu)于B 組和C 組。周瑜[23]對42 例腦卒中偏癱康復(fù)期患者給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合穴位按摩及中藥熏蒸治療，42 例對照組患者僅采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。按摩取合谷、天府、曲澤、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽陵泉、足三里、血海等穴，每次操作30 min，3 次/d；中藥熏洗湯劑組方為紅花15 g、牛膝20 g、桃仁20 g、雞血藤30 g、豨簽草60 g、桂枝20 g 和海皮30 g，中藥煎煮后，先熏后洗，每次25～35 min，1 次/d。結(jié)果顯示，干預(yù)4周后治療組肌力改善總有效率（85.71%）顯著高于對照組（64.29%，P＜0.05），日常生活能力評分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分亦均高于對照組。

2.4 穴位按摩聯(lián)合情志護(hù)理

中醫(yī)心理護(hù)理方法在以情勝情、借情、移情、安神靜志上具有一定的優(yōu)勢。通過穴位按摩聯(lián)合情志護(hù)理能夠改善腦卒中后的抑郁狀態(tài)，提高生活自理能力和運(yùn)動(dòng)功能。齊春艷[24]采用穴位按摩聯(lián)合情志護(hù)理30 例腦卒中患者，上肢取合谷、外關(guān)、曲池、肩井穴，下肢取太沖、昆侖、足三里、陽陵泉、風(fēng)市、環(huán)跳等穴，使用揉法和按法進(jìn)行按摩，每一個(gè)穴位按摩3 min，2 次/d，并以移情、情志相勝、順情、安神靜志及借情等方法進(jìn)行情志護(hù)理。30 例對照組僅給予常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)后治療組患者的漢密爾頓抑郁量表及日常生活能力評分均顯著優(yōu)于對照組。鄧芳平等[25]對46 例腦卒中偏癱患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取穴位按摩配合情志干預(yù)治療，上肢取合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、曲澤、天府穴，下肢取太沖、陽陵泉、足三里、血海等穴，穴位按摩每次30 min，3 次/d，并指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)穴位按摩的方法；情志干預(yù)采取“喜勝憂”“借情移情”“五聲疏泄”及營造安靜舒適的環(huán)境等，且出院后仍進(jìn)行情志干預(yù)。對照組僅給予常規(guī)護(hù)理。3～6 個(gè)月后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組Barthel 指數(shù)和Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分均顯著優(yōu)于對照組，焦慮自評量表及抑郁自評量表評分均顯著低于對照組。

2.5 穴位按摩配合穴位敷貼

穴位敷貼是在特定的穴位上貼敷中藥，通過藥物本身以及穴位刺激的共同作用達(dá)到治療疾病的一種治療方法，聯(lián)合穴位按摩可有效提高腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及降低其肌張力。辛菊香等[26]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩治療30 例急性缺血性腦卒中患者，取合谷、手三里、曲池、臂臑、足三里、三陰交、風(fēng)市、伏兔、環(huán)跳、血海、涌泉等穴位進(jìn)行藥膏貼敷，貼敷1 次/d，1 周為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。穴位按摩取頸部風(fēng)池、大椎等穴，背部肝俞、脾俞、三焦俞、腎俞、氣海俞等穴，上肢曲池、手三里、內(nèi)關(guān)等穴，下肢豐隆、足三里、三陰交、陽陵泉等穴。對照組患者僅給予常規(guī)護(hù)理21 d。結(jié)果顯示，治療組的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分和肌力評分均顯著高于對照組。顧艷等[27]對48例中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者在抗痙攣手法的基礎(chǔ)上采用穴位按摩及敷貼治療40 d。對痙攣肌肉采用抗痙攣手法治療，如用輕刷法、肌腱擠壓等方法持續(xù)刺激及反復(fù)被動(dòng)牽拉患肢。對足三里、陽陵泉、肩髃、曲池、外關(guān)等穴位進(jìn)行按摩，每穴按摩2 min，每次共按摩20 min，2 次/d。按摩后進(jìn)行穴位貼敷，每日更換敷貼，20 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。48 例對照組采用抗痙攣手法治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.75%，顯著高于對照組（79.17%），治療組的中醫(yī)癥狀積分、Barthel 指數(shù)、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分及Ashworth 肌張力評定量表評分也均顯著優(yōu)于對照組。

2.6 穴位按摩聯(lián)合其他療法

除上述方法以外，穴位按摩配合其他治療方法對腦卒中后肢體功能進(jìn)行康復(fù)治療也取得了較好的效果。賈岑[28]在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，對40 例腦卒中肌痙攣患者采用穴位按摩聯(lián)合五行角調(diào)音樂治療，40 例采用穴位按摩聯(lián)合西洋輕音樂治療，40 例僅進(jìn)行穴位按摩治療。穴位按摩取患側(cè)上肢極泉、肩髃、尺澤、內(nèi)關(guān)、手三里、合谷穴，以及患側(cè)下肢鼠蹊、三陰交、陰陵泉、足三里、懸鐘、解溪穴，每穴點(diǎn)按2～3 min，1 次/d，共治療4 周。在給予穴位按摩的同時(shí)聆聽音樂，穴位按摩聯(lián)合西洋輕音樂組使用貝多芬的交響曲、肖邦的鋼琴曲、莫扎特的小夜曲等，穴位按摩聯(lián)合五行角調(diào)音樂組則選用《中國傳統(tǒng)五行音樂正調(diào)式》中五行角調(diào)音樂。結(jié)果顯示，穴位按摩聯(lián)合五行角調(diào)音樂組患者的改良Ashworth 肌張力評定量表、改良Barthel 指數(shù)及視覺模擬評分法疼痛評估結(jié)果均顯著優(yōu)于穴位按摩聯(lián)合西洋輕音樂組和單純穴位按摩組，而采用穴位按摩聯(lián)合音樂治療的2 組的療效均優(yōu)于單一穴位按摩組。戴娜等[29]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用穴位按摩、中醫(yī)艾灸、耳穴貼壓、拔罐及中藥熏洗等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療47 例腦卒中后偏癱患者，另47 例對照組患者只接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示治療組患者的上下肢肌力評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。徐啟鋒等[30]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用穴位按摩聯(lián)合溫針灸治療46 例缺血性腦卒中后肌痙攣患者，另46 例對照組患者僅接受常規(guī)治療。上肢取天府、曲澤、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷穴，仰臥位下肢取伏兔、血海、足三里、陽陵泉、梁丘以及昆侖穴，最后按摩足底穴位。按摩手法為拿捏與揉按，以放松肌肉；對頭、額竇、小腦與腦干區(qū)以點(diǎn)按的方式進(jìn)行按摩，每次20 min、1 次/d，共治療1 個(gè)月。溫針灸取穴上肢內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、合谷，下肢三陰交、陽陵泉、足三里，以及頭部百會(huì)、人中；采用0.32 mm×40 mm 毫針刺入穴位，得氣后將點(diǎn)燃的艾團(tuán)插到針柄上，灸30 min，1 次/d，共治療1 個(gè)月。結(jié)果顯示，治療組改良Ashworth 肌張力評定量表、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表和Barthel 指數(shù)評分均顯著高于對照組。

3 穴位按摩治療腦卒中后肢體功能障礙的機(jī)制

許多研究已證實(shí)，穴位按摩能夠改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能、降低肌張力、提高生活自理能力，其作用機(jī)制可能涉及以下4 個(gè)方面。

3.1 刺激中樞神經(jīng)

通過按摩四肢穴位刺激機(jī)體產(chǎn)生一定的興奮性沖動(dòng)，同時(shí)刺激中樞神經(jīng)脊髓背角神經(jīng)元，產(chǎn)生獨(dú)特的中樞效應(yīng)[31]。近期研究顯示，通過身體穴位按摩的干預(yù)，能刺激和興奮肌梭受體、刺激脊髓后角感受運(yùn)動(dòng)中樞、反饋調(diào)節(jié)相應(yīng)的肌肉和外周血管、改善異常的運(yùn)動(dòng)模式，肌肉之間的相互平衡與協(xié)調(diào)得以恢復(fù)，從而提高肌肉的耐力和活動(dòng)精確度、改善行走的穩(wěn)定性和對稱性，幫助患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[32]。穴位的按摩刺激是一種感覺信息的輸入，可以強(qiáng)化患者對患側(cè)肢體感覺的刺激。穴位按摩的行氣活血、扶正祛邪等作用能夠增加腦組織血流灌注、改善腦組織細(xì)胞活性、促進(jìn)神經(jīng)組織的再生[33]，使神經(jīng)通路傳導(dǎo)得以活化，還可增強(qiáng)休眠狀態(tài)神經(jīng)突觸細(xì)胞的活性。通過上述作用，穴位按摩能較好地開發(fā)大腦各種功能細(xì)胞的修復(fù)潛能，促進(jìn)大腦病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦組織和細(xì)胞的功能重建，幫助患者恢復(fù)各種神經(jīng)功能缺損。

3.2 改善血液循環(huán)

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)偏癱為氣瘀阻絡(luò)、血?dú)獠煌?，致肢體脈絡(luò)瘀阻、筋脈失養(yǎng)，故拘攣收引、遲緩無力。因此臨床以活血化瘀治療為主，化瘀有利于疏通經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)絡(luò)反之有助于化瘀。穴位按摩法通過按摩、點(diǎn)壓等手法，刺激偏癱肢體、擴(kuò)張局部血管、降低血管外周阻力、增加血流量、加快血流速度，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)和改善血液循環(huán)及軟組織缺血、缺氧狀態(tài)的作用，有效促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。同時(shí)，還能改善肌肉的營養(yǎng)狀態(tài)，增加肌肉組織之間的血氧供應(yīng)，減少關(guān)節(jié)黏連和纖維增生，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

3.3 緩解關(guān)節(jié)肌肉攣縮

穴位按摩肢體可興奮周圍感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，通過神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)的敏感性，促進(jìn)外周肢體的血液循環(huán)，并反射性加強(qiáng)腦部對應(yīng)區(qū)域的興奮性，從而調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[34]，改善高級中樞控制，抑制低級中樞，緩解腦卒中后肢體痙攣。穴位按摩通過舒筋活絡(luò)效應(yīng)減輕關(guān)節(jié)攣縮[16]，改善偏癱患者的運(yùn)動(dòng)障礙，提高其生活自理能力。有研究認(rèn)為腦卒中后采用針灸聯(lián)合穴位按摩，對腦部神經(jīng)反射與功能重組具有刺激作用，可緩解患肢肌張力過高[35]，與徐啟鋒等[30]的研究結(jié)果一致。刺激穴位可緩解肌肉的緊張狀態(tài)，改善局部組織血液循環(huán)，達(dá)到疏經(jīng)解痙和緩解癥狀的功效。

3.4 局部止痛

高峰[36]研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可通過對神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素及β-內(nèi)啡肽）進(jìn)行有效調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)減輕或緩解疼痛的作用。黃麗妮[37]對腰椎間盤突出癥患者實(shí)施穴位按摩推拿聯(lián)合中藥濕熱外敷治療，發(fā)現(xiàn)其緩解疼痛的總有效率達(dá)96%。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通則不痛，痛則不通。穴位按摩通過疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，改善局部組織血液循環(huán)，達(dá)到消腫止痛的作用。在緩解肌痙攣的同時(shí)，也可達(dá)到解痙止痛的作用。

4 總結(jié)

4.1 穴位按摩在臨床應(yīng)用中存在的問題

研究證明，穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、針灸治療、中藥熏洗、情志護(hù)理、穴位敷貼等均能有效改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活自理能力和生活質(zhì)量。其中，穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單一康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果更加顯著，臨床上應(yīng)用較為廣泛。LEE 等[38]對腦卒中患者采用穴位按摩聯(lián)合常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示穴位按摩能顯著改善腦卒中患者的癥狀和功能，但其證據(jù)有限，還需要進(jìn)一步開展更嚴(yán)格的研究。

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，穴位按摩在腦卒中患者肢體功能康復(fù)的應(yīng)用研究中還存在一些問題。首先，穴位按摩治療腦卒中患者肢體功能康復(fù)的機(jī)制研究不多，相關(guān)分子基礎(chǔ)研究缺乏。其次，穴位按摩對腦卒中患者肢體功能康復(fù)的方法大多為聯(lián)合治療，單一治療效果尚不明確。再者，中醫(yī)辨證選穴較為復(fù)雜，取穴數(shù)量較多，沒有固定的穴位和操作流程標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化差異較大。最后，既往研究的樣本量均較小，觀察指標(biāo)也缺乏特異性。以上問題阻礙了穴位按摩在西醫(yī)護(hù)理中的應(yīng)用。今后的穴位按摩研究應(yīng)注重其機(jī)制研究，盡可能擴(kuò)大樣本量，并積極優(yōu)化穴位按摩臨床應(yīng)用的操作及流程等研究。

4.2 穴位按摩的展望

全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）[39]倡導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開拓創(chuàng)新和加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理發(fā)展。穴位按摩通過刺激中樞神經(jīng)、改善血液循環(huán)、緩解關(guān)節(jié)肌肉攣縮和減輕局部疼痛等作用促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，達(dá)到治療和改善腦卒中患者肢體功能運(yùn)動(dòng)障礙的目的。中國現(xiàn)代著名針灸學(xué)家朱璉提出，穴位按摩能治療偏癱患者，其治療原理和刺激部位與針灸相同，可以用來代替針灸治療。中醫(yī)針灸治療腦卒中肢體功能障礙的一些經(jīng)典穴位能否以穴位按摩的方法促進(jìn)肢體功能的康復(fù)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。如王樂亭的“手足十二針”在改善中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能方面療效確切，該方中取雙側(cè)肢體曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交一共12 個(gè)穴位，具有穴位少而精、操作簡單易行的特點(diǎn)，在臨床和家庭中便于推廣應(yīng)用。隨著研究的不斷深入，理論的不斷完善，有望建立一套用于腦卒中患者肢體功能康復(fù)的穴位按摩操作規(guī)程。腦卒中后3～6 個(gè)月的肢體功能康復(fù)療效較好，超過6 個(gè)月后，康復(fù)效果并不明顯[40]。由于醫(yī)保資金有限，部分患者需回家繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，而穴位按摩具有操作方法簡單易學(xué)、成本較低、患者易于接受等特點(diǎn)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者或家屬能學(xué)以致用，使腦卒中的家庭康復(fù)得以延續(xù)，降低患者的殘疾率，提高其生活質(zhì)量。穴位按摩對腦卒中后肢體功能的康復(fù)有較大價(jià)值，值得在臨床、社區(qū)和家庭中予以推廣。