經(jīng)皮穴位電刺激治療腦梗死后肢體功能障礙的臨床療效

丁萍萍，朱 麟，何宇辰，潘衛(wèi)東，劉 云

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院康復(fù)科，上海 201203

2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

腦梗死是由腦血管梗阻引起的一種常見的缺血性腦卒中，一般呈急性發(fā)病，有較高的死亡率及致殘率，占所有腦卒中的60%～80%[1]。腦梗死患者通常發(fā)生在具有基礎(chǔ)疾病的中老年人群中，隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，其發(fā)病逐漸趨于低齡化，嚴(yán)重威脅人類的健康[2]。腦梗死患者常有不同程度的后遺癥，肢體活動(dòng)功能障礙是其主要的后遺癥之一，發(fā)生率約為80%，可導(dǎo)致肌肉力量和協(xié)調(diào)能力以及獨(dú)立日?；顒?dòng)能力的下降，不但影響生活質(zhì)量，也增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

電刺激治療現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)治療，可在多個(gè)水平上刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元回路促使病變的大腦神經(jīng)重新分布，并改善其功能[4]。研究表明，電刺激可在一定程度上改善腦卒中后患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能[5-7]，但是一些相關(guān)研究仍存在不足。為了系統(tǒng)評(píng)價(jià)電刺激結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)穴位刺激對(duì)腦梗死患者急性期和恢復(fù)期肢體功能的康復(fù)作用，本課題組采用經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對(duì)腦梗死急性期和恢復(fù)期患者肢體功能障礙的康復(fù)作用進(jìn)行了隨機(jī)單盲的臨床研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）首次發(fā)病，入組時(shí)間在發(fā)病后1～14 d，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治制定的腦梗死診斷要點(diǎn)[8]，經(jīng)頭顱MRI 常規(guī)掃描證實(shí)為急性或亞急性腦梗死；（2）年齡為40～75 歲；（3）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合治療；（4）包含急性期發(fā)病并且經(jīng)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑溶栓和介入治療；（5）四肢Brunnstrom 分期＜III 期；（6）患者或家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）心、肝、腎及其他重要臟器功能障礙；（2）腦梗死伴腦干及蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）非首次發(fā)生腦卒中；（4）嚴(yán)重顱腦外傷及精神障礙；（5）已接受針灸或電針治療。

1.3 研究對(duì)象與隨機(jī)分組

87 例患者均來自2019 年6 月—2020 年10月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院康復(fù)科和腦病科的住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法以1：1 的比例分為治療組與（44 例）對(duì)照組（43 例）。本研究為隨機(jī)單盲研究，即患者不了解自己被分入治療組還是對(duì)照組（假治療組）。

研究過程中，剔除治療過程中出現(xiàn)與TEAS相關(guān)的不良反應(yīng)（如皮膚過敏）及不能耐受的患者，不能連續(xù)接受治療（治療時(shí)間短于2 周）以及隨訪的患者，發(fā)現(xiàn)自己接受安慰治療的患者，以及在治療隨訪過程中參加其他針灸或康復(fù)治療臨床研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療

2 組患者均按腦卒中指南以及臨床路徑[8]進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦血管和改善腦代謝等對(duì)癥支持治療。

1.4.2 治療組

在常規(guī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)合TEAS 治療。采用HANS-100A 型穴位刺激儀（南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），雙通道輸出，每個(gè)通道的2 塊電極可以同時(shí)滿足患側(cè)上下肢4 個(gè)穴位的同步治療；采用雙向?qū)ΨQ波，頻率為4 Hz，波寬為500 μs；將4 對(duì)正方形（8 cm×8 cm）電極外套的吸水海綿分別放置于患側(cè)上肢合谷和手三里以及下肢陰陵泉和太沖穴4 個(gè)穴位，使用彈性繃帶固定，刺激強(qiáng)度以患者能夠耐受并且出現(xiàn)明顯的肌肉收縮動(dòng)作為宜，每次30 min、1 次/d，治療6 d 后休息1 d，以7 d 為1 個(gè)療程，持續(xù)治療4 個(gè)療程。

1.4.3 對(duì)照組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受TEAS 安慰治療，即連接TEAS 治療儀，但無電流輸出。

1.4.4 單盲研究方法

2 組患者均被告知接受TEAS 治療。向所有患者說明TEAS 在腦卒中康復(fù)治療中可能的療效，避免給對(duì)照組患者講解TEAS 治療對(duì)軀體感覺的作用，同時(shí)確保治療組與對(duì)照組患者在不同房間內(nèi)接受治療，避免2 組患者之間互相交流。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

以治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善有效率為主要的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。神經(jīng)功能缺損評(píng)分最高為45分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重：（1）基本痊愈，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＞90%～100%，病殘程度為0 級(jí)；（2）顯著進(jìn)步，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＞45%～90%，病殘程度為1～3 級(jí)；（3）進(jìn)步，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＞18%～45%；（4）無變化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加≤18%；（5）惡化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加＞18%。神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善有效率=（治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分-治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分）/治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分×100%。

1.5.2 次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

以治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）[10]與改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）評(píng)分[11]的變化作為次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5.3 其他觀察指標(biāo)

治療前后血常規(guī)和肝腎功能的變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 或MRI 以觀察TEAS 治療相關(guān)不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

治療組有3 例失訪，1 例發(fā)生嚴(yán)重肺部感染（與TEAS 治療無關(guān)）而脫落，4 例自覺治療后不適而不能接受連續(xù)治療而脫落，治療結(jié)束時(shí)有36例完成最終的觀察。對(duì)照組有4 例失訪，2 例主動(dòng)退出（無明確理由），1 例參加了另一項(xiàng)臨床研究，2 例在治療第1 周即發(fā)現(xiàn)自己被分入對(duì)照組而予以剔除，治療結(jié)束時(shí)有34 例完成最終的觀察。2 組患者基線資料比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 2 組患者基線特征的比較（）

表1 2 組患者基線特征的比較（）

特征 治療組（36 例） 對(duì)照組（34 例）平均年齡/歲 57.28±8.45 59.29±7.65性別n男20 18女16 16平均病程/d 5.46±3.63 5.58±4.91肢體障礙側(cè)別n右側(cè) 12 16左側(cè) 24 17

2.2 2 組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善有效率的比較

治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善有效率為88.89%，對(duì)照組為64.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 2 組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善有效率的比較

2.3 2 組患者治療前后簡(jiǎn)化FMA 和改良MBI 評(píng)分的比較

治療前2 組患者的簡(jiǎn)化FMA 和改良MBI評(píng)分均無顯著差異（P＞0.05），治療后2 組患者的簡(jiǎn)化FMA 和改良MBI 評(píng)分均較治療前顯著增加（P＜0.05），其中治療組的改善更為明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者治療前后簡(jiǎn)化FMA 評(píng)分和改良BMl 評(píng)分的比較（）

表3 2 組患者治療前后簡(jiǎn)化FMA 評(píng)分和改良BMl 評(píng)分的比較（）

注：＊P ＜0.05，與同組治療前比較；△P ＜0.05，與對(duì)照組治療后比較。

組別 例數(shù) 簡(jiǎn)化FMA 評(píng)分 改良BMl 評(píng)分治療組治療前 36 25.56±8.41 35.56±12.41治療后 36 61.18±12.26＊△ 77.18±9.26＊△對(duì)照組治療前 34 23.73±6.13 36.73±12.13治療后 34 47.04±10.16＊ 61.04±10.19＊

2.4 不良反應(yīng)

治療后，2 患者的心、肝和腎功能以及電解質(zhì)和凝血功能無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

無論是出血性還是缺血性腦卒中，均可能導(dǎo)致幸存者長(zhǎng)期殘疾，已被列為全球成年人運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因[12]。在這些幸存者中，大部分人會(huì)發(fā)生四肢功能改變，其中上肢功能障礙使其無法管理簡(jiǎn)單的個(gè)人護(hù)理，無法參與有價(jià)值的活動(dòng)和履行重要的生活角色，而下肢功能障礙會(huì)導(dǎo)致步行能力下降和參與日常工作減少，這些功能性和社會(huì)性限制會(huì)破壞自我意識(shí)，降低自我價(jià)值感，甚至導(dǎo)致腦卒中后抑郁，因此針對(duì)腦卒中后的各種癥狀開展綜合康復(fù)治療顯得尤為重要[13-14]。腦卒中后肢體功能恢復(fù)情況關(guān)系到患者的日常生活能力和生活質(zhì)量，因此恢復(fù)肢體功能障礙一直是腦卒中臨床康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[15-16]。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激在腦卒中后肢體功能障礙治療中的應(yīng)用已近10 年，在改善腦卒中患者肢體功能方面發(fā)揮重要作用[7,17-18]。TEAS 是在物理醫(yī)學(xué)的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法基礎(chǔ)上，與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸穴位相結(jié)合，通過人體穴位刺激神經(jīng)支配障礙的肌肉，使其產(chǎn)生收縮，從而向神經(jīng)中樞輸入信息沖動(dòng)，增強(qiáng)相應(yīng)的腦功能區(qū)神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)中樞神經(jīng)再生，從而達(dá)到治療疾病和改善功能水平的目的[19]。研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 可明顯改善急性腦卒中患者的上肢握力和指關(guān)節(jié)捏力，使患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)顯著而持久[20]。KIM 等[21]發(fā)現(xiàn)，低頻穴位電刺激對(duì)中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的激活作用強(qiáng)于高頻電刺激，故低頻電刺激可能比高頻電刺激更有利于缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。陳創(chuàng)等[22]的研究表明，腦卒中患者接受TEAS 治療后可明顯提高FMA-LE 和MBI 評(píng)分，從而進(jìn)一步改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。還有研究發(fā)現(xiàn)，TEAS能夠有效改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能和自我護(hù)理能力。由此可知，TEAS 在臨床上應(yīng)用廣泛，并且取得了很好的療效。

本研究為中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)穴位電刺激臨床研究。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“經(jīng)脈所過，主治所及；腧穴所在，主治所及”。本研究中，根據(jù)以上針灸選穴原則選取TEAS 的穴位，包括上肢合谷和手三里以及下肢陰陵泉和太沖等4 個(gè)穴位。其中，合谷和手三里穴屬于手陽明大腸經(jīng)，對(duì)應(yīng)肩臂疼痛、手指腫痛、麻木、半身不遂和偏癱等病癥的治療；陽陵泉穴屬足少陽膽經(jīng)，太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)，2 者均可對(duì)應(yīng)下肢痿痹和足跗腫痛等的治療。研究結(jié)果顯示，TEAS 治療腦梗死后患者肢體功能障礙顯示出良好的療效，表明TEAS 在一定程度上能夠明顯改善腦梗死患者的肢體功能，提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

由于在TEAS 治療時(shí)，只有患者感覺到肌肉的收縮跳動(dòng)，才能達(dá)到一定的治療效果，因此不能完全排除心理治療的作用，這是本研究的第一點(diǎn)不足；其次，本研究不是真正意義上的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)；此外，本研究的樣本量較小，并且是單中心研究。這些均有待在今后的研究中進(jìn)行完善和改進(jìn)。