敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的研究進展

沈悅好，原志芳，劉素彥，李 靜，林 梅

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是全球“四大慢病”之一，其中以慢性阻塞性肺疾病和哮喘最為常見[1］。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病位列我國居民慢性病死因第3 位[2］。 長期慢性呼吸疾病會導致患者產(chǎn)生消極情緒，不僅影響其身心健康，而且給其家庭和社會帶來沉重負擔。 因此，積極探究有效的疾病管理方式至關重要。研究顯示，敘事療法能將患者的心理問題外化，緩解其焦慮、抑郁等負性情緒，進而提高患者的主觀幸福感[3］及改善身心健康。近年來，國內(nèi)外學者對敘事護理的研究已從關注層面逐漸轉向干預層面，并期待將其成功運用于慢性呼吸疾病患者中，以達到改善患者負性情緒、促進積極情感體驗、提高生活質(zhì)量的目的。 基于此，本文就敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應用及挑戰(zhàn)加以綜述，以期為后續(xù)相關研究提供參考。

1 敘事護理的概念及意義

1.1 敘事護理的概念20 世紀末，國外學者將敘事療法引入護理領域，并將其視為一種幫助拋棄既往消極經(jīng)驗，重新塑造為新的、具有積極經(jīng)驗的護理干預手段[4-5］。 近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理在國內(nèi)的開展，敘事護理也逐漸引起國內(nèi)學者的關注。 黃輝等在綜合國外學者研究基礎上，將其定義為護理人員在傾聽和消化吸收患者的故事后，采取特殊的方法幫助患者將已有的消極體驗和故事進行重構，并從中發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對患者提供針對性的護理干預[6-8］。

1.2 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中應用的意義慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者長期遭受疾病的困擾，身心雙重疲憊使患者存在焦慮、抑郁等不良情緒，因此改善該類人群的心理健康是敘事護理重要的應用領域之一。 敘事護理的受益人群為患者、護理人員及護理管理者。首先，患者可借助敘事護理的方式向護理人員傾述自己的經(jīng)歷和體驗，這有助于其從自身角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，并尋找積極的方法應對疾病，進而改善身心健康。其次，護理人員借助敘述護理的方式發(fā)現(xiàn)患者的癥結，并根據(jù)癥結制訂針對性的護理措施，幫助患者釋放不良情緒，進而提高護理工作效率。 最后，護理管理者借助敘事護理的方式了解患者的經(jīng)歷體驗，并將患者的故事總結升華后運用到類似患者的引導教育方面，進而更好的開展臨床工作。

2 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應用程序

目前關于敘事護理的應用程序，國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。 黃輝等[6］將其歸納為3 個步驟，即進入患者的故事、正向回饋以及總結反思。 李春等[8］將其歸納為7 個步驟，即準備、制訂計劃、問題外化、解構、改寫、見證、注意事項。下面就準備、制訂計劃、問題外化、改寫及見證等步驟進行詳細闡述。

2.1 準備敘事護理屬于質(zhì)性研究的范疇，是一種重要的人文關懷實踐[9-10］。充足的準備是實施敘述護理的基礎及保證。護理人員進行敘事護理前，需具備豐富的臨床基礎，充分掌握患者病情，以便預測患者可能會出現(xiàn)的心理問題[11］。 李爽等[12］將個性化敘事護理應用于老年慢性阻塞性肺疾病中，研究開展初期，先建立個性化敘事護理小組，并對小組成員進行系統(tǒng)的培訓，培訓完成后所有小組成員不僅具備豐富的臨床知識，還掌握了敘事護理的基本技能，為后期順利開展敘事護理奠定了基礎。因此，建議臨床開展敘事護理時先建立專業(yè)的敘事護理隊伍，并對成員進行系統(tǒng)培訓，培訓過程可按照由淺入深的原則，分3 個階段進行。 ①熟悉階段：此階段通過自主學習相關課程、書籍、文獻，對敘事護理形成初步了解；②基礎階段：此階段將敘事護理的概念劃分到日常的護理工作中，通過不斷的練習，在實踐中夯實敘事基礎；③系統(tǒng)培訓階段：此階段主要是邀請相關領域的專家對護理人員進行系統(tǒng)化培訓，并進行考核，考核合格后方可開展敘事護理工作。

2.2 制訂計劃在制訂敘事護理計劃時，應根據(jù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的特點，合理安排實施敘事護理的頻率。李爽等[12］根據(jù)老年慢性阻塞性肺疾病患者癥狀的控制階段將敘事護理計劃持續(xù)時間制訂為1 個月，結果顯示，觀察組患者的心理狀態(tài)以及對護理人員工作滿意度均顯著提升。

2.3 問題外化外化問題是指將問題與人分開，鼓勵患者將疾病具體化、擬人化的治療方式[13］。研究者在實施敘事護理時，在充分傾聽患者的主線故事和支線故事的基礎上，對困擾患者的問題進行梳理和辯證，并引導患者將問題外化。 如慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者常見的癥狀是咳嗽、咳痰、喘息等，護理人員應圍繞患者的常見癥狀，引導患者將癥狀擬人化，如將長期的喘息癥狀稱為“喘不?！?，將咳痰癥狀稱為“痰小虎”等，從而達到將患者和問題分離的目的。

2.4 改寫改寫是指實施者根據(jù)患者的敘述，為患者制訂行動計劃，并以積極的事件為主線，幫助其重塑自我，以更加飽滿的熱情應對疾病。 陳德芝等[14］研究得出，每個患者都是一個復雜的社會體，具有多元的社會觀、人生觀和價值觀，而改寫可以幫助患者重塑生命的價值和意義[15］。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病，實施者在認真傾聽患者故事的基礎上，幫助梳理問題，并引導患者篩選出內(nèi)心存在的積極內(nèi)容，并加以提煉概括，通過擴大積極內(nèi)容來改善消極內(nèi)容對患者的影響。

2.5 見證 見證是指在獲得患者知情同意的前提下，允許其家屬或其他相關人員參與到敘事護理中，共同見證患者的進步。有學者[14］指出，有種改變是需要外力見證和促進的，正是這種見證使得患者壓抑的情感得到合理的表達，進而增進患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[15］。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致的長期呼吸道癥狀使患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、自卑、壓抑甚至抑郁等負性情緒，而適當?shù)募彝ブС郑兄诰徑饣颊叩慕箲]情緒，使患者重塑信心，積極應對疾病[16］。

3 敘述護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應用效果

3.1 有助于改善不良情緒，增進身心健康慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因長期遭受咳痰、喘息等癥狀的困擾，多伴有消極情緒[17-18］，而護理人員采用敘事護理的方法，鼓勵患者將問題表達出來，幫助其找到問題癥結，并以積極事件為主線，為患者繪制敘事藍圖，有助于改善患者的負性情緒，增進健康。李爽等[12］采用敘事護理的方法對40例老年慢性阻塞性肺疾病患者研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理有助于凸顯患者的主體地位，幫助患者對不良情緒進行自我認知和主動修正，進而緩解、削弱患者的不良情緒。 謝霖等[19］成功的將敘事護理應用于老年慢性阻塞性肺疾病患者自殺危機干預中，結果有效緩解了患者的不良情緒。

3.2 有助于延緩病程，提高生活質(zhì)量慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因疾病的影響，使患者不愿或不能外出，導致活動耐力明顯下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盡管醫(yī)療水平在不斷提高，治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病特效藥逐漸被研制出，一些非藥物治療對慢性呼吸疾病也有一定的療效。 但對患者的健康宣教和疾病管理仍是防治該疾病的關鍵環(huán)節(jié)。 張魯敏等[20］將敘事護理應用于慢性阻塞性肺疾病患者中，結果顯示敘事護理能顯著改善患者的生活質(zhì)量。 另外，有研究顯示照護是護理關注的中心，而敘事護理能幫助患者正視疾病遭遇、重建生活信心、直面苦難甚至死亡，最終提高患者的生活 質(zhì)量[21］。

4 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的挑戰(zhàn)和機遇

4.1 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病應用中面臨的挑戰(zhàn)

4.1.1 實施者缺乏敘事技巧目前，臨床上實施敘事護理多由護理人員擔任，而其多數(shù)未接受過專業(yè)的培訓，缺乏扎實的理論指導與實施技巧。而敘事技巧的缺乏是阻礙敘事護理發(fā)展的關鍵因素之一。因此，建議在實施敘事護理前，要注重保護患者的隱私，尊重患者的意愿，并與患者建立平等的互信關系，使患者能夠以平和心態(tài)敘述自身感受；在實施敘事護理過程中，盡可能由同一名實施者擔任，若實施者不同，則應詳細填寫敘事護理記錄單，并施行班班交接。 此外，對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，其照顧者的情緒也會對患者的情緒產(chǎn)生嚴重影響，建議對患者及其照顧者同時進行敘述護理，以期達到事半功倍的效果。

4.1.2 人員、時間和場所的限制目前，敘事護理的應用場所多集中于醫(yī)院，且多由臨床護理人員擔任實施者，而護理人員因工作繁忙、時間有限制，導致敘事護理的實施效果可能會受到影響。另外，實施者若由不同的護理人員擔任，因其實施水平參差不齊，導致敘事護理的質(zhì)量無法得到保障，這不僅影響患者與護理人員之間信任感的建立，而且對患者生活事件的重構也造成一定的影響，進而削弱敘事效果，與此同時，也增加臨床護理人員的工作負擔，影響優(yōu)質(zhì)護理服務。 鑒于此，建議未來可基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這種新型的醫(yī)療媒介，成立敘事護理門診，克服場地、時間等條件的限制，并由專業(yè)的護士對患者進行敘事護理。

4.1.3 文化差異的限制敘事療法于1993年被提出后，逐步引起學者的關注，至2015年發(fā)展至高峰。馬宛貞等[22］基于PubMed 數(shù)據(jù)庫對敘事護理相關文章進行熱點分析，結果顯示，從建庫至2016年12月，已有19 個國家開展了敘事護理方面的研究，而發(fā)文量前10 名均為歐美發(fā)達國家，且研究對象多局限于老年癡呆、精神障礙及癌癥患者，而對其他慢性病患者的研究則較少，分析原因可能為不同的社會形態(tài)背景下，患者的文化理念、人生觀、世界觀、價值觀以及健康觀不同，導致敘事護理在實施過程中受到影響。另外，研究顯示，因受文化背景的影響，國外對敘事護理的認知和接受程度較國內(nèi)高，故實施敘事護理較順利[23］。

4.2 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病應用中的機遇近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展，心理護理逐漸得到臨床醫(yī)護人員的關注和認可，而敘事護理作為心理護理的主要組成部分，也日益引起醫(yī)護人員的重視。 另外，有研究發(fā)現(xiàn)[23］，敘事護理與中國文化能較好的契合，而其又因治療的有效性和實踐的便捷性，成為近年來最受重視的心理治療干預方法之一。與此同時，敘事護理面臨的機遇還體現(xiàn)在研究場所、 研究對象及實踐方式等方面。 ①研究場所。 敘事護理的應用范圍可延伸至家庭、社區(qū)、團體、企業(yè)等多個場所，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療護理的不足，也為延續(xù)化護理提供了保障。 ②研究對象。 隨著人們預期壽命的延長以及人們生活方式的改變，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，以上因素均促使對敘事護理的需求越來越高。另外，加上敘事護理的實施對象有一定的局限性，使得敘事護理在未來的臨床護理實踐中仍有廣闊的應用前景。③實踐方式。傳統(tǒng)的心理治療是由相對專業(yè)和獨立的心理咨詢師在相對安靜和隱匿的環(huán)境中進行，最大程度保證了咨詢者的隱私，而敘事護理則采用焦點訪談的方法以小組方式進行，并在獲得患者知情同意的前提下，允許患者家屬或者其他相關人員參與到敘事護理中。既往研究表明[24］，以敘事為基礎的團體心理干預能幫助患者更好的解決個體問題，而治療師、家庭成員以及其他相關人員的共同參與，則有助于患者產(chǎn)生有力的敘事，并幫助其重構美好的生活片段。

5 小結

敘事護理盡管在國內(nèi)起步較晚，但因其具有操作便利、效果顯著等特點，得到學者的普遍認可。 但敘事護理在發(fā)展過程中仍存在一定的局限性，建議建立完善的培訓體系，并加強敘事護理實踐的開展，以促進敘事護理的蓬勃發(fā)展。