直腸癌的診斷及治療進展

王彬， 趙文萃，吳迪

(1.解放軍第九六四醫(yī)院第一派駐門診部，長春 130062； 2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普通外科，西安 710038)

結(jié)直腸癌居全球惡性腫瘤的第3位，同時居消化道惡性腫瘤的首位[1]。結(jié)直腸癌在各個國家的發(fā)病率不同，其在發(fā)達國家的發(fā)病率更高[2]。與結(jié)腸癌不同，直腸癌具有顯著的遺傳因素和環(huán)境相關(guān)性，直腸息肉等良性腫瘤轉(zhuǎn)化為浸潤性癌需10～15年[3-4]。據(jù)統(tǒng)計，約70%的結(jié)直腸癌是散發(fā)性的，且發(fā)病年齡多>50歲；約10%的患者表現(xiàn)出遺傳性，其中<50歲患者的遺傳危險性更高；其他20%的直腸癌則具有家族聚集性[5]。除遺傳因素外，直腸癌與環(huán)境、飲食等也密切相關(guān)。結(jié)腸癌與直腸癌存在不同的致病因素，如吸煙、飲酒、肥胖、腌制肉類、雄激素剝奪療法等均可顯著增加結(jié)腸癌的發(fā)生風險，但卻不會增加直腸癌的發(fā)生風險[6]。研究發(fā)現(xiàn)，適當?shù)捏w力活動、飲食因素、維生素補充劑以及藥物等對結(jié)腸癌和直腸癌均具有保護作用[5-6]。流行病學研究顯示，美國每年新增約13萬例直腸癌患者，其中約4萬例患者死于直腸癌，且約18%的直腸癌發(fā)病較早(年齡<50歲)，但病期較晚、預后較差[7]。在我國，直腸癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第4位，病死率居第5位[8]。直腸癌嚴重威脅人類健康，給家庭和社會造成沉重負擔?，F(xiàn)就直腸癌的診斷及治療進展予以綜述。

1 直腸癌的診斷

臨床需要根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果確診直腸癌。直腸癌患者早期癥狀多不明顯，易漏診。對有便血、腹痛等癥狀的患者，應仔細詢問病史并進行體格檢查，同時還應行恰當?shù)膶嶒炇覚z查、影像學檢查、直腸鏡檢以及活檢等。

1.1癥狀和體征 約80%的結(jié)直腸癌患者會出現(xiàn)可疑癥狀和體征，而無癥狀、在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌通常處于早期階段，約占11%，因急腹癥急診入院體檢時發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌約占7%[9]。直腸癌患者常見的臨床表現(xiàn)為直腸出血、腹痛和貧血，而最常見的急診手術(shù)指征為腸梗阻、腹膜炎和腸穿孔等。直腸癌的基本癥狀包括腹痛、便血、便秘、腹瀉等。當直腸惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時，患者的癥狀取決于受累的器官，因此體格檢查時應注意腹水、肝腫大和淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，并應通過直腸指診確定腫塊情況。此外，全面的家族史調(diào)查對于識別疾病的家族性和遺傳性也非常重要，有助于對家族中高?；颊叩谋O(jiān)測、診斷及治療[9]。

1.2輔助檢查 輔助檢查主要包括全血計數(shù)、鐵含量檢測、基礎(chǔ)代謝率檢查、肝功能檢查和凝血檢查等。當癌胚抗原>5 ng/mL時，其診斷直腸癌的靈敏度為46%、特異度為89%，患者預后較差[10]。一般情況下，術(shù)前升高的癌胚抗原水平術(shù)后可恢復至生理水平，因此，隨訪時檢測患者的癌胚抗原水平，有助于判斷療效及術(shù)后復發(fā)。研究顯示，腹部和盆腔CT初步評估直腸癌原發(fā)病灶(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)分期的特異度分別為50%和73%，診斷腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的靈敏度為87%；胸部CT顯示，約9%的直腸癌患者出現(xiàn)非確定性病變[10]。目前，臨床常需通過經(jīng)直腸超聲檢查和磁共振成像確定直腸癌局部T、N分期，進而預測環(huán)周切緣，為前期手術(shù)、放療或輔助放化療提供最佳選擇。其中，經(jīng)直腸超聲檢查判斷直腸癌T分期的準確率為80%～95%，判斷N分期的準確率為70%～75%[11]。雖然經(jīng)直腸超聲檢查判斷直腸癌T、N分期的準確率較高，但其對后位腫瘤環(huán)周切緣的預測具有局限性。磁共振成像檢查判斷直腸癌T分期的準確率為81%～92%，判斷N分期的準確率為69%～84%，預測環(huán)周切緣的準確率為57%～90%[11]。在臨床實踐中，經(jīng)直腸超聲檢查與磁共振成像檢查獲得的信息往往是互補的，因此兩者聯(lián)合應用有助于臨床醫(yī)師制訂更精確的手術(shù)計劃。雖然目前輔助檢查方式眾多，但內(nèi)鏡下組織活檢仍是直腸癌診斷的金標準[11]。

2 直腸癌的治療

臨床應根據(jù)直腸癌患者的腫瘤分期選擇恰當?shù)闹委煼绞?包括手術(shù)治療、新輔助治療、輔助治療、綜合治療等)，以徹底清除病灶或延緩病程進展，進而延長患者的生存時間，提高患者生活質(zhì)量。

2.1手術(shù)治療

2.1.1局部切除 局部切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復迅速、對排便影響較小且并發(fā)癥少等優(yōu)勢[12]。但由于局部切除術(shù)腫瘤切除范圍較小且無法對系膜內(nèi)淋巴結(jié)進行病理活檢，患者術(shù)后局部復發(fā)率較高[13-14]。局部切除術(shù)主要包括直視下經(jīng)肛局部切除術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)以及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。直視下經(jīng)肛局部切除術(shù)僅適用于特定的早期直腸癌，且存在術(shù)野暴露困難等問題，而經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)等則很好地解決了這一問題[15]。經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)可增強直腸手術(shù)視野的可視化程度，給術(shù)者提供更加精確的解剖操作條件，顯著降低了直腸癌的復發(fā)率，已成為早期直腸瘤(cT1N0M0期)治療的標準術(shù)式[16]。經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)是一種創(chuàng)新技術(shù)，可用于治療吻合口相關(guān)并發(fā)癥、直腸狹窄、吻合口探查、直腸潰瘍以及直腸腸套疊等良性疾病變，也可用于早期直腸癌的治療[17]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是一種切除胃腸道病變的介入性手術(shù)，適用于病灶為淺表部的直腸癌患者，但臨床僅8%～10%的直腸癌為淺表浸潤性癌，因此術(shù)前直腸癌侵犯程度的判斷對該術(shù)式的選擇尤為關(guān)鍵[18]?？傊?，恰當?shù)男g(shù)前診斷與分期，有助于術(shù)者選擇合適的局部手術(shù)方式，改善療效、治療疾病的同時又可提升患者的生活質(zhì)量。

2.1.2根治性手術(shù)切除 對于中晚期(T2～4N0～2M0期)直腸癌患者，應施行根治性手術(shù)切除，其目的為：①完全切除腫瘤、清除淋巴管擴散；②通過一期吻合或臨時造口轉(zhuǎn)流、二期吻合恢復腸道的連續(xù)性。對于上段直腸惡性腫瘤可行部分直腸系膜切除，對于中下段直腸惡性腫瘤需行全直腸系膜切除術(shù)，盡可能達到R0切除標準。對于中上段直腸惡性腫瘤可行低位直腸癌前切除術(shù)，即Dixon術(shù)式。Dixon術(shù)式可徹底切除腫瘤并清掃相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，使腫瘤近端和遠端腸管直接吻合，適用于腫瘤下緣距離肛緣>10 cm的直腸癌患者[19]。對于下段直腸惡性腫瘤可行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，即Miles術(shù)式，該術(shù)式適用于腫瘤下緣距離肛緣7 cm的直腸癌患者，可徹底切除腫瘤及肛門、清掃淋巴結(jié)，并行結(jié)腸造口[20]。隨著吻合器的廣泛應用，越來越多的低位、超低位直腸癌患者選擇Dixon術(shù)式，以達到保肛的目的。對于部分因身體狀況不佳，無法耐受Miles術(shù)式的患者或由于急性梗阻等無法行Dixon術(shù)式的患者，可選擇Hartmann術(shù)式，即經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后于離斷的腸道近端造口、遠端封閉；對于腫瘤下緣距離齒狀線<5 cm的腫瘤，當遠切緣在齒狀線以下時，常不能常規(guī)吻合，需行改良Parks術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)等吻合方式[16]。部分患者也可行經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，與經(jīng)腹手術(shù)相比，經(jīng)肛門入路可以更好、更精確地顯示骶前直腸系膜平面，利于形成良好的環(huán)周切緣及下切緣，在骨盆狹窄患者的手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢[21]。此外，微創(chuàng)手術(shù)方式在直腸癌治療中的應用逐漸增多，其中以經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)為代表的無切口手術(shù)是治療直腸癌的終極微創(chuàng)方法?？傊蹦c癌的外科治療方式眾多，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的具體病情，選擇合適的手術(shù)方式，盡最大可能延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.3預防性造口 目前 ，越來越多的臨床醫(yī)師在行低位直腸癌前切除術(shù)時會選擇一期腫瘤切除、臨時造口轉(zhuǎn)流，二期吻合、恢復腸道的連續(xù)性。通過造口達到糞便轉(zhuǎn)流的目的，既可減少污染源對吻合口的污染，也可減輕糞便流對吻合段腸道的機械性壓力，以達到保護吻合口、減少吻合口瘺的發(fā)生或降低吻合口瘺發(fā)生后再手術(shù)率的目的[22-23]。但有研究表明，造口在使患者獲益的同時，也可能帶來相關(guān)并發(fā)癥，如造口感染、出血、水腫以及造口還納后腸梗阻、轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎等[24]；二次還納手術(shù)還可延長患者住院時間、降低患者生活質(zhì)量，給患者帶來更大的經(jīng)濟負擔以及再次手術(shù)相關(guān)的風險[25]。因此，預防性造口的選擇以及造口方式的選擇在臨床均尤為重要。低位直腸癌前切除術(shù)前，主管醫(yī)師應逐步調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài)[26]，做好術(shù)前腸道準備工作；術(shù)中，術(shù)者應通過提高腸道血管的保留、腸道的裸化程度及腸道的離斷、吻合器的選擇和使用等操作技巧，達到減少吻合口瘺的發(fā)生目的[27]。同時，臨床經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師還應根據(jù)吻合段腸道的血液供應、吻合口張力大小、腸壁水腫狀態(tài)、吻合滿意程度等綜合考慮預防性造口的必要性、選擇預防性造口方式，實現(xiàn)造口個體化，以減少吻合口瘺的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[28]。

2.2新輔助治療 直腸癌新輔助治療的核心目標主要包括：①腫瘤降期，甚至達到病理完全緩解，提升患者的保肛率[29-30]；②控制局部復發(fā)率。目前，直腸癌新輔助治療主要采用短程放療和同步放化療方案。其中，短程放療共實施5次，單次劑量為5 Gy，于放療完成后7 d內(nèi)進行手術(shù)；術(shù)前長程放療過程中需配合氟尿嘧啶等藥物，單次1.8～2 Gy，共25～28次。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南[31]和歐洲醫(yī)學腫瘤學會指南[32]建議，放療后手術(shù)時機分別為放療后的5～12周和放療后的4～12周。臨床試驗顯示，新輔助治療并不會在推薦的手術(shù)時間內(nèi)增加手術(shù)并發(fā)癥[33-35]。另有研究對T3、T4期直腸癌病患者行術(shù)前或術(shù)后輔助放化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后方案相比，術(shù)前方案可顯著降低患者局部復發(fā)率和毒性，但10年隨訪中患者遠處轉(zhuǎn)移率或總生存率均未改善[36]。因此，是否行新輔助放療方案主要取決于腫瘤的臨床分期，雖然最佳方案尚未確定，但建議對臨床分期為T3/T4或N1/N2的直腸癌患者行新輔助放療治療[31,37]。

2.3輔助治療 對于Ⅰ期直腸癌患者，單獨手術(shù)可以治愈；對于Ⅱ期和Ⅲ期患者，單純手術(shù)切除的5年生存率為30%～60%[22]。為降低直腸癌患者的腫瘤局部復發(fā)率和總病死率，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南[31]和美國臨床腫瘤學會指南[38]建議，無論手術(shù)結(jié)果如何，對Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌患者均應提供輔助治療。歐洲醫(yī)學腫瘤學會指南建議，僅向具有高復發(fā)風險特征(邊緣陽性、穿孔、侵犯鄰近器官、全直腸系膜切除術(shù)不完全)的患者提供輔助治療[32]。目前，臨床針對直腸癌的首選輔助化療方法主要為CAPOX方案(卡培他濱+奧沙利鉑)或FOLFOX方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)，給藥2個月，然后再給予以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的輔助放化療2個月，最后再完成2個月的額外化療。

2.4綜合療法 研究顯示，50%以上的直腸癌會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且大部分(80%～90%)轉(zhuǎn)移至肝臟；對于晚期無法切除或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，在最優(yōu)治療下中位生存時間為5～6個月，僅有極少數(shù)肝或肺轉(zhuǎn)移少的患者可能通過圍手術(shù)期化療治愈[20，31]。其中，晚期不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的系統(tǒng)治療目標是減輕患者的臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量、盡可能延長患者生存期。以氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣方案單獨作為一線療法治療直腸癌，患者中位生存時間約為12個月；在氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣方案基礎(chǔ)上增加伊立替康治療后，患者的中位生存時間延長至36個月；此外，采用恰當?shù)闹委煼桨?，即使腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率也可達20%[39]。

3 小 結(jié)

隨著人民生活水平的提升、飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年升高，因此直腸癌的早期診斷及治療顯得尤為重要。精確的診斷以及精準的個體化治療方案是確?；颊吡己妙A后的前提。隨著臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的不斷提高、全直腸系膜切除術(shù)的逐步推廣、腹腔鏡手術(shù)和吻合器技術(shù)在臨床中的廣泛運用以及標準化輔助治療與新輔助治療探索的不斷深入，越來越多的低位、超低位直腸癌患者實現(xiàn)保肛治療，越來越多的結(jié)直腸癌患者從中獲益，甚至痊愈。全程新輔助治療即將直腸癌術(shù)后輔助化療提至術(shù)前。術(shù)前新輔助化療和同步放化療可提高患者化療的依從性和遠期生存率，尤其適用于總體預后差、保肛率低的患者。因此，全程新輔助治療可能成為未來研究的新方向。