2種術(shù)式治療重度子宮脫垂的療效比較

何 娟 莊雅麗 汪海妍 李長(zhǎng)雨 朱婷婷 吳澤俊 孫多祥

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是中老年婦女的常見病、多發(fā)病。研究表明，女性中盆腔脫垂患病率為14.2%，前盆腔患病率為34.3%，后盆腔脫垂患病率為18.6%。手術(shù)治療是重度盆腔器官脫垂的首選治療方式，是盆底重建外科主要解決的疾病。根據(jù)脫垂的部位，將POP分為前盆腔脫垂(陰道前壁脫垂、膀胱脫垂)、中盆腔脫垂(子宮脫垂、陰道穹窿脫垂)和后盆腔脫垂(陰道后壁脫垂、直腸脫垂、子宮直腸窩疝)。研究表明盆底重建的關(guān)鍵是對(duì)陰道頂端的支撐，并根據(jù)脫垂部位的不同選擇不同的手術(shù)方式。本研究將協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)和Y形聚丙烯網(wǎng)片腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacralcolpopexy, LSC)治療重度子宮脫垂的效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行1年的隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2019年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院(安徽省婦幼保健院)住院治療的88例重度子宮脫垂患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為重建組(

n

=60)與腹腔鏡組(

n

=28)。重建組采用裁剪聚丙烯網(wǎng)片呈蝶形和條形行協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)治療，腹腔鏡組采用裁剪聚丙烯網(wǎng)片縫合成Y形行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中盆腔器官脫垂，參照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(international continence society,ICS)制定的POP分期定量法(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)，為初次手術(shù)治療，評(píng)估為子宮脫垂Ⅲ度、Ⅳ度的患者，伴或不伴陰道前、后壁脫垂及壓力性尿失禁者；②無再生育要求者；③簽署手術(shù)同意書者；④術(shù)前無絕對(duì)麻醉禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性生殖道感染患者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及惡性腫瘤患者；③術(shù)后不能定期隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 兩組患者均完善常規(guī)查體、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，確定POP分期，宮頸TCT檢查以排除宮頸病變，盆底四維超聲檢查以明確膨出器官的來源及子宮附件有無病變，1小時(shí)尿墊試驗(yàn)以明確有無合并壓力性尿失禁及程度。填寫盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)和盆腔器官脫垂尿失禁患者性功能調(diào)查問卷(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire 12,PISQ-12)。術(shù)前2～3天行無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天給予清潔灌腸，術(shù)前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗生素至術(shù)后72 h。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均行全身麻醉，取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管48 h，術(shù)后給予雌二醇凝膠(健民集團(tuán)葉開泰國(guó)藥有限公司，批號(hào)：150101-190101)皮膚部位外涂。采用的網(wǎng)片材料均為美國(guó)強(qiáng)生公司GYNECARE GYNEMESH * PS(15 cm ×10 cm)網(wǎng)片。中、重度壓力性尿失禁患者同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)。合并有陳舊性會(huì)陰裂傷II、III度患者，同時(shí)給予會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2.1 重建組 采用協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)。穿刺點(diǎn)參考prolift術(shù)式，上述網(wǎng)片進(jìn)行裁剪，協(xié)和醫(yī)院首先采取此術(shù)式，故稱為協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)。首先，經(jīng)陰道切除全子宮，再進(jìn)行全盆底重建。將網(wǎng)片剪成3個(gè)部分，即1個(gè)中間突起的蝶形網(wǎng)片(用于前盆腔的重建)以及2根15 cm×1 cm的網(wǎng)帶(用于中后盆腔的重建)。①前盆腔重建：垂體后葉素稀釋液60 mL(生理鹽水200 mL+垂體后葉素6單位)水分離膀胱陰道間隙，從陰道前壁距尿道外口3 cm處起，縱行切開陰道前壁至頂端，鈍性分離膀胱陰道間隙兩側(cè)至左右坐骨棘水平，觸及左右盆腱弓筋膜。蝶形網(wǎng)片中部覆蓋膀胱，前路穿刺器引出蝶狀網(wǎng)片的前后支。前支穿出體表位置為第一點(diǎn)，即平尿道外口的恥骨弓外緣(閉孔內(nèi)側(cè)緣)，用無菌記號(hào)筆標(biāo)記皮膚，前路穿刺器由內(nèi)往外經(jīng)膀胱陰道間隙緊貼閉孔內(nèi)側(cè)穿刺出，1-0不可吸收線做牽引線穿過穿刺器尖端孔，回退穿刺器，牽引線拉入陰道內(nèi)，固定網(wǎng)片前支，用牽引線將網(wǎng)片拉入穿刺路徑，放置網(wǎng)片前支；后支穿出體表位置為第二點(diǎn)，即大腿內(nèi)側(cè)，距前一標(biāo)志下2 cm處的恥骨弓外側(cè)緣。前盆腔穿刺器經(jīng)陰道膀胱間隙緊貼閉孔內(nèi)側(cè)穿刺出，同前法放置后支網(wǎng)片。2-0吸收線縫合陰道前壁。②中后盆腔重建：垂體后葉素稀釋液60 mL(生理鹽水200 mL+垂體后葉素6單位)水分離直腸陰道間隙，經(jīng)陰道頂端縱形切開后壁至脫垂最低點(diǎn)，鈍性分離直腸陰道間隙，左右觸及雙側(cè)坐骨棘及骶棘韌帶。取肛門外3 cm、下3 cm為穿刺點(diǎn)，用無菌記號(hào)筆標(biāo)記皮膚，使用后路穿刺器由外往內(nèi)經(jīng)過臀部、坐骨肛門窩、骶棘筋膜，距離坐骨棘1cm處穿骶棘韌帶進(jìn)入直腸陰道間隙。退出穿刺器，保留穿刺套管，置牽引帶，將2條網(wǎng)片牽引穿過雙側(cè)骶棘韌帶，固定于左右宮骶韌帶殘端，再與陰道頂端縫合固定。2-0吸收線縫合陰道后壁及陰道頂端。經(jīng)陰道上推網(wǎng)片，調(diào)整至無張力狀態(tài)，陰道填塞碘伏紗布，48 h后取出，紗布取出后徹底清洗陰道。

1.2.2.2 腹腔鏡組 采用LSC治療，腹腔鏡下行全子宮或全子宮雙附件切除術(shù)，隨之轉(zhuǎn)臺(tái)下，將聚丙烯網(wǎng)片裁剪縫合成Y形，經(jīng)陰道對(duì)膀胱、直腸陰道間隙進(jìn)行水分離。Y形前端前葉網(wǎng)片置于膀胱陰道間隙，后葉網(wǎng)片置于直腸陰道間隙。于膀胱脫垂最低的水平處，將前葉網(wǎng)片用不可吸收線間斷縫合至陰道前壁；于直腸脫垂最低的水平處，將后葉網(wǎng)片用不可吸收線間斷縫合至陰道后壁，2-0可吸收線縫合陰道頂端。腹腔鏡下超聲刀延右側(cè)宮骶韌帶上方延右側(cè)盆壁打開后腹膜，避開右側(cè)輸尿管，暴露骶岬無血管區(qū)，臺(tái)下上推陰道頂端，使網(wǎng)片處于無張力狀態(tài)。使用2-0愛惜康骨膜縫合線縫合Y形網(wǎng)片尾端于骶前縱韌帶，2-0可吸收線縫合關(guān)閉后腹膜。陰道填塞碘伏紗布，48 h后取出，紗布取出后徹底清洗陰道。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱及尿潴留等。②療效判定：以POP-Q 指示點(diǎn)(Aa、Ba、C/D、Ap、Bp)及陰道總長(zhǎng)度(total vaginal length, TVL)評(píng)估療效,Aa 與 Ba 為前盆腔脫垂指示點(diǎn)；C和D為中盆腔脫垂指示點(diǎn)，C為宮頸脫垂最低點(diǎn)，D為穹窿脫垂最低點(diǎn)；Ap與Bp為后盆腔脫垂指示點(diǎn)。6個(gè)點(diǎn)以處女膜緣為界，平處女膜緣為0，在其上方為負(fù)值，下方為正值，分值單位為厘米(cm),各點(diǎn)<-1 cm 為Ⅰ期，-1 cm～+1 cm為Ⅱ期，>+1 cm～<陰道全長(zhǎng)(TVL)-2 cm 為Ⅲ期，≥TVL-2 cm為Ⅳ期。術(shù)后POP-Q分度為0～I(xiàn)度為治愈，II度及以上為失敗，術(shù)后隨訪12個(gè)月。③并發(fā)癥情況：術(shù)后觀察記錄網(wǎng)片侵蝕、外露等情況。④生活質(zhì)量評(píng)估：分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月使用PFDI-20和PISQ-12對(duì)兩組患者盆底功能及性生活功能質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。PFDI-20總分300分，分值越大，盆腔困擾越大。PISQ-12總分48分，分值越高，性生活功能質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、病程及相關(guān)癥狀等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 與腹腔鏡組相比，重建組患者手術(shù)時(shí)間較短，出血量較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

2.3 兩組患者療效指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前Aa、Ba、Ap、Bp、C/D指示點(diǎn)數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，TVL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。重建組患者術(shù)后12個(gè)月的POP-Q各指示點(diǎn)數(shù)值及TVL均低于腹腔鏡組，其中Aa、Ba、C/D、TVL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，Ap、Bp差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月POP-Q各指示點(diǎn)的位移及TVL的差值進(jìn)行比較，Aa、Ba、C/D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，Ap、Bp、TVL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 重建組患者并發(fā)癥發(fā)生9例(1例復(fù)發(fā)、4例網(wǎng)片暴露、1例術(shù)后感染、1例血腫、2例慢性盆腔痛)，治愈率(未復(fù)發(fā)即為治愈)為98.33%(59/60)，并發(fā)癥發(fā)生率為15%(9/60)；腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生7例(2例復(fù)發(fā)、3例網(wǎng)片暴露、1例術(shù)后感染、1例慢性盆腔痛)，治愈率92.85%(26/28)，并發(fā)癥發(fā)生率為25%(7/28)，兩組患者治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，

P

=0.237)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=1.283，

P

=0.257)。2.5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后盆底功能及性功能情況比較 重建組與腹腔鏡組全部參與PFDI-20評(píng)分，重建組術(shù)前術(shù)后均參與PISQ-12評(píng)分32例，腹腔鏡組術(shù)前術(shù)后均參與PISQ-12評(píng)分22例。兩組患者術(shù)前PFDI-20得分、PISQ-12得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月PFDI-20得分、PISQ-12得分的差值進(jìn)行比較，PISQ-12得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，PFDI-20得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者手術(shù)前后PFDI-20評(píng)分比較分)

表5 兩組患者手術(shù)前后PISQ-12評(píng)分比較分)

3 討論

既往研究顯示，協(xié)和式改良盆底重建術(shù)與LSC均為臨床常用的治療重度子宮脫垂的手術(shù)方式，且均有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、疼痛、侵蝕等并發(fā)癥。臨床上對(duì)于2種手術(shù)方式的適應(yīng)證及人群尚無統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)，采用何種手術(shù)方式受主刀醫(yī)師及患者意愿等因素影響，對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察。本研究探討2種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響，以期對(duì)手術(shù)方式選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，2種術(shù)式的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，均為有效的手術(shù)方式。重建組與腹腔鏡組相比，手術(shù)時(shí)間更短，但出血量較多，與既往研究結(jié)果基本一致?？紤]原因可能為：①重建組手術(shù)穿刺過程均為盲穿，穿刺路徑不止血，采用術(shù)后壓迫止血，故出血量較多，但手術(shù)時(shí)間較短；②腹腔鏡組術(shù)中可以確切止血，處理骶前無血管區(qū)時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)、謹(jǐn)慎操作，且腔鏡下縫合難度較大，故手術(shù)時(shí)間較重建手術(shù)明顯延長(zhǎng)。因此，重建術(shù)更適用于手術(shù)時(shí)間不易過長(zhǎng)的年長(zhǎng)患者。盆底手術(shù)術(shù)式的選擇應(yīng)詳細(xì)評(píng)估前、中、后盆腔缺陷情況選擇術(shù)式。協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)將頂端通過網(wǎng)片固定在雙側(cè)骶棘韌帶上，前壁的蝶形網(wǎng)片解決了陰道前壁的側(cè)方缺陷。LSC將頂端通過Y形網(wǎng)片尾端固定于骶前縱韌帶上來實(shí)現(xiàn)中盆腔重建，若同時(shí)合并陰道前后壁脫垂，可適當(dāng)調(diào)整Y形網(wǎng)片前端固定在陰道膨出最遠(yuǎn)點(diǎn)Ba點(diǎn)、Bp點(diǎn)以下，來實(shí)現(xiàn)全盆底重建。本研究中，重建組患者術(shù)后12個(gè)月的Aa、Ba、C/D分值低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明重建組恢復(fù)陰道前壁的解剖位置優(yōu)于腹腔鏡組。因此，重建術(shù)更適用于合并前壁重度脫垂患者。但樣本量較小、且術(shù)后僅隨訪1年，2種術(shù)式目前僅表現(xiàn)為解剖學(xué)位置差異，需有待長(zhǎng)期隨訪。重建組患者術(shù)后12個(gè)月PISQ-12評(píng)分較術(shù)前下降，表明重建術(shù)對(duì)術(shù)后性生活有影響。腹腔鏡組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月性生活評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，表明LSC對(duì)性生活影響較小，但2種術(shù)式均未見明顯提高性生活，與李芳兵等報(bào)道不符。性生活質(zhì)量影響因素眾多且復(fù)雜，可能為樣本量少，故研究結(jié)果有差異。因此，建議重建術(shù)盡量用于對(duì)性生活要求較低的年長(zhǎng)患者。LSC術(shù)后性生活質(zhì)量相對(duì)較高，適用于性生活相對(duì)活躍的患者。

綜上所述，2種術(shù)式均是治療重度子宮脫垂的有效術(shù)式。協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)在治療重度子宮脫垂時(shí)既可很好地做好頂端支撐，也可改善重度陰道脫垂，尤其是針對(duì)陰道前壁旁缺陷治療有明顯優(yōu)勢(shì)，解剖學(xué)恢復(fù)優(yōu)于LSC，但是患者術(shù)后性功能質(zhì)量略差，更加適用于對(duì)性生活要求較低的年長(zhǎng)患者。