產鉗助產圍產結局及其產后出血高危因素分析

杜 雪 蘇晶晶 尹宗智

產鉗助產是指利用產鉗牽引助娩胎兒的技術，是處理頭位難產的重要手段，可以降低首次剖宮產率，但產鉗使用不當可能會導致嚴重母嬰并發(fā)癥，如產后出血、嚴重會陰裂傷、新生兒產傷等。產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，也是導致全球孕產婦死亡的首要原因。目前發(fā)達國家孕產婦產后出血死亡率為13%～31%，非洲為34%。而在我國，孕產婦產后出血死亡率高達32%。如何預防并降低產后出血發(fā)生率一直是產科研究的重點和熱點。產后出血的影響因素較多且復雜，目前國內外研究大多聚焦于孕婦高齡、孕產次、肥胖、巨大兒、妊娠期高血壓、會陰側切、第二產程延長等方面，而對產鉗助產發(fā)生產后出血的原因研究甚少。因此，探討產鉗助產圍產結局及其發(fā)生產后出血的可能高危因素，早期識別具有高危因素的產婦并針對性采取積極防治措施，對降低產后出血發(fā)生率及孕產婦病死率至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經陰道分娩的產婦5 044例，根據(jù)第二產程是否產鉗助產，分為正常陰道分娩組(

n

=4 858)與產鉗助產組(

n

=186)。正常陰道分娩組：年齡18～44歲，平均(29.77±3.51)歲；孕周37～41.1周，平均(39.51±1.13)周；均為足月單胎分娩。產鉗助產組：年齡22～39歲，平均(29.33±3.31)歲；孕周37～41.3周，平均(39.42±1.12)周。根據(jù)產鉗助產產婦是否發(fā)生產后出血，將其分為產后出血組(

n

=54)與非產后出血組(

n

=132)。產后出血組與非產后出血組產婦的年齡、孕周、入院時身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、宮高、腹圍、新生兒性別、初產婦比例、分娩鎮(zhèn)痛進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 產后出血組與非產后出血組產婦一般資料比較

1.2 納入與排除標準 產鉗助產組納入標準：①單活胎，頭先露者；②符合產鉗助產指征：宮口開全、胎膜破裂、胎頭銜接、骨質部分達坐骨棘下2 cm或以下、骨產道正常者。排除標準：①多胎妊娠者；②引產者；③先露異常、胎頭位置較高甚至未銜接、頭盆不稱、產道梗阻及嚴重妊娠期合并癥等不能陰道分娩者。

1.3 觀察指標及判定標準 ①產后出血：胎兒娩出后24 h內陰道分娩失血量≥500 mL，采用稱重法及容積法結合測量失血量。②軟產道裂傷：包括會陰裂傷及宮頸裂傷，其中嚴重會陰裂傷指Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷。Ⅲ度裂傷累及肛門括約肌復合體，Ⅳ度裂傷累及肛門內外括約肌及直腸黏膜。宮頸裂傷指裂口≥1 cm伴出血需要縫合者。③會陰血腫:血腫直徑≥2 cm且伴有壓迫癥狀。④會陰傷口愈合不良：會陰傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應伴有傷口流液、流膿或裂開。⑤尿潴留：產后6～8 h不能自主排尿需留置導尿者，或排尿困難經B超測殘余尿>100 mL。⑥產褥感染：典型的臨床表現(xiàn)、3 d內2次體溫超過38℃(每次4小時)、分泌物培養(yǎng)陽性，3個指標具備2項。⑦新生兒顏面部擦傷或夾痕：產鉗擦傷新生兒的面部皮膚或留有鉗印。⑧新生兒窒息：新生兒出生1 分鐘 Apgar評分≤7分；⑨肩難產：胎頭娩出后，胎肩用常規(guī)助產方法不能娩出。⑩轉新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)：新生兒出生后24 h內因窒息、羊水污染等原因需轉入新生兒科治療。

1.4 手術方法 手術操作步驟按照《難產》(第1版)相關流程及要求操作。

2 結果

2.1 產鉗助產指征 助產指征主要為胎兒宮內窘迫 113例(60.75%)，其中18例合并羊水Ⅲ度污染。其次為第二產程延長及持續(xù)性枕橫(后)位 41例(22.04%)，因羊水污染、疤痕子宮、母體合并癥等助產32例，產鉗助產率3.69%。

2.2 產鉗助產組與正常陰道分娩組產婦不良結局比較 產鉗助產組產后出血發(fā)生率為29.03%，嚴重會陰裂傷發(fā)生率為6.45%，無Ⅳ度會陰裂傷，尿潴留發(fā)生率為20.43%，與正常陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.001)。產鉗助產組會陰傷口愈合不良發(fā)生率為5.91%，會陰血腫發(fā)生率為1.61%，與正常陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，兩組產褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 產鉗助產組與正常陰道分娩組產婦不良結局發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 產鉗助產組與正常陰道分娩組圍產兒結局比較 產鉗助產組新生兒轉NICU率為27.96%，顏面部擦傷夾痕發(fā)生率為72.58%，新生兒窒息發(fā)生率為4.30%，與正常陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，兩組新生兒肩難產發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 產鉗助產組與正常陰道分娩組圍產兒結局發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 產鉗助產產后出血影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，產后出血組凝血功能異常、助產時胎方位、軟產道裂傷、新生兒出生體質量與非產后出血組比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 產鉗助產產后出血的單因素分析

2.5 產鉗助產產后出血影響因素的logistic回歸分析 以產鉗助產是否發(fā)生產后出血為結局變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量(助產時胎方位、新生兒出生體質量、凝血功能異常和軟產道裂傷)作為自變量，采用Enter法建立logistic回歸模型進行分析，變量賦值見表5。在調整了孕婦年齡和BMI之后，結果表明，助產時胎方位、凝血功能異常和軟產道裂傷是產鉗助產發(fā)生產后出血的高危因素(

P

<0.05)。與枕后位助產者比較，以枕橫位助產者發(fā)生產后出血的風險較低(

OR

=0.201，95%CI：0.050～0.809，

P

=0.024)。見表6。

表5 變量賦值情況

表6 產鉗助產產后出血影響因素的logistic回歸分析

3 討論

產鉗助產是處理第二產程難產的重要手段之一。與急診剖宮產相比，在第二產程出現(xiàn)胎兒宮內窘迫情況下，產鉗助產能更有效地縮短產程及胎兒宮內窒息時間，降低產后出血和新生兒缺血缺氧腦病等不良圍產結局。雖然產鉗助產是處理第二產程難產最適宜的方式，但仍存在母兒損傷的風險。有文獻報道產鉗助產發(fā)生嚴重會陰裂傷的風險為10.1%。本研究結果顯示，產鉗助產組嚴重會陰裂傷率為6.45%，但無IV度會陰裂傷。圍產兒結局方面，產鉗助產導致的嚴重新生兒產傷目前已較少見，大多為顏面部擦傷夾痕。既往研究發(fā)現(xiàn)，產鉗助產新生兒皮膚擦傷發(fā)生率為2.96%，高于正常分娩組，而新生兒窒息率及顱內出血發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學差異。本研究中，產鉗助產組新生兒顏面部擦傷夾痕發(fā)生率為 72.58%，高于正常陰道分娩組的0.04%，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，產鉗助產為器械助產，助產時常會留有夾痕，生后48小時內能完全恢復，但發(fā)生皮膚擦傷者較少。而新生兒轉NICU率及新生兒窒息發(fā)生率高于正常陰道分娩組，與以往研究結果不同。本研究中，助產指征主要為胎兒宮內窘迫(60.75%)，非產鉗手術操作所致，故從圍產兒方面考慮產鉗助產仍具有較高的安全性，但還需進一步優(yōu)化助產器械及助產技巧以減少新生兒皮膚損傷。本研究中，產鉗助產組主要并發(fā)癥為產后出血(發(fā)生率29.03%)，而正常陰道分娩組產后出血發(fā)生率為5.45%，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，也是我國孕產婦死亡的首要原因。研究表明，產鉗助產分娩的產后出血率為34.7%，高于普通人群的產后出血率，而且產后出血量越多，產后尿潴留、會陰切口愈合不良發(fā)生率越高，與本研究結果一致。因此，探討產鉗助產產后出血的高危因素對防治產后出血及改善母兒預后具有重要臨床指導價值。

產后出血的原因較多，國內研究和本研究均表明軟產道裂傷是產鉗助產發(fā)生產后出血的高危因素。產鉗助產時常存在胎兒宮內窘迫，產婦會陰組織水腫彈性差、擴張不充分，側切后易出現(xiàn)切口延撕及復雜裂傷，尤其復雜裂傷發(fā)生后縫合困難且時間較長，更增加了出血的風險。王華英等研究認為，產鉗助產時聯(lián)合會陰側切可以減少會陰裂傷發(fā)生率，但尚無循證醫(yī)學支持，且會陰側切后組織層次破壞多，反而增加了縫合難度。近年來，國內學者產鉗助產時開始嘗試限制性會陰側切，結果表明未行會陰側切者較會陰切開者會陰裂傷發(fā)生率及產后出血量明顯降低，而新生兒評分無顯著差異。故目前國內主張行限制性會陰切開術，不推薦常規(guī)會陰切開。國外有學者采取以保護會陰為主的雙人助產模式，結果表明產后出血及嚴重會陰裂傷的風險無顯著性增加。本院目前也在嘗試新式助產方式以減少會陰裂傷風險，降低產后出血發(fā)生率。

凝血功能異常多見于妊娠合并血液系統(tǒng)疾病，如妊娠合并貧血、妊娠期血小板減少等。研究表明孕期發(fā)生貧血(血紅蛋白<110 g/dL)是導致嚴重產后出血的高危因素。而本研究結果也顯示凝血功能異常是產后出血的獨立影響因素。因此，對于合并貧血或血小板減少癥的孕婦孕前應充分評估病情后再妊娠，孕期應積極糾正貧血，改善凝血功能，分娩期積極防治出血，必要時可輸注新鮮血漿、血小板、凝血因子等血液制品以減少產后出血的風險，對于凝血功能嚴重異常不宜繼續(xù)妊娠者應適時終止妊娠。

本研究結果顯示，助產時胎方位是產后出血的高危因素之一，且枕橫位助產者發(fā)生產后出血的風險低于枕后位助產者(

P

=0.024)。持續(xù)性枕橫位多數(shù)可經手法旋轉胎頭至枕前位助產分娩，而持續(xù)性枕后位往往伴有胎頭俯屈不良，胎兒枕骨持續(xù)壓迫直腸使產婦過早使用腹壓，繼而導致宮頸前唇水腫及第二產程延長，易發(fā)生嚴重會陰裂傷甚至形成生殖道瘺，增加了產后出血及產褥感染的風險。因此，臨床醫(yī)師需要嚴密觀察產程進展，早期識別和發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常，在產程早期可以采用體位干預糾正，活躍期及第二產程可以采取手法旋轉胎頭等方法及時矯正胎頭位置，使難產轉化為順產，降低產后出血。

與既往研究不同的是，本研究中新生兒出生體質量、產婦高齡及孕產次等因素并非是影響產后出血的高危因素，可能與本院積極預防性使用促宮縮劑有關，因本研究樣本量偏小，有待更大樣本和多中心的研究及臨床實踐進一步驗證。

綜上所述，產鉗助產組產后出血及嚴重會陰裂傷發(fā)生率高于正常陰道分娩組，而枕后位助產、軟產道裂傷及凝血功能異常是產鉗助產發(fā)生產后出血的高危因素，臨床上應盡可能做到早期識別產后出血的高危因素，加強孕前知識宣教，加強產程監(jiān)護，積極糾正胎方位，改進助產技術，針對高危產婦及時采取有效的防治措施，可顯著降低產后出血發(fā)生率及孕產婦病死率，提高圍產質量。