ERAS理念對PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術后譫妄和預后的影響

李鵬程 王 楠 趙 偉 王 勇 張 洋 陳曉春 包曉赫 潘 海

髖部骨折是老年人的常見疾病，可導致患者髖關節(jié)功能喪失，生活質(zhì)量下降，死亡率顯著增加，已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。近年報告顯示，91.6%的髖部骨折發(fā)生于70歲以上的患者，其中大多數(shù)為女性(72%)。隨著我國人口老齡化的到來，髖部骨折的年發(fā)病率迅速升高，預計到2050年將超過630萬/年。大約30%的患者在受傷后1年內(nèi)死亡，而幸存患者的生活質(zhì)量也受到極大影響。股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture, IFF)是一種常見的髖部骨折類型，大多數(shù)患者采用即時手術治療，其中股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定手術可提供角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，允許受影響肢體的早期活動和負重，且能有效減少臥床時間以及并發(fā)癥，為臨床常用選擇。然而，PFNA通常會造成患者產(chǎn)生術后譫妄現(xiàn)象(急性腦綜合征)，其中30%～60%為75歲以上的高齡患者。圍手術期的應激狀態(tài)是譫妄發(fā)生的重要原因，譫妄通常會造成誤吸、產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，從而加重患者及其家屬的精神和經(jīng)濟負擔。加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的概念是由Kehlet教授于1997年在丹麥提出，此后得到全球各個外科專業(yè)的認可。ERAS的核心理念是通過關注一些減少手術應激反應的因素，可以實現(xiàn)更好的術后恢復。本研究在ERAS理念指導下對PFNA內(nèi)固定手術治療的老年IFF患者進行干預，探討患者術后譫妄、并發(fā)癥的發(fā)生率、痛苦和治療時間等手術治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院就診并進行PFNA內(nèi)固定手術治療的64例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用隨機數(shù)字表法，分為試驗組與對照組，每組32例。圍手術期間，試驗組采用ERAS理念指導下方案，對照組采用傳統(tǒng)理念指導下方案。試驗組：男性16例，女性16例；年齡61～86歲，平均(76.16±7.12)歲。對照組：男性15例，女性17例；年齡62～83歲，平均(75.06±6.45)歲。兩組患者性別、年齡進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①根據(jù)《外科學》第8版的診斷標準，Evans分型為Ⅰ型或Ⅱ型者；②年齡≥60歲者；③有明確的外傷史，并發(fā)生髖關節(jié)疼痛以及活動障礙情況者；④無腫瘤疾病、嚴重的心腦血管及肺部等內(nèi)科疾病者；⑤本人能夠簽署知情同意書，同意參與隨機分組治療，并能夠接受隨訪者。排除標準：①病理性或開放性骨折者；②骨折前無法獨立行走者；③患有帕金森病或精神分裂癥等嚴重的神經(jīng)性疾病者；③對鎮(zhèn)痛等各類藥物過敏史者；④嚴重影響術后的隨訪者。本研究均告知研究對象，并通過沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 試驗組：手術前，主治醫(yī)師、護士及麻醉師與患者及其家屬進行耐心溝通，詳細說明手術方案和康復方案，并安撫患者及家屬的緊張情緒，術前10小時和2小時分別給予患者口服500、200 mL左右的5%葡萄糖溶液(糖尿病患者給予平衡液)。對照組：傳統(tǒng)模式的宣教以及常規(guī)術前準備，要求患者術前進行禁食12 h，禁水8 h。

1.3.2 手術情況 手術是由同一醫(yī)療組實施完成，麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉法。試驗組：給予患者短效鎮(zhèn)痛劑；采取多種保溫措施，并實時監(jiān)測體溫以防術中體溫下降；所有靜脈輸液及沖洗液均加溫；不進行留置導尿術操作。對照組：患者進行常規(guī)心電監(jiān)護、給予氧氣以及插入留置導尿。

1.3.3 鎮(zhèn)痛方案 試驗組：術前8小時給予患者口服洛索洛芬鈉片(第一三共制藥上海有限公司，批號：H20030769)120 mg；手術完成前30分鐘給予患者靜脈注射氟比洛芬注射液(北京秦德制藥股份有限公司，批號：H20041508)100 mg；術后3～5 d給予患者每日2次靜脈注射氟比洛芬注射液100 mg。對照組：采取“被動式鎮(zhèn)痛”方法，視患者情況常規(guī)給予每日2次肌肉注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥公司，批號：J20130044)40 mg或每日2次口服洛索洛芬鈉片120 mg。

1.3.4 康復鍛煉方案 試驗組：入院后，立即對患者進行指導肺部呼吸功能鍛煉，如咳嗽、深呼吸等；對患者及其家屬要耐心講解康復鍛煉的重要性、必要性，鼓勵患者積極樂觀面對康復過程；術前通過健側(cè)肢模擬如何進行術后患肢的康復鍛煉；術后5～7 h完成平臥位轉(zhuǎn)換半臥位，并指導患者呼吸、咳痰以防肺部感染并發(fā)癥；術后1周內(nèi)進行持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)鍛煉，并指導完成股四頭肌肌力的康復性鍛煉，視情況加強踝、膝、髖關節(jié)的屈伸練習；在康復訓練后，進行1次冰敷15 min，此外，每日分4次進行髖部冰敷(每次10 min)；術后2周，指導扶拐行走練習，并對患者出院后長期的康復鍛煉進行指導。

1.3.5 出院標準 患者傷口無明顯紅腫及感染等情況發(fā)生，生命體征保持平穩(wěn)；在院康復鍛煉后的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≤3分；通過X射線檢測顯示良好的骨折對位以及內(nèi)固定位置；患者及其家屬對于出院后的康復計劃能夠熟知并能夠按要求完成。

1.4 評分方法 VAS評分：總分10分，患者根據(jù)自身感受進行評分(0～10分)，得分越高，疼痛感越強。髖關節(jié)功能評分(Harris評分)標準：總分100分，2位骨科專家對疼痛(47分)、功能(44分)、關節(jié)活動度(5分)和畸形(4分)4方面進行評分，平均得分越高，髖關節(jié)功能越好，分數(shù)≥80分為優(yōu)良。譫妄評估量表(confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)：2位經(jīng)驗豐富的專家對4個特征進行判定，①意識狀態(tài)突然改變或波動；②注意力能否集中；③意識水平；④思維混亂不清；當患者特征符合①+②+③/④時，診斷為譫妄。

1.5 觀察指標 比較兩組患者術后譫妄發(fā)生率、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率、臥床時間、住院費用、住院時間及術后1年Harris評分。并發(fā)癥主要是指內(nèi)固定松動、深靜脈血栓、褥瘡、呼系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后譫妄發(fā)生情況比較 兩組患者在手術當日譫妄發(fā)生率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；試驗組術后1周譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后譫妄發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較 兩組患者術前VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。試驗組患者術后1周VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。兩組患者術前與術后1周VAS評分的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較分)

2.4 兩組患者術后臥床時間、住院時間及住院費用比較 試驗組患者臥床時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后臥床時間、住院時間及住院費用比較

2.5 兩組患者術后1年Harris評分比較 試驗組患者疼痛評分略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；試驗組患者功能、活動范圍、畸形評分均優(yōu)于對照組，且試驗組患者Harris評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1年Harris評分比較

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用PFNA治療，在減輕疼痛、改善生活質(zhì)量以及中長期隨訪髖關節(jié)功能等方面取得了很高的成功率。然而，PFNA治療后往往會出現(xiàn)術后譫妄情況，給患者及其家庭、醫(yī)院和公共資源帶來巨大負擔。目前，關于臨床治療過程中如何降低術后譫妄的發(fā)生研究較少。研究表明，ERAS理念能夠使患者處于最佳手術狀態(tài)，確保患者在手術期間獲得最佳管理、最佳術后康復。本研究旨在探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，ERAS理念的應用能否降低術后譫妄發(fā)生，提高治療效果，以期ERAS理念在老年IFF患者臨床治療的應用提供一定的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者術后1周譫妄發(fā)生率為37.50%，試驗組為12.50%，表明ERAS理念干預能夠顯著降低術后譫妄的發(fā)生率(

P

<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，譫妄與焦慮密切有關，因此，對患者及其家屬進行術前指導，耐心介紹手術方案、相關功能恢復練習、并疏導患者緊張焦慮情緒，可有效降低譫妄的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術后臥床時間、住院時間及住院費用顯著下降(

P

<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著下降(

P

<0.05)，與Yan等研究結(jié)果一致。術后1年Harris評分顯示，試驗組患者病肢功能恢復及活動能力優(yōu)于對照組，且試驗組患者Harris評分優(yōu)良率為84.38%，高于對照組的62.50%，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。表明ERAS理念指導下對老年IFF患者應用PFNA治療可最大限度的降低手術應激，對于術后康復起到積極效果，并減輕患者負擔。ERAS理念在疼痛管理上更加重視術后鎮(zhèn)痛的應用，因為減少這些疼痛能夠降低對人體造成的壓力反應，進而促進康復。本研究中，ERAS鎮(zhèn)痛管理選用氟比洛芬酯，進行間隔給藥，與王瓊等研究中采用的多模式鎮(zhèn)痛管理模式基本一致。試驗組患者術前給予口服洛索洛芬鈉片，術后進行氟比洛芬注射，而對照組則根據(jù)患者情況被動給予帕瑞昔布鈉或口服洛索洛芬鈉片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者術后1周VAS疼痛評分低于對照組(

P

<0.05)，且兩組患者手術前后的差值差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，表明ERAS鎮(zhèn)痛管理能夠有效改善患者疼痛情況。

綜上所述，ERAS理念應用于PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以顯著降低術后譫妄及相關并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛，減少住院時間及醫(yī)療成本，提高長期康復效果，值得在臨床推廣使用。