多胎妊娠減胎術(shù)對經(jīng)體外受精-胚胎移植技術(shù)助孕女性妊娠結(jié)局的影響

王 婭 郭培培 黃苗苗 魏兆蓮

近年來，隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)作為輔助生殖技術(shù)中最重要助孕手段的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠成為其最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.4%～1.6%，其中以雙胎妊娠為主，占多胎妊娠總數(shù)的15%～40%。相較于單胎妊娠，多胎妊娠者妊娠期母胎并發(fā)癥，如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、低出生體質(zhì)量兒、新生兒遠(yuǎn)期不良預(yù)后等的發(fā)生率明顯升高。因此，為提高妊娠期母胎安全性，改善妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后，可考慮對多胎妊娠患者給予干預(yù)措施，以控制多胎妊娠分娩。其中多胎妊娠減胎術(shù)(multiple pregnancy reduction，MPR)是干預(yù)多胎妊娠的有效措施之一。但MPR技術(shù)對繼續(xù)妊娠結(jié)局尚無明確定論。因此，本研究對經(jīng)IVF-ET技術(shù)助孕行MPR的孕婦與經(jīng)IVF-ET獲臨床單胎妊娠的孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為后續(xù)臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2020年12月期間經(jīng)IVF-ET技術(shù)助孕獲臨床多胎妊娠且行MPR減胎至單胎妊娠的孕婦共336例，以及同時(shí)期經(jīng)IVF-ET助孕獲臨床單胎妊娠患者按照年齡和身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)匹配共336例對照組女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：多胎減胎組孕婦術(shù)前B超確認(rèn)為宮內(nèi)2個(gè)及以上存活胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖道畸形或器質(zhì)性病變(如子宮肌瘤等)；合并免疫系統(tǒng)疾病(如：結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；合并甲狀腺功能異常；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；多胎自減；行多次減胎術(shù)者。減胎組與對照組間年齡及BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般資料的比較

1.2 觀察指標(biāo) 對兩組對象妊娠結(jié)局(包括是否流產(chǎn)、早產(chǎn))、是否發(fā)生妊娠期并發(fā)癥(包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后出血等)、分娩方式及新生兒情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄于電子病例系統(tǒng)。并分別對多胎減胎組和對照組孕婦的妊娠結(jié)局、妊娠期并發(fā)癥及新生兒相關(guān)疾病(包括新生兒肺炎、病理性黃疸等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 手術(shù)方法 納入的減胎組對象均行經(jīng)陰道MPR。完善術(shù)前相關(guān)檢查，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前30 min 肌肉注射鹽酸哌替啶100 mg，開放靜脈通道，靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0 g?；颊吲趴瞻螂缀笕“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，陰道超聲下觀察孕囊的數(shù)目、位置、胚芽大小和心管搏動(dòng)情況。確認(rèn)好準(zhǔn)備減胎的孕囊后，采用COOK 17 G穿刺針經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下直接刺入減胎胎兒心管搏動(dòng)處，回抽見血后注入1.5～7.5 mL 10% 的KCl溶液，觀察胎兒心管搏動(dòng)是否消失。撤針后繼續(xù)觀察減胎孕囊的心管搏動(dòng)情況，確認(rèn)是否減胎成功。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，密切觀察減胎組對象有無腹痛及陰道出血。MPR術(shù)后第1 天及第5天均需復(fù)查超聲了解留存胚胎生長發(fā)育情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象妊娠結(jié)局的比較 減胎組與對照組間流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組對象妊娠結(jié)局的比較[例(%)]

2.2 兩組對象妊娠期并發(fā)癥的比較 與對照組相比，減胎組妊娠期并發(fā)癥的總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。減胎組胎膜早破的發(fā)生率(7.74%)高于對照組(4.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、產(chǎn)后出血的發(fā)生率之間差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組對象妊娠期并發(fā)癥的比較[例(%)]

2.3 兩組對象新生兒出生結(jié)局的比較 減胎組及對照組新生兒出生胎齡、Apgar評(píng)分、出生身長及出生體質(zhì)量、新生兒相關(guān)疾病(包括新生兒肺炎、病理性黃疸等)的發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組對象新生兒出生結(jié)局的比較

2.4 多胎減胎患者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 將是否行MPR(是=1，否=0)作為自變量，妊娠期并發(fā)癥(有=1，否=0)作為因變量，探索MPR是否對妊娠并發(fā)癥產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)；后續(xù)將年齡、BMI納入模型，觀察調(diào)整年齡和BMI后MPR對各妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的變化。根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果顯示，MPR使妊娠期并發(fā)癥的總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高(

OR

=1.516)，調(diào)整年齡、BMI后，MPR發(fā)生妊娠并發(fā)癥的總風(fēng)險(xiǎn)增加了1.549倍，發(fā)生胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.013倍；無論是否調(diào)整年齡和BMI，MPR都沒有增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤和產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見表5。

表5 減胎組妊娠期并發(fā)癥的logistic回歸分析

3 討論

多胎妊娠母兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，MPR作為有效的干預(yù)手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床。然而經(jīng)MPR術(shù)后是否影響孕婦后續(xù)妊娠與子代結(jié)局目前尚無明確定論。

MPR與妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)后出血等。對于MPR是否增加患者流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)存在爭議。宋娜等對222例行MPR的減胎患者和雙胎對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)各組之間的流產(chǎn)率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蘇慧明則通過對雙胎妊娠、多胎減為雙胎、多胎減為單胎的對比，認(rèn)為MPR術(shù)后流產(chǎn)的發(fā)生率與自然流產(chǎn)率類似。然而鄒薇薇等的研究顯示，MPR會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)及自然減胎的風(fēng)險(xiǎn)增加。亦有學(xué)者統(tǒng)計(jì)顯示，對于多胎妊娠，無論是自然減胎還是通過醫(yī)學(xué)選擇性減胎，每減去1個(gè)胎兒，平均孕周可延長3周，使留存胎兒獲得更好的遠(yuǎn)期結(jié)局。本研究通過對減胎組、對照組孕婦的終止妊娠時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，MPR不會(huì)增加流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。對于不同的研究結(jié)果，有文獻(xiàn)表明，減胎術(shù)后的流產(chǎn)率可能與手術(shù)時(shí)的穿刺次數(shù)、減胎胚胎心管搏動(dòng)部位、死胎組織吸收導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、患者本身的應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)醫(yī)師的操作有關(guān)。若患者的手術(shù)穿刺部位靠近宮頸、反復(fù)多次穿刺抽吸、炎癥及應(yīng)激反應(yīng)明顯、手術(shù)創(chuàng)傷較大，很可能會(huì)增加術(shù)后的流產(chǎn)率。還有學(xué)者認(rèn)為，減胎時(shí)的孕囊選擇具有一定的隨機(jī)性，有可能保留了異常的胎兒導(dǎo)致了后期流產(chǎn)的發(fā)生。因此也建議在采用MPR時(shí)，應(yīng)對患者的孕囊胚芽的發(fā)育進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作。

本研究亦比較了減胎組與對照組妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)顯示，進(jìn)行MPR術(shù)后胎膜早破及感染的發(fā)生率較高。本研究統(tǒng)計(jì)亦提示，MPR可能增加了胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而其他并發(fā)癥的比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與統(tǒng)計(jì)樣本量不足有關(guān)。此外，本研究還簡單比較分析了減胎組與對照組的新生兒情況，提示MPR不增加新生兒的不良結(jié)局的發(fā)生，減少了多胎妊娠可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，改善了新生兒的圍生期結(jié)局。

綜上所述，MPR作為多胎妊娠的補(bǔ)救性措施，能夠最大程度上改善母嬰妊娠結(jié)局。但該技術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，就本研究所得結(jié)果而言，增加了胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，亦不能完全確定留存胚胎是否正常發(fā)育。目前，隨著胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，選擇性單胚胎移植漸漸成為主流。在確保臨床妊娠率的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇性單胚胎移植可以從源頭上減少多胎的發(fā)生，更好的保障母嬰安全。