超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管的臨床效果

田菲 孫樹凱 樊健敏

1.西安灞橋紡織醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 701138；2.西安唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 701138；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院B超室，陜西 西安 710003)

傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺多采用的是盲穿法，穿刺置管難度大，一次穿刺成功率低，且對于小兒、肥胖及合并低血壓等患者置管效果不佳，容易引起血腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術的進步，超聲成像技術在中心靜脈置管中得以應用，在超聲引導下，可以清晰觀察到穿刺針刺入鎖骨靜脈，顯示出血管及周圍組織情況[1]，避免對周圍組織的損傷，安全性高。本文旨在觀察超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月行中心靜脈導管置入患者214例，隨機分為觀察組與對照組，各107例。觀察組男56例，女51例；年齡20～87歲，平均(53.63±4.72)歲；BMI平均(21.26±3.15)kg/m2。對照組男55例，女52例；年齡21～86歲，平均(53.57±4.59)歲；BMI平均(21.30±3.21)kg/m2。納入標準[2]：所有患者均接受血常規(guī)、心電圖以及胸片等檢查，排除靜脈穿刺置管禁忌癥；臨床資料完善；患者簽訂知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準[3]：臨床診斷確診為心肝腎功能疾病患者；精神科疾病患者或存在精神障礙；預計生存期≤3個月；存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；存在穿刺置管禁忌癥或不耐受患者；合并凝血功能障礙患者；合并穿刺部位感染或皮膚嚴重受損患者；妊娠期及哺乳期婦女。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用傳統(tǒng)解剖標志點盲探穿刺：患者上肢下垂略外展，鎖骨前伸，鎖肋間隙張開；選擇距離鎖骨下方1 cm位置、鎖骨中、外1/3交界處進針，自頭端向鎖骨胸骨端后上緣針刺，在擴張器作用下擴皮將導管置入，留管深度以12～15 cm為宜；回抽見血給予2 mL肝素鹽水注入，并采用肝素帽對導管末端封管；縫合導管外翼小孔與皮膚，并給予3M敷料覆蓋。 觀察組給予超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺：恩普EMP-860便攜式超聲診斷儀(廣州市科洋醫(yī)療設備有限公司)，中心靜脈導管購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司；患者保持去枕平臥位，將肩部墊高，頭部向左側(cè)偏；超聲探頭設置為10 MHz、38 mm，探查鎖骨下靜脈，明確靜脈位置及走向，觀察靜脈寬度及血流情況，根據(jù)解剖是否發(fā)生變異明確穿刺點；選擇右側(cè)鎖骨中下方1 cm位置穿刺，給予常規(guī)消毒，并給予1%利多卡因(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20066135)實施局部麻醉；對穿刺點與鎖骨下靜脈第2段距離予以測量；采用無菌護套對探頭予以包裹實施探查掃描；在鎖骨下緣放置探頭，與穿刺點內(nèi)側(cè)緊貼，聲束與鎖骨內(nèi)緣靠近，能夠?qū)㈡i骨下靜脈清晰顯示出來；經(jīng)過超聲引導刺入鎖骨下靜脈，確保針尖在靜脈內(nèi)，對針尖位置做出適當?shù)恼{(diào)整，回血后將導絲置入，在鎖骨下靜脈內(nèi)送入導管；堅持無菌操作的原則，在導管出口位置采集分泌物進行送檢，并予以分離、培養(yǎng)。

1.3觀察指標 比較兩組患者穿刺成功時間、穿刺次數(shù)、穿刺成功率，隨訪患者感染發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

2 結(jié) 果

2.1穿刺成功時間及穿刺次數(shù) 觀察組穿刺成功時間(8.83±1.36)min，穿刺次數(shù)(29.03±3.14)次；對照組穿刺成功時間(13.29±1.27)min，穿刺次數(shù)(38.49±6.25)次。與對照組相比，觀察組患者穿刺成功時間短，穿刺次數(shù)少(t=8.912、5.257，P<0.05)。

2.2穿刺成功率 觀察組患者1次穿刺成功率及總成功率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組穿刺成功率比較[n(%)，n=107]

2.3感染發(fā)生率 觀察組患者感染率為2.80%(3/107)，低于對照組的9.35%(10/107)(χ2=4.013，P<0.05)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者出現(xiàn)氣胸1例、血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.87%；對照組患者出現(xiàn)氣胸4例、血腫3例、滲血3例、誤穿動脈2例，并發(fā)癥發(fā)生率11.21%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=7.643，P<0.05)。

3 討 論

中心靜脈導管穿刺置管是臨床常見的置管方式，其主要用于建立深靜脈通道，為患者提供靜脈化療、臨床補液等干預治療，常規(guī)穿刺位置包括股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈[5]。為降低護理難度、防止感染的發(fā)生，臨床在中心靜脈導管穿刺置管時多選擇的是鎖骨下靜脈。傳統(tǒng)解剖標志點盲探穿刺原理簡單、操作簡單，但主要依賴的是患者體表解剖標準定為，若操作醫(yī)師未能掌握解剖結(jié)構(gòu)變化，極易造成穿刺失敗，增加血氣胸、血腫并發(fā)癥發(fā)生風險及感染風險。近年來，超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺在中心靜脈置管中得以應用，其能夠清晰顯示血管走向及穿刺針行進路線，幫助明確導管留置位置，避免反復穿刺加重患者的身心痛苦。

此次研究觀察組患者在超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者穿刺成功時間、穿刺次數(shù)均少于對照組，且一次穿刺成功率及總成功率均優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了該穿刺方法的優(yōu)越性。與傳統(tǒng)解剖標志點盲探穿刺置管相比，超聲引導下穿刺置管的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下：超聲引導下能夠?qū)崿F(xiàn)精準定位，幫助準確辨認動靜脈，避免對動脈及周圍組織產(chǎn)生損傷引起血腫；鎖骨下靜脈位置相對固定，受患者體位影響不大。若患者一次穿刺不成功，可以通過對進針方向及進針角度的調(diào)整，提高穿刺成功率，不僅能夠節(jié)省時間，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度高[6]；超聲實時影像引導，能夠提升操作精準性及靜脈穿刺成功率，避免進針過深，避免了穿刺損傷及導絲進入頸內(nèi)動脈問題。本研究兩組患者穿刺后均有感染及并發(fā)癥的發(fā)生，但觀察組顯著低于對照組，體現(xiàn)了該穿刺置管方式的安全性與良好的預后。

綜上所述，超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管，安全性高、穿刺成功率高，且能夠縮短穿刺時間、減少穿刺次數(shù)，感染率及并發(fā)癥率低，不失為一種安全、可靠的中心靜脈導管置管方法，可予以推廣。