去黏膜回腸輸尿管再黏膜化探討

簡(jiǎn)毓 付榮波 沈雷 謝輝輝 楊登浩 趙澤駒△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)教研室手術(shù)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563000)

輸尿管撕脫傷是臨床上嚴(yán)重的輸尿管損傷，主要依賴(lài)替代治療，常用的有回腸、膀胱瓣和大網(wǎng)膜代輸尿管等[1]，因自體組織儲(chǔ)備、技術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的影響應(yīng)用受限。裁剪去黏膜回腸代輸尿管前期研究顯示了可行性和優(yōu)勢(shì)，但其黏膜是否再生尚未確定，本文旨在探討其黏膜再生問(wèn)題。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 比格犬15只，1～2歲齡，體質(zhì)量10～12 kg，雌雄各半(第三軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)，飼養(yǎng)于遵義醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心(SP級(jí))。

1.2模型建立與樣本提取 實(shí)驗(yàn)組參照前期實(shí)驗(yàn)建立動(dòng)物模型，術(shù)后4、6、8個(gè)月分別隨機(jī)選擇5只，麻醉后切開(kāi)腹腔、觀察、切取右側(cè)回腸輸尿管[2]。同時(shí)切取正?；啬c遠(yuǎn)段部分作對(duì)照，所有樣本沖洗處理后用8%甲醛固定。

1.3HE、Masson染色 樣本固定24 h，按照HE和Masson染色操作程序制作切片，鏡下觀察組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，取5個(gè)不同的視野分別照相，用Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件測(cè)量黏膜下層厚度。

2 結(jié) 果

15只比格犬術(shù)后均存活，按預(yù)期切取樣本。對(duì)照組回腸段形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，腸壁結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維增生，黏膜層細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、排列規(guī)整，黏膜下層厚度(116.109±17.586)μm。實(shí)驗(yàn)組回腸輸尿管外形完整，血供豐富、蠕動(dòng)存在、局部輕度粘連、腹腔無(wú)積液、積膿，其管壁柔軟、彈性存在、厚薄均勻、腔面光滑、未見(jiàn)疤痕、狹窄與結(jié)節(jié)， 鏡下各組管壁結(jié)構(gòu)略有不同，4、6、8個(gè)月組中回腸輸尿管腔面見(jiàn)黏膜樣組織結(jié)構(gòu)的分別有2、4、5只，其中部分于新輸尿管兩端見(jiàn)類(lèi)尿路上皮形態(tài)，各組黏膜下層、肌層及漿膜層組織結(jié)構(gòu)完整，炎性細(xì)胞隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少，未見(jiàn)典型纖維增生(見(jiàn)圖1)；各組黏膜下層厚度分別為：(121.104±24.303)μm、(113.531±21.151)μm、(115.254±7.094)μm。實(shí)驗(yàn)各組間黏膜下層厚度比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)圖2)。

注：A.對(duì)照組(×100)；B.實(shí)驗(yàn)組4個(gè)月(×100)；C.實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月 (×100)；D.實(shí)驗(yàn)組8個(gè)月 (×100)；E.再生尿路上皮樣結(jié)構(gòu)(×200)。

注：A.對(duì)照組(×100)；B:實(shí)驗(yàn)組4個(gè)月 (×100) ；C.實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月(×100)；D.實(shí)驗(yàn)組8個(gè)月 (×100)。

3 討 論

臨床上輸尿管撕脫傷報(bào)道逐年增多，多為醫(yī)源性因素所致，可能與內(nèi)腔鏡技術(shù)的廣泛而不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)，根據(jù)病史、泌尿系CT平掃及增強(qiáng)(CTU)檢查一般能快速確診，治療卻較為困難。輸尿管缺損超過(guò)15.0 cm的多依賴(lài)替代治療，應(yīng)用較多的有回腸、大網(wǎng)膜和膀胱瓣等代輸尿管[3]。各種方式的輸尿管替代治療，術(shù)后梗阻、感染、返流和慢性腎功能損害等報(bào)道較多，以致出現(xiàn)多種改良，其中Yang-monti術(shù)應(yīng)用較多而備受關(guān)注，但統(tǒng)計(jì)顯示其并發(fā)癥并未顯著降低[4-5]?！皫У倩啬c裁剪去黏膜代輸尿管”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[6]表明其較現(xiàn)有替代治療方案有明顯優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期管壁纖維化與黏膜再生問(wèn)題尚待解決。

本文通過(guò)動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)，觀察了比格犬輸尿管全段缺損，帶蒂回腸裁剪去黏膜重建輸尿管8個(gè)月的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)新輸尿管在不同時(shí)段均呈現(xiàn)良好組織彈性，蠕動(dòng)收縮有力，管壁無(wú)明顯纖維化及瘢痕增生，管腔約為正常輸尿管的2倍、縮而不窄，鏡下顯示新輸尿管隨時(shí)間延長(zhǎng)，管壁各層無(wú)明顯增厚、管腔面光滑，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)逐漸減少，對(duì)照與實(shí)驗(yàn)各組黏膜下層厚度無(wú)顯著性改變，說(shuō)明裁剪去黏膜回腸代輸尿管存在遠(yuǎn)期可行性，術(shù)后腸壁結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，與我們前期研究結(jié)果基本吻合[7]。前期實(shí)驗(yàn)觀察期短，未發(fā)現(xiàn)代輸尿管黏膜再生，不能客觀評(píng)價(jià)該方法可行性及代輸尿管長(zhǎng)期穩(wěn)定性。延長(zhǎng)觀察期至術(shù)后8個(gè)月，于實(shí)驗(yàn)各組中均見(jiàn)去黏膜回腸輸尿管再上皮化現(xiàn)象，其中6、8個(gè)月組均見(jiàn)大量黏膜再生，類(lèi)似腸上皮，實(shí)現(xiàn)了管腔再黏膜化，有利于在去除新輸尿管內(nèi)支架后防止腔面粘連，維持管壁結(jié)構(gòu)完整，提示裁剪去黏膜回腸代輸尿管隨時(shí)間延長(zhǎng)，管腔面存在黏膜再生可能，實(shí)驗(yàn)6個(gè)月組中還發(fā)現(xiàn)去黏膜回腸輸尿管近腎盂部分有類(lèi)似尿路上皮細(xì)胞覆蓋，其源于尿路上皮爬行還是干細(xì)胞源性因素所致值得進(jìn)一步研究[8-9]。無(wú)論何種上皮再生，均支持帶蒂回腸裁剪去黏膜代輸尿管即使在尿液持續(xù)作用下仍可以再黏膜化[10]。

由此可見(jiàn)，裁剪去黏膜回腸代輸尿管不僅術(shù)后并發(fā)癥低，管壁形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能更接近正常輸尿管，術(shù)后不同時(shí)段管壁組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能相對(duì)穩(wěn)定，管壁盡管經(jīng)歷損傷、尿液刺激，隨時(shí)間延長(zhǎng)其腔面仍存在再黏膜化可能性。