探索城市公立醫(yī)院病案信息的應(yīng)用與管理

楊學(xué)毅 姚守潤

1 西藏拉薩市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科 西藏拉薩 850000

2 武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)生防疫科 陜西西安 710054

病案信息在城市公立醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域中（如醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險(xiǎn)等）發(fā)揮著重要作用，且利用率較高。蔡劍英[1]等研究顯示，某縣級醫(yī)院從2012 年至2016 年病案信息利用率由40.3%上升至51.39%。病案信息記錄了患者就診前的其他就診醫(yī)療經(jīng)歷、住院期間治療措施、治療后免疫反應(yīng)等情況，通過病案信息可準(zhǔn)確了解患者病因及治療過程，并能反應(yīng)臨床醫(yī)師專業(yè)技能水平；另外，從病案信息中可提煉出深層次醫(yī)學(xué)病理學(xué)數(shù)據(jù)，可為臨床科研提供數(shù)據(jù)支撐。病案信息的應(yīng)用及管理是城市公立醫(yī)院改革重要內(nèi)容，本文通過探討城市公立醫(yī)院病案信息的應(yīng)用，深入分析當(dāng)下病案信息管理問題，并提出優(yōu)化管理策略，為提高病案信息管理質(zhì)量，推動(dòng)城市公立醫(yī)院發(fā)展提供參考。

1 城市公立醫(yī)院病案信息的應(yīng)用

1.1 病案信息在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

基于“大數(shù)據(jù)時(shí)代”背景下，醫(yī)院管理已從傳統(tǒng)規(guī)范化管理向信息化、數(shù)據(jù)化管理，真正實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理。病案作為醫(yī)院管理的重要信息資源，其承載著患者就醫(yī)過程、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療質(zhì)量等數(shù)據(jù)信息。充分認(rèn)識(shí)病案信息在醫(yī)院管理中的重要價(jià)值，在醫(yī)院管理過程中，一方面通過整合數(shù)據(jù)，檢索病案信息、核查醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)療費(fèi)用等，能綜合評價(jià)醫(yī)療效果及成本，指導(dǎo)臨床合理治療，降低醫(yī)療成本，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平；另一方面，通過統(tǒng)計(jì)分析就診人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院時(shí)間等，可對醫(yī)務(wù)人員工作績效予以考核，掌握醫(yī)院運(yùn)營狀況，分析經(jīng)濟(jì)效益，并根據(jù)數(shù)據(jù)信息分析結(jié)果合理分配臨床工作，根據(jù)病源情況及診治需求合理購置醫(yī)療設(shè)備。

1.2 病案信息在臨床科研中的應(yīng)用

病案信息作為臨床醫(yī)療及實(shí)踐原始記錄，所有信息均來自于臨床，其可用于醫(yī)務(wù)人員總結(jié)疾病診療經(jīng)驗(yàn)，不僅如此，病案信息在臨床科研方面仍占有重要地位。臨床醫(yī)務(wù)人員通過收集、整理、積累病案資料，總結(jié)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，為科研課題研究立項(xiàng)及論文撰寫提供數(shù)據(jù)支撐，為新型藥物研究、新醫(yī)療技術(shù)提供論證依據(jù)。由于病案信息包括患者年齡、性別、地區(qū)及就診過程等，故能為流行病學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支撐，并為疾病防控及監(jiān)測提供理論依據(jù)。研究表明，視頻影像病案信息可作為醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，為臨床科研提供參考價(jià)值[2]。

1.3 病案信息在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，而病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用也越來越受臨床重視。孫麗[3]等研究結(jié)果表明，病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)中的利用率超80%。不僅如此，病案信息在醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故鑒定等方面，均具有法律效力，并能作為法律書證。病案信息即可作為患者申請醫(yī)療保證的憑證，又可作為醫(yī)院向醫(yī)保中心兌現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)；不僅如此，病案信息在保險(xiǎn)險(xiǎn)種選擇、病種核算、保險(xiǎn)理賠等方面均有重要作用。

2 城市公立醫(yī)院病案信息管理現(xiàn)狀

目前，城市公立醫(yī)院管理存在著重經(jīng)濟(jì)，輕病案思想，以往，醫(yī)院管理中，病案信息的管理主要集中在資料回收、裝訂、編號(hào)等方面，而忽略了其在臨床科研、教學(xué)、社會(huì)保險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。病案管理人才不足、人才專業(yè)水平低是城市公立醫(yī)院病案管理存在主要問題之一，大部分病案管理人員缺乏對病案管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，加之院領(lǐng)導(dǎo)對病案信息管理不夠重視，病案管理職稱晉升空間不大，導(dǎo)致人才流失。相關(guān)研究表明，醫(yī)院病案信息管理是集醫(yī)療技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)院管理為一體的產(chǎn)物，其管理復(fù)雜，缺乏集醫(yī)院管理與信息管理的復(fù)合型人才[4]。除此之外，信息化程度及病案利用度低亦是城市公立醫(yī)院病案信息管理面臨的一大問題，而造成病案管理信息化程度低的原因與無規(guī)范、統(tǒng)一管理制度，管理系統(tǒng)落后存在密切關(guān)聯(lián)，加之目前信息交流主要集中在院內(nèi)，對外信息交流不足，導(dǎo)致信息利用度低。病案信息考核制度不完善，考核形式單一，考核工作流于形式，并未達(dá)到考核真正目的，醫(yī)務(wù)人員參與病案考核積極性不高是造成病案質(zhì)量考核低效的主要原因，同時(shí)也是病案信息管理所面臨的一個(gè)急需解決的問題。

3 城市公立醫(yī)院病案信息優(yōu)化管理策略

3.1 強(qiáng)化病案信息管理重要性

強(qiáng)調(diào)病案信息管理重要性是提高其管理水平的基礎(chǔ)，其一，從政策方面著手，主要體現(xiàn)在將病案信息管理逐步細(xì)化至城市公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)內(nèi)容中，強(qiáng)調(diào)病案信息管理在行業(yè)、醫(yī)院、科室等層面中的重要性；其二，以病案交流、會(huì)議、客戶推送等形式開展病案信息管理知識(shí)學(xué)習(xí)，并根據(jù)反饋結(jié)果調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容、形式，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與到病案管理中；其三，采取層級責(zé)任制度進(jìn)行管理。

3.2 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，首先，提高人力、物力、財(cái)力的投入，為病案信息管理工作人員提供公平薪資待遇，提供晉升平臺(tái)，營造良好工作氛圍等，同時(shí)提高病案信息管理人員準(zhǔn)入門檻；其次，定期開展病案信息管理知識(shí)培訓(xùn)；最后，建立高效、合理人才流動(dòng)機(jī)制，并建立健全獎(jiǎng)懲制度，針對表現(xiàn)突出者予以獎(jiǎng)勵(lì)，針對工作不合格者，調(diào)離崗位或予以辭退。

3.3 加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理及信息化建設(shè)

病案信息管理作為醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，其在醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)院管理及臨床科研中具有較高應(yīng)用價(jià)值，基于此種背景下，醫(yī)院病案信息管理人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變其觀念，由被動(dòng)參與病案管理工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與。為患者提供病歷信息，應(yīng)根據(jù)規(guī)章制度篩選出法律允許復(fù)印的內(nèi)容，并回收原始病案，進(jìn)行裝訂、編碼、歸檔、保存。馮夕秋[5]研究表明，目前病案信息的管理系統(tǒng)相對落后，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建設(shè)與發(fā)展。建立病案信息管理局域網(wǎng)，在保證病案信息安全基礎(chǔ)上，利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)病案的信息化管理，完成各科室、醫(yī)院病案信息共享，一方面方便檢索，另一方面可經(jīng)科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)結(jié)果分析當(dāng)下疾病流行趨勢，評估用藥合理性，提高其利用度。

3.4 建立健全管理制度

基于病案信息管理缺陷，需設(shè)立專門病案信息管理質(zhì)控部門及考核小組，定期考核，提高管理質(zhì)量及效率。醫(yī)院專家聯(lián)合行業(yè)協(xié)會(huì)結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況制定統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，并先在小范圍內(nèi)推行、試用，根據(jù)其結(jié)果進(jìn)一步完善考核標(biāo)準(zhǔn)，建立一套科學(xué)、合理、完善的考核標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，豐富考核形式，在保留傳統(tǒng)抽查方式的基礎(chǔ)上，借助新媒體，實(shí)現(xiàn)考核多樣化、高效化、全程化考核。

4 總結(jié)

病案信息是記錄患者診療過程的真實(shí)資料，亦可作為醫(yī)療保險(xiǎn)及法律重要憑證，同時(shí)還能為臨床科研、教學(xué)提供數(shù)據(jù)支持。病案信息的廣泛應(yīng)用，其問題也日漸凸顯，針對病案信息管理現(xiàn)狀及問題，提出針對性管理策略，不斷優(yōu)化管理流程，提高病案信息管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)資源共享，最大限度滿足醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者及社會(huì)層面服務(wù)需求。