關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療不同CT分期肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

許健，郭標(biāo)，付鵬飛，王家亮，馬培旗，王仲秋，張磊，李婧

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽(yáng)市人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000)

肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的發(fā)病率約2%[1]，在長(zhǎng)期使用上肢從事體力勞動(dòng)的人群中發(fā)病率較高[2]，患者通常有較高的肘關(guān)節(jié)功能需求。發(fā)生肘關(guān)節(jié)OA時(shí)關(guān)節(jié)軟骨通常保存較好[3]，其活動(dòng)時(shí)終末點(diǎn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小及關(guān)節(jié)絞索等機(jī)械性癥狀是由骨贅、游離體及關(guān)節(jié)囊攣縮引起[4-6]。研究表明，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)OA長(zhǎng)期臨床療效差，并發(fā)癥多[7]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)成形術(shù)是一種微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)骨贅和軟組織攣縮的方法，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8]。目前，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)成形術(shù)治療肘關(guān)節(jié)OA的臨床療效報(bào)道不一，其中肘關(guān)節(jié)OA的嚴(yán)重程度可能是影響術(shù)后療效的因素之一。本研究基于肘關(guān)節(jié)OA CT分期[9]，對(duì)2016年6月至2019年12月我院行關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療的43例0期、1期、2期、3期患者臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限癥狀；(2)影像學(xué)檢查提示肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或游離體形成；(3)治療方案為關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)聯(lián)合松解術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)痛風(fēng)、類風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)炎患者；(2)依從性差，無(wú)法獲得術(shù)后完全隨訪的患者；(3)影像學(xué)檢查提示肘關(guān)節(jié)骨性融合；(4)近期肘關(guān)節(jié)周圍感染。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎CT分期[9]：0期，關(guān)節(jié)間隙完整，冠突窩和鷹嘴窩均未受累，有游離體形成；1期，關(guān)節(jié)間隙完整，冠突窩或鷹嘴窩單室受累；2期，冠突窩和鷹嘴窩均受累；3期，關(guān)節(jié)間隙變窄，不考慮冠突窩和鷹嘴窩受累情況。

共納入43例患者，其中男28例，女15例；年齡21～71歲，平均(50.49±10.69)歲；左側(cè)8例，右側(cè)35例；原發(fā)性肘關(guān)節(jié)OA 39例，創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)OA 4例；合并尺神經(jīng)炎5例，癥狀持續(xù)時(shí)間2～240個(gè)月。患者均完善X線及CT檢查，根據(jù)CT分期[9]分為4組，0期8例，1期10例，2期16例，3期9例?；颊呔?jīng)關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)成形術(shù)聯(lián)合肘關(guān)節(jié)軟組織松解術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一名醫(yī)生行手術(shù)治療?；颊呷砺樽砘虮蹍猜樽砗?，取健側(cè)臥位，上臂放置于臂架使肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)可自然屈曲。標(biāo)記肘關(guān)節(jié)骨性解剖標(biāo)志，包括尺骨鷹嘴、肱骨小頭、肱骨內(nèi)外髁、橈骨頭，標(biāo)記尺神經(jīng)走行區(qū)，采用“4”字入路法進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作，標(biāo)記近端前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路，肘后正中入路及后外側(cè)入路。

消毒鋪巾，上臂近端使用無(wú)菌止血帶，用注射器經(jīng)肘關(guān)節(jié)軟點(diǎn)注入20～40 mL生理鹽水充盈肘關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)穿刺針引導(dǎo)下尖刀建立前內(nèi)側(cè)入路，置入交換棒穿破關(guān)節(jié)囊建立前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡鞘管，根據(jù)生理鹽水流出及肘關(guān)節(jié)充盈情況確認(rèn)其進(jìn)入肘關(guān)節(jié)內(nèi)，其余入路在置入關(guān)節(jié)鏡后直視下建立，可將觀察入路和工作入路互換。清理肘關(guān)節(jié)前側(cè)間室內(nèi)增生的滑膜組織，松解關(guān)節(jié)囊，骨刀及球頭磨鉆清除冠狀突和冠突窩增生骨贅，行肘關(guān)節(jié)前側(cè)間室成形術(shù)，通過(guò)旋前、旋后前臂磨鉆清除橈骨頭骨贅。經(jīng)肘后正中和后外側(cè)入路，對(duì)后側(cè)間室行清理及肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，磨鉆磨除尺骨鷹嘴尖及鷹嘴窩骨贅，術(shù)中在伸屈肘關(guān)節(jié)時(shí)行徹底后側(cè)間室成形術(shù)。清理前后側(cè)間室，在關(guān)節(jié)鏡直視下檢查肘關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)時(shí)有無(wú)骨性撞擊情況，單純前路骨贅成形不能恢復(fù)屈曲功能時(shí)行后側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)；對(duì)于需要更廣泛的后側(cè)松解的患者行輔助后內(nèi)側(cè)切口，關(guān)節(jié)囊切開后徹底松解；對(duì)于術(shù)前肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲功能小于90°的患者，術(shù)中松解尺神經(jīng)并行前置術(shù)，以改善肘關(guān)節(jié)屈曲、減小尺神經(jīng)牽拉性損傷。術(shù)中肘關(guān)節(jié)骨性成形聯(lián)合軟組織松解后可檢查肘關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，再次確認(rèn)無(wú)骨性撞擊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨屑，放置負(fù)壓引流管，縫合切口，伸直位石膏夾板外固定。

1.3 術(shù)后處理 放置引流管48 h，間斷冰敷48 h。拔除引流管后每日肘關(guān)節(jié)最大伸直位與屈曲位石膏夾板交替固定2周(白天每2 h交替更換石膏夾板，夜間固定于伸直位)，拆除石膏后行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉。術(shù)后3周內(nèi)每日服用吲哚美辛片預(yù)防異位骨化。

1.4 療效評(píng)價(jià) 記錄術(shù)前與術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月的肘關(guān)節(jié)伸直及屈曲活動(dòng)程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(mayo elbow performance score，MEPS)和手術(shù)前后X線及CT檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

43例患者獲得完全隨訪，隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均(15.56±2.67)個(gè)月。隨訪期間無(wú)異位骨化、血管損傷、血栓、感染、骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、新發(fā)游離體等并發(fā)癥。5例合并尺神經(jīng)炎患者行尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)，術(shù)后癥狀緩解滿意；2例患者出現(xiàn)新發(fā)尺神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能康復(fù)治療后恢復(fù)。

43例患者術(shù)后疼痛及肘關(guān)節(jié)功能均明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。3期患者術(shù)后各指標(biāo)與0期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月，3期患者VAS、MEPS、肘關(guān)節(jié)屈曲度及ROM與1期和2期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3期患者肘關(guān)節(jié)伸直度與1期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與2期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2～4，見圖1～3。

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)患者均有不同程度的伸直和屈曲功能受限癥狀。0期患者功能改善最顯著，平均伸直受限為3°，平均屈曲度為128°；1期患者平均伸直受限為8°，平均屈曲度為126°；2期患者平均伸直受限為10°，平均屈曲度為124°；3期患者平均遺留伸直受限為12°，平均遺留屈曲度為111°，3期患者遺留功能受限癥狀更重。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)OA發(fā)病的危險(xiǎn)因素有年齡、男性、肘關(guān)節(jié)外傷史、長(zhǎng)期上肢體力勞動(dòng)等[10]。發(fā)生肘關(guān)節(jié)OA時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降伴活動(dòng)時(shí)終末點(diǎn)疼痛，嚴(yán)重影響上肢功能[11]。由于肘關(guān)節(jié)OA的嚴(yán)重程度不同，治療方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]，治療仍然具有挑戰(zhàn)性。既往對(duì)于早中期肘關(guān)節(jié)OA引起的疼痛和機(jī)械癥狀使用開放性骨贅切除關(guān)節(jié)成形術(shù)治療[12]，對(duì)于晚期肘關(guān)節(jié)OA考慮行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于肘關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用高，療效一般，感染、假體周圍骨折及神經(jīng)損傷等災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生率高，且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，尚未在臨床廣泛應(yīng)用[7，13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，關(guān)節(jié)手術(shù)的微創(chuàng)治療越來(lái)越受歡迎[14]。肘關(guān)節(jié)發(fā)生OA時(shí)關(guān)節(jié)軟骨通常保存較好[3]，其疼痛癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及骨贅或游離體引起的活動(dòng)終末點(diǎn)疼痛，關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除關(guān)節(jié)成形是緩解這些癥狀的推薦選擇。Kwak等[15]認(rèn)為使用關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除關(guān)節(jié)成形術(shù)治療肘關(guān)節(jié)OA在功能恢復(fù)方面可與開放性手術(shù)相媲美。關(guān)節(jié)鏡下治療肘關(guān)節(jié)OA可使患者疼痛減輕，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，功能恢復(fù)良好[12，16-18]。肘關(guān)節(jié)OA隨著病史時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)合并不同程度的關(guān)節(jié)囊黏連與攣縮，研究表明關(guān)節(jié)鏡下松解治療術(shù)后療效可靠[14]。

表1 手術(shù)前后43例患者評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表2 各期患者不同時(shí)間VAS及MEPS比較分)

表3 各期患者不同時(shí)間屈曲活動(dòng)度比較

表4 各期患者不同時(shí)間ROM比較

圖1 手術(shù)前后VAS變化情況 圖2 手術(shù)前后MEPS變化情況 圖3 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)ROM變化情況

Galle等[4]使用關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除關(guān)節(jié)成形術(shù)治療肘關(guān)節(jié)OA術(shù)后ROM恢復(fù)為124°，平均MEPS為88分。本研究使用關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除肘關(guān)節(jié)成形聯(lián)合軟組織松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)OA，患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后平均ROM為114°，平均MEPS為79分，術(shù)后隨訪結(jié)果較Galle等的研究結(jié)果低，可能與研究納入不同CT分期的樣本量不同有關(guān)。本研究納入患者均根據(jù)肘關(guān)節(jié)OA CT分期進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果表明與3期相比，0期、1期和2期使用關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除關(guān)節(jié)成形聯(lián)合松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)OA在VAS和MEPS評(píng)分改善方面有更好的結(jié)果。0期肘關(guān)節(jié)OA的癥狀多由肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起；1期、2期和3期肘關(guān)節(jié)OA的主要病理學(xué)原因是冠狀突和尺骨鷹嘴周圍的骨贅或游離體引起機(jī)械撞擊或終末疼痛，手術(shù)的主要目標(biāo)是適當(dāng)?shù)厝コ琴樅陀坞x體。與1期或2期(尺肱關(guān)節(jié)間隙完整)相比，3期(尺肱關(guān)節(jié)間隙變窄)肘關(guān)節(jié)OA即使在末次隨訪顯示有功能性ROM恢復(fù)，但3期患者軟骨破壞和肱尺關(guān)節(jié)間隙變窄導(dǎo)致的靜息疼痛癥狀仍然存在，手術(shù)無(wú)法恢復(fù)或阻止軟骨破壞，這可能是術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)ROM一定程度恢復(fù)，仍存在不同程度疼痛的原因。另一方面，3期患者病史時(shí)間較長(zhǎng)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織黏連、增生較重，術(shù)中需輔助切口廣泛松解關(guān)節(jié)囊可能是術(shù)后疼痛較重的原因；同時(shí)軟組織松解術(shù)后仍會(huì)有一定程度的攣縮，這也可能是ROM恢復(fù)較小的原因。Lim等[12]分析影響關(guān)節(jié)鏡下治療肘關(guān)節(jié)OA療效的因素，顯示術(shù)前活動(dòng)度是預(yù)測(cè)臨床療效的獨(dú)立因素，活動(dòng)度>80°的患者使用關(guān)節(jié)鏡下治療推薦程度高。本研究3期患者的術(shù)前活動(dòng)度較小可能是導(dǎo)致較0期、1期或2期患者臨床療效差的原因。

術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度<80°的患者關(guān)節(jié)鏡下治療療效差[12]，這一結(jié)果意味著需要有更適合該類患者治療的手術(shù)方式來(lái)恢復(fù)更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肘關(guān)節(jié)OA隨著病史時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)合并不同程度的關(guān)節(jié)囊黏連與攣縮，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶后束攣縮可導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，積極松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊可能有助于獲得更大的屈曲活動(dòng)度[12]。由于尺神經(jīng)在此部位走行，在關(guān)節(jié)鏡下治療肘關(guān)節(jié)OA時(shí)進(jìn)行后內(nèi)側(cè)松解神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，部分肘關(guān)節(jié)OA患者合并尺神經(jīng)損傷癥狀，特別是當(dāng)患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈曲功能<90°時(shí)，術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中常需尺神經(jīng)松解減壓術(shù)。對(duì)尺神經(jīng)行關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)存在爭(zhēng)議，孫守勇等[6]報(bào)道肘管擴(kuò)大成形術(shù)治療肘管綜合征取得較好的療效，但該研究患者較少，長(zhǎng)期隨訪是否會(huì)再次出現(xiàn)骨質(zhì)增生或軟組織攣縮壓迫神經(jīng)，還需進(jìn)一步隨訪。開放性尺神經(jīng)減壓術(shù)或前置轉(zhuǎn)位術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療尺神經(jīng)卡壓癥[6，14]。本研究納入患者中5例患者合并尺神經(jīng)刺激癥狀，術(shù)中進(jìn)行后內(nèi)側(cè)微創(chuàng)輔助切口松解尺神經(jīng)并行前置轉(zhuǎn)位治療[14]，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，療效較好。

本研究也存在一定局限性，納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，今后仍需擴(kuò)大樣本量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間更進(jìn)一步研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)成形聯(lián)合松解治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛明顯減輕，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能提高顯著，是一種安全有效的方法；關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)成形聯(lián)合松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎CT分期3期患者的療效較1期或2期差，0期療效最好。