術(shù)中類三維CT輔助經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療中上胸椎壓縮性骨折療效研究

雷超，孫函林，楊啟遠(yuǎn)，李英博，楊雯棟

(1.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心脊柱外科，四川 綿陽 621000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

隨著我國人口老齡化的到來，老年人中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral com pression fractures，OVCF)的發(fā)病率也日益升高。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前廣泛運用于臨床治療老年OVCF的微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、見效快、對老年患者心肺功能影響小等優(yōu)點[1]。但中上胸椎(T1～8)由于椎體解剖變異大、椎弓根細(xì)小、外傾角度小、鄰近重要臟器及透視不清楚等因素會導(dǎo)致穿刺難度大，手術(shù)風(fēng)險高[2]，故臨床上高齡患者往往采取保守治療。我院2017年6月至2019年12月間對上中段胸椎OVCF患者32例(35椎)于術(shù)中類三維CT輔助下經(jīng)單側(cè)肋橫突穿刺區(qū)穿刺入路行椎體后凸成形術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年12月我院于術(shù)中數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)類三維CT輔助下經(jīng)單側(cè)肋橫突區(qū)穿刺入路行PKP治療中、上胸椎OVCF患者32例，共35個傷椎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)骨密度T值<-2.5；(3)MRI示傷椎至少一個位于T1～8椎體且為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊髓或神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀；(2)感染、腫瘤所致病理性骨折；(3)合并嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙無法耐受手術(shù)。

32例患者中男12例，女20例；年齡60～84歲，平均(72.3±2.6)歲；骨密度T值平均為(-3.2±0.3)；跌倒傷9例，搬重物或扭傷13例，咳嗽或打噴嚏3例，無明顯原因及誘因病例7例。病變椎體分布：T31個，T44個，T52個T68個，T710個，T810個。其中3例患者同時合并有2個中上胸椎骨折，8例患者同時合并有下胸椎及腰椎骨折。病程1 d～12周，入院后接受手術(shù)時間為1～3 d。術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，且病變椎體與背部叩痛點一致。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前在CT影像上測量、繪制經(jīng)單側(cè)肋橫突區(qū)穿刺入路需要的穿刺入路內(nèi)傾角度、頭傾角度、穿刺點旁開距離、穿刺點到肋橫突關(guān)節(jié)距離(穿刺深度)。

單節(jié)段骨折采取局麻，雙節(jié)段及以上椎體骨折采取全麻?；颊呷「┡P位，軟枕墊高胸部及髂前上棘，使脊柱背伸，血管造影機(jī)(DSA)正位透視定位病變椎體椎弓根、肋橫突區(qū)體表位置，依據(jù)術(shù)前CT所測得的旁開距離確定水平位穿刺方向(穿刺針與正中矢狀面的夾角)，側(cè)位透視確定病變椎體椎弓根在皮膚上的投影位置，確定矢狀位穿刺方向，標(biāo)記穿刺點。1%利多卡因浸潤麻醉皮膚穿刺點，穿刺至肋-橫突關(guān)節(jié)周圍骨膜再次行浸潤麻醉(全麻患者不用浸潤麻醉)。皮膚進(jìn)針點作3～5 mm切口，切開筋膜，小穿刺針(套管外徑3.6 mm，內(nèi)徑3.1 mm)掌握好內(nèi)傾角及頭傾角由切口刺入(穿刺時注意限深度)，到達(dá)病椎肋橫突關(guān)節(jié)間隙(橫突與肋骨之間的間隙，該間隙內(nèi)外滑動有一“階梯”感)，術(shù)中行DSA類三維CT掃描明確穿刺位置，內(nèi)傾角及頭傾角準(zhǔn)確。小錘敲擊使穿刺針經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙至椎弓根外緣，繼續(xù)敲擊使針尖刺穿椎體骨皮質(zhì)。透視正位像見針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位像位于椎體后約1/4處，再次行DSA類三維CT掃描確定穿刺安全，繼續(xù)進(jìn)針致椎體后約1/3。拔出針芯，沿工作通道置入直徑3.0 mm的實心椎體鉆，向椎體的前下方穿刺約1.5 cm。術(shù)中透視，鉆頭正位像位于棘突中點，側(cè)位像位于椎體前1/3處時停止穿刺，繼續(xù)正方向旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出椎體鉆，沿通道置入小球囊，向壓力注射器球囊內(nèi)緩慢注入碘海醇造影劑擴(kuò)張球囊，動態(tài)觀察椎體高度恢復(fù)情況及壓力表，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或壓力大于3.0 Ps取出球囊，透視下用骨水泥推桿向椎體內(nèi)緩慢推注拉絲期的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)。當(dāng)填充滿意后停止推注，旋轉(zhuǎn)骨水泥推桿并拔出，穿刺點皮膚縫合一針。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床制動及心電血氧監(jiān)護(hù)2 h，2 h后可下床活動，術(shù)后3 d拆線并常規(guī)唑來膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療，出院后定期復(fù)查。

1.4 療效評估 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注射量、并發(fā)癥情況及術(shù)前及術(shù)后1周、6個月疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及傷椎前緣高度恢復(fù)百分比。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后雙下肢感覺、運動均未見明顯異常，切口甲級愈合。骨水泥彌散均過椎體中線，分布均勻，1例患者出現(xiàn)椎體前方滲漏，2例患者術(shù)中出現(xiàn)椎間盤滲漏，4列患者切口皮下出現(xiàn)局部血腫，術(shù)后3～6 d內(nèi)自行消失，無骨水泥滲漏至椎管，無穿刺所引起的血氣胸，無肺栓塞并發(fā)癥。單個椎體手術(shù)時間20～50 min，平均(30.0±5.3)min；失血量5～15 mL，平均(6.1±2.5)mL。每椎體注入骨水泥1.5～2.5 mL，平均(1.6±0.8)mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月。

患者VAS評分、ODI指數(shù)術(shù)后1周及6個月隨訪時較術(shù)前明顯降低，椎體前緣高度恢復(fù)百分比術(shù)后1周、術(shù)后6個月隨訪時與術(shù)前比較顯著增加，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而患者術(shù)后1周與術(shù)后6個月隨訪時疼痛VAS評分、ODI指數(shù)、椎體前緣高度恢復(fù)百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI、椎體前緣高度恢復(fù)百分比比較

典型病例為一64歲女性患者，骨質(zhì)疏松，因“外傷致胸背部疼痛、活動受限5 h”入院，入院CT、MRI示T4、T9、T12椎體壓縮性骨折，入院行椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，椎體高度恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

OVCF常常導(dǎo)致腰背部劇烈疼痛、脊柱后凸畸形、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]，PKP治療OVCF具有創(chuàng)傷小，療效確切等優(yōu)點，已在臨床上廣泛應(yīng)用[4]。但對于老年人的中上胸椎骨折，單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺存在以下缺陷：(1)中上胸椎體與椎弓根自下而上逐漸變小，椎弓根的內(nèi)傾角逐漸變小，下傾角逐漸變大[5]，常規(guī)的經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺時針尖不易到達(dá)中上胸椎椎體的中線，骨水泥容易在椎體內(nèi)左右分布不對稱[6]，不利于椎體側(cè)方強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)。同時，老年患者容易合并其他基礎(chǔ)疾病，雙側(cè)穿刺會明顯增加患者手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險。(2)中上胸椎椎弓根狹小且毗鄰多個重要組織器官，又有胸廓、肺臟、心臟、主動脈等組織器官的遮擋，特別是上胸椎有肩胛骨遮擋，在術(shù)中透視下難以準(zhǔn)確定位，經(jīng)椎弓根入路穿刺時容易誤穿，一旦誤穿到鄰近重要組織血管則可能導(dǎo)致血胸、氣胸甚至損傷脊髓致截癱。所以目前經(jīng)椎弓根入路的PKP手術(shù)在老年人中上段骨質(zhì)疏松壓縮性胸椎骨折中難以廣泛使用。

注：E-棘突體表投影點；B-肋橫突間隙進(jìn)針點；AC-穿刺路徑；EC-穿刺旁開距離；BC-穿刺深度；AB-肋橫突間隙長度；a角-穿刺內(nèi)傾角度

圖2 DSA正側(cè)位及類三維CT掃描成像見穿刺針到達(dá)病椎肋橫突關(guān)節(jié)間隙的進(jìn)針點

圖3 DSA正側(cè)位及類三維CT見穿刺針經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙沿椎弓根外緣進(jìn)入椎體，然后擴(kuò)張球囊，推入骨水泥

圖4 術(shù)后正側(cè)位DR見T4骨水泥過中線，左右對稱擴(kuò)散

肋橫突結(jié)合區(qū)，是指橫突、肋橫突關(guān)節(jié)、肋骨小頭、肋骨小頭關(guān)節(jié)及椎弓根所圍成的一區(qū)域，又稱肋弓單元[7-8]，國內(nèi)王歡喜等[7]學(xué)者在研究肋橫突區(qū)解剖、影像學(xué)和生物力學(xué)后發(fā)現(xiàn)肋橫突區(qū)立體結(jié)構(gòu)的橫徑和縱徑足夠植入螺釘，歐陽林志等[9]學(xué)者通過對胸椎椎弓根和肋橫突區(qū)的解剖特點進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)同一椎體水平，肋橫突區(qū)的橫徑、寬度和高度都高于椎弓根，而且可容納比椎弓根更長更粗的螺釘。經(jīng)肋橫突結(jié)合區(qū)入路內(nèi)側(cè)為椎弓根、外側(cè)為肋骨，而椎弓根入路內(nèi)側(cè)為脊髓，因此肋橫突結(jié)合區(qū)入路較椎弓根入路操作空間安全距離更大，能夠有效避免術(shù)中脊髓損傷[10]。術(shù)中類三維CT[11-12]在術(shù)中穿刺針進(jìn)入不同區(qū)域時進(jìn)行術(shù)中掃描并行三維重建，獲得矢狀位、冠狀位、橫斷面三個維度的圖像和數(shù)據(jù)，直觀地看到穿刺針與骨折椎體及周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，使手術(shù)更加精確、安全、快速[13-14]，能最大程度避免誤穿導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。

本研究通過解剖學(xué)觀察和CT測量對傳統(tǒng)穿刺途徑進(jìn)行改良：皮膚穿刺進(jìn)針點更偏外側(cè)，距棘突連線4～6 cm，明顯增大穿刺針與矢狀面的夾角，向外傾斜35°～45°。穿刺針到達(dá)肋橫突區(qū)時以類三維CT精準(zhǔn)定位后沿肋橫突間隙繼續(xù)穿刺進(jìn)針，以確保椎體鉆頭在正位透視達(dá)到椎體中線，甚至越過中線，側(cè)位透視鉆頭位于椎體前1/3左右，使單側(cè)注射的骨水泥更易越過中線向兩側(cè)及后側(cè)彌散，達(dá)到單側(cè)注射骨水泥、左右兩側(cè)均良好充填的目的。術(shù)中DSA類三維CT輔助下經(jīng)肋橫突區(qū)單側(cè)入路可使穿刺更加便捷、安全，縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦，減少術(shù)者和患者的放射線暴露。

術(shù)中DSA類三維CT輔助下單側(cè)經(jīng)肋橫突區(qū)入路穿刺治療中上胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，我們體會如下：(1)中上胸椎椎體解剖變異大，部分椎體呈類三角形，椎弓根細(xì)小，術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料制定個性化穿刺方案[15]。(2)穿刺時注意限深度，防止胸膜及肋間血管損傷，到達(dá)病椎肋橫突關(guān)節(jié)間隙的進(jìn)針點時內(nèi)外滑動有一“階梯”感。胸椎肋骨與橫突間的“骨性穿刺通道”長約27 mm，該間隙無法局部浸潤麻醉，可在術(shù)中類三維CT輔助下掌握好穿刺角度，將穿刺針快速進(jìn)入椎體，減輕患者痛苦。(3)細(xì)穿刺針在穿刺過程中組織損傷輕，術(shù)中患者疼痛相對較輕，本組所有患者均采用細(xì)穿刺針、小球囊，穿刺針套管外徑3.6 mm，內(nèi)徑3.1 mm。(4)骨水泥注射量應(yīng)根據(jù)椎體大小及椎體壓縮程度而定，適量骨水泥填充可有效恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，過少可能出現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折，但過量填充導(dǎo)致滲漏率提高，增加鄰椎骨折風(fēng)險[16-17]。

本研究觀察到：13例次鉆頭達(dá)到椎體中線，8例次鉆頭接近椎體中線，14例次鉆頭過椎體中線至對側(cè)，全部穿刺成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。故研究認(rèn)為術(shù)中DSA類三維CT輔助下單側(cè)經(jīng)肋橫突區(qū)入路穿刺治療中上胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折安全、快速、并發(fā)癥少，對于高齡老人有獨特優(yōu)勢，具有良好的運用前景。