骨質(zhì)疏松與肩袖術(shù)后再撕裂的相關(guān)性臨床研究

陳勝，魏合偉，鄭維蓬，劉治軍，廖志浩

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

肩袖撕裂是目前臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、無力或活動(dòng)受限[1-2]。如果病情繼續(xù)發(fā)展，可引起肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及肱骨近端廢用性骨質(zhì)疏松[3]。肩袖撕裂常伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨密度(bone mineral density，BMD)的下降，而BMD下降又會(huì)影響肩袖術(shù)后的腱-骨愈合，容易引起術(shù)后再次撕裂[4]。有大量研究證實(shí)肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)與肩袖愈合之間存在顯著的相關(guān)性，骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是影響肩袖損傷術(shù)后恢復(fù)的重要因素[5]。目前大多數(shù)促進(jìn)腱骨愈合的方法仍停留在動(dòng)物試驗(yàn)階段，本課題通過對(duì)74例患者的肩袖愈合情況進(jìn)行臨床療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)可影響肩袖術(shù)后的愈合修復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照2007年人民衛(wèi)生出版社《骨與關(guān)節(jié)損傷》第4版中符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)由同一運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師通過術(shù)前MRI檢查及術(shù)中鏡檢提示肩袖撕裂在3～5 cm(大型肩袖撕裂)，肩袖無缺損，無大面積脂肪浸潤(rùn)。(3)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。(4)能夠配合醫(yī)生完成骨密度測(cè)定、肩關(guān)節(jié)臨床療效評(píng)分等工作、依從性好，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折、嚴(yán)重盂肱關(guān)節(jié)退變、上盂唇損傷需要固定及肩鎖關(guān)節(jié)炎需要切除鎖骨遠(yuǎn)端的患者；(3)合并臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷及肩胛上神經(jīng)卡壓，影響肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分者；(4)依從性差，主動(dòng)退出臨床研究者；(5)并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；(6)合并有心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

選擇2019年8月至2020年10月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的74例退變性肩袖損傷患者作為本次臨床研究的觀察對(duì)象。采用術(shù)前測(cè)量腰椎BMD評(píng)估肱骨近端BMD的方法，根據(jù)BMD值將患者分成3組，A組25例為骨量正常組(T>0)，其中男13例，女12例；平均年齡(62.56±4.03)歲；病程(8.20±2.24)個(gè)月。B組25例為骨量減少組(-2.50.05，具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 BMD測(cè)量 Park等[6]對(duì)175例患者(101例女性，74例男性)的肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨頭、解剖頸進(jìn)行骨密度測(cè)量，得出肱骨近端的骨密度和腰、髖骨密度高度相關(guān)。因此，本研究應(yīng)用雙能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)測(cè)定腰椎BMD來評(píng)估肱骨近端BMD，再由1名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的中級(jí)職稱以上醫(yī)師對(duì)術(shù)前骨密度值進(jìn)行評(píng)價(jià)及記錄。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用氣管插管全麻，患者取側(cè)臥位，常規(guī)后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)，處理伴隨病變及肩袖下表面。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，建立外側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)滑囊，顯露肩峰下表面。肩峰如有撞擊或肩峰下表面明顯磨損，則行肩峰成形術(shù)，繼而探查肩袖上表面，找到撕裂口(見圖1)，判斷撕裂類型及肩袖質(zhì)量(見圖2)，規(guī)劃修補(bǔ)方案，再建立前外入路，使肩袖撕裂緣及足印新鮮化(見圖3)，于肱骨頭軟骨緣擰入2枚內(nèi)排可吸收骨錨釘，再將2枚外排可吸收骨錨釘擰入肱骨大結(jié)節(jié)外緣下方約1.5 cm處，以雙排縫合技術(shù)修補(bǔ)肩袖撕裂(見圖4)。如遇骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重患者，可選用較粗直徑的可吸收帶線骨錨釘，以增加錨釘抗拔出力。鏡下確認(rèn)修補(bǔ)效果滿意，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合傷口。

圖1 肩峰下間隙探查見巨大肩袖撕裂 圖2 判斷肌腱張力及撕裂形態(tài) 圖3 岡上肌腱足印區(qū)新鮮化 圖4 可吸收錨釘縫合固定岡上肌腱

1.3.2 康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng) 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的健康教育，術(shù)后1～6周，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。術(shù)后6～12周，進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后12～16周，在主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以負(fù)重訓(xùn)練(0～3 kg)。術(shù)后16周以后，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的耐力及力量訓(xùn)練。骨質(zhì)疏松及骨量減少患者在研究期間均未服用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，建議患者通過充足的日照和規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)壯骨骼。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國(guó)肩肘醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(American shoulder rlbow scale，ASES)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。定期復(fù)查患肩MRI，對(duì)縫合的肩袖愈合情況進(jìn)行觀察評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)前、術(shù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 69例患者術(shù)后獲得12個(gè)月隨訪，5例失訪(A組1例，B組2例，C組2例)。三組患者術(shù)前、術(shù)后VAS、Constant-Murley、ASES評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者的Constant-Murley、ASES評(píng)分在手術(shù)后都有明顯的提高，VAS評(píng)分在術(shù)后有明顯的降低趨勢(shì)，說明手術(shù)治療對(duì)所有患者均有較好的治療效果(見表2～4)。

術(shù)后12個(gè)月三組患者VAS、Constant-Murley、ASES評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除B、C兩組Constant-Murley評(píng)分以及A、B兩組ASES評(píng)分兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余各評(píng)分兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，A組較C組患者的治療效果更為理想，預(yù)后情況更好，說明骨質(zhì)疏松是影響肩袖損傷患者預(yù)后的恢復(fù)因素(見表5)。

表2 三組患者手術(shù)前后VAS比較分)

表3 三組患者手術(shù)前后Constant-Murley比較分)

表4 三組患者手術(shù)前后ASES比較分)

表5 三組術(shù)后12個(gè)月各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較分)

2.2 三組患者術(shù)后再撕裂比較 術(shù)后12個(gè)月，A組有1例(4.2%)，B組有6例(26.1%)，C組有9例(40.9%)患者發(fā)生術(shù)后再撕裂(χ2=8.863，P=0.012)。且兩兩比較，除B、C兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(χ2=1.112，P=0.292)，A、B與A、C兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.452，P=0.035；χ2=9.108，P=0.003)。說明隨著骨量的減少，術(shù)后肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

2.3 肩袖術(shù)后結(jié)構(gòu)完整性觀察 術(shù)后12個(gè)月對(duì)69例患者行MRI檢查以判斷肩袖愈合情況。結(jié)果顯示53例患者肩袖組織結(jié)構(gòu)完整，愈合率達(dá)76.8%(53/69)，16例出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)失敗，但失敗患者功能恢復(fù)良好，6例患者偶爾出現(xiàn)夜間靜息痛，予對(duì)照治療后癥狀可緩解，因此未行翻修手術(shù)治療。

2.4 典型病例 (1)62歲男性患者，因“右肩反復(fù)疼痛、活動(dòng)受限1年”入院，診斷：右肩袖損傷，行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療。術(shù)后12個(gè)月隨訪，右肩無明顯疼痛，功能恢復(fù)接近正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。(2)55歲女性患者，因“左肩疼痛、活動(dòng)受限4個(gè)月余”入院，診斷：左肩袖損傷，行左肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療。術(shù)后12個(gè)月隨訪，左肩偶有夜間疼痛、力弱，上舉、外旋功能部分受限。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～8。

圖5 術(shù)前MRI示右肩袖全層撕裂 圖6 術(shù)后12個(gè)月MRI示右肩袖組織重建，未發(fā)生撕裂

圖7 術(shù)前MRI示左肩袖全層撕裂 圖8 術(shù)后12個(gè)月MRI示左肩袖組織重建失效，發(fā)生再撕裂

3 討 論

肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的常見肩關(guān)節(jié)疾病。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已取得較滿意的療效[7]。有研究發(fā)現(xiàn)單純修復(fù)岡上肌術(shù)后再撕裂率約為25%，而巨大肩袖撕裂則高達(dá)70%[8]，居高不下的術(shù)后再撕裂率一直困擾著我們，如何降低肩袖術(shù)后再撕裂依然是臨床面臨的一大難題。目前傳統(tǒng)的肩袖修復(fù)術(shù)后無法重建正常腱骨界面組織，腱骨之間僅為瘢痕愈合，有研究證實(shí)修復(fù)的肩袖組織在低于正常應(yīng)力強(qiáng)度下易發(fā)生再撕裂[9-10]。肩袖撕裂多發(fā)生在連接骨和肌腱的足印區(qū)，該部位血運(yùn)差、再生能力弱，臨床上肩袖損傷后愈合緩慢且術(shù)后再撕裂率高[11]。近年來，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)足印區(qū)腱-骨界面的愈合不佳是導(dǎo)致術(shù)后再撕裂的主要原因，其中肱骨近端骨質(zhì)疏松是影響肩袖修復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。腱-骨界面軟骨下骨區(qū)域內(nèi)富含血管、細(xì)胞及相關(guān)因子，在肩袖的損傷修復(fù)進(jìn)程及營(yíng)養(yǎng)代謝方面發(fā)揮著十分重要的作用[13-14]。有研究表明腱-骨愈合質(zhì)量與損傷處新生軟骨下骨的面積、長(zhǎng)度和骨礦含量密切相關(guān)[15]。骨質(zhì)疏松癥和肌腱-骨愈合之間可能存在著一種生物學(xué)機(jī)制。骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少引起過度的破骨細(xì)胞活動(dòng)可能會(huì)損害肌腱與骨骼附著部位的骨生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致腱骨愈合界面相對(duì)的薄弱及乏力[16]。在局部骨質(zhì)疏松的情況下，容易出現(xiàn)骨床松動(dòng)和肩袖附著點(diǎn)固定強(qiáng)度下降，無法提供良好的微環(huán)境來促進(jìn)腱-骨愈合。同時(shí)肱骨近端特別是大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)疏松又會(huì)導(dǎo)致肩袖修復(fù)過程中錨釘固定不牢靠、拔出率增加等，不利于術(shù)后肩袖愈合[17]。

本課題通過相關(guān)臨床療效研究，探討術(shù)前的骨量大小對(duì)患者術(shù)后療效的影響。筆者根據(jù)術(shù)前腰椎BMD來評(píng)估肱骨近端BMD的方法將患者分為三組：骨量正常組、骨量減少組及骨質(zhì)疏松組，采用VAS、Constant-Murley、ASES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。三組患者Constant-Murley、ASES評(píng)分在手術(shù)后都有明顯的提高，VAS評(píng)分在術(shù)后都有明顯降低的趨勢(shì)，說明手術(shù)治療對(duì)所有患者均有較好的治療效果，此結(jié)果與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。對(duì)不同骨質(zhì)狀態(tài)的患者進(jìn)行術(shù)后療效分析發(fā)現(xiàn)：三組患者的術(shù)后恢復(fù)存在差異，兩兩比較結(jié)果顯示術(shù)后恢復(fù)情況的優(yōu)劣與骨質(zhì)狀態(tài)存在明顯的聯(lián)系，尤其是骨量正常患者與骨質(zhì)疏松患者相比，前者術(shù)后各項(xiàng)功能指標(biāo)都優(yōu)于后者，進(jìn)一步說明骨質(zhì)疏松是影響肩袖損傷患者預(yù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。術(shù)后12個(gè)月，A組有1例(4.2%)，B組有6例(26.1%)，C組有9例(40.9%)患者發(fā)生術(shù)后再撕裂(χ2=8.863，P=0.012)，可見隨著骨量的減少，術(shù)后肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)也越高。Charousset等[19]將88例采用肩袖修復(fù)術(shù)的肩袖患者分為骨質(zhì)疏松組和對(duì)照組(骨密度正常)進(jìn)行2年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組術(shù)后不滿意率達(dá)66.7%，而對(duì)照組術(shù)后效果不佳為36.4%。另一研究[20]表明，伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者手術(shù)失敗率是骨密度正?；颊叩?.5倍。由此他們認(rèn)為，術(shù)后療效的差異與術(shù)前肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)存在著不可忽視的聯(lián)系。不同的骨質(zhì)狀態(tài)影響患者的術(shù)后療效，本課題發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量丟失不利于肩袖損傷的治療及術(shù)后恢復(fù)。

骨質(zhì)疏松增加了肩袖修復(fù)術(shù)后的失敗率，可能與術(shù)后破骨細(xì)胞增多及機(jī)械力學(xué)的降低有關(guān)[21]。目前大多研究還是來源于動(dòng)物試驗(yàn)。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者通過小鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)局部注射降鈣素基因相關(guān)肽能提高損傷處骨鈣素的表達(dá)及新生骨的形成，可促進(jìn)肩袖術(shù)后的早期愈合[22]。另外有研究通過大鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D會(huì)影響肩袖術(shù)后的腱-骨愈合[23]。理論上肩袖修復(fù)術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物改善骨質(zhì)疏松可有效促進(jìn)腱骨愈合，但由于大多數(shù)藥物伴有全身性的并發(fā)癥而限制臨床使用。因此，探尋一種安全有效治療肩袖術(shù)后骨質(zhì)疏松的方法，然后將研究的成果廣泛地運(yùn)用于臨床，將是本課題下一步的研究重點(diǎn)。

骨密度可作為預(yù)測(cè)肩袖愈合的獨(dú)立因素[24]，筆者采用測(cè)量腰椎BMD來評(píng)估肱骨近端BMD。但有研究認(rèn)為，腰、髖的BMD來預(yù)測(cè)肱骨近端是不可靠的，雖然在解剖上肩、髖的結(jié)構(gòu)類似，但肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，這一點(diǎn)可能決定了其骨密度和腰、髖骨密度無明顯相關(guān)[25]。Almeida等[26]通過對(duì)比應(yīng)用腰、髖骨質(zhì)疏松指數(shù)來估計(jì)肱骨近端骨質(zhì)疏松的方法及直接測(cè)量肱骨近端骨質(zhì)疏松后認(rèn)為，兩種方法會(huì)得到不同的測(cè)量結(jié)果。目前測(cè)量肱骨近端局部骨密度的方法很多，但眾多研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，因此在后期的研究工作中我們?nèi)孕杼角笠环N能準(zhǔn)確測(cè)量肱骨近端，尤其是大結(jié)節(jié)骨密度的方式。

從上述研究結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，骨量正常和骨量疏松患者的各項(xiàng)資料比較中，前者的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于后者。因此改善骨質(zhì)疏松或骨量減少癥狀，可有效提高肩袖修復(fù)術(shù)后的成功率。理論上術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可促進(jìn)腱-骨愈合，有效降低術(shù)后再撕裂率，其具體的機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。