耐多藥結(jié)核病臨床護(hù)理進(jìn)展

方泉

（平果市人民醫(yī)院感染科護(hù)士站，廣西 平果，531400）

結(jié)核病指的是感染結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的一類慢性傳染病，有資料顯示[1]，當(dāng)前國內(nèi)結(jié)核病患者數(shù)量在全球范圍內(nèi)位居第二，僅次于印度，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人們的生命健康。近些年來，耐藥結(jié)核病的患病率不斷升高，尤其是耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）發(fā)病率日益增加，有著治愈率較低以及死亡率較高等特點(diǎn)，使得結(jié)核病控制難度進(jìn)一步提升。MDR-TB 患者用藥周期較長，且用藥復(fù)雜，醫(yī)療花費(fèi)高，再加上社會(huì)因素影響，患者生理、心理、經(jīng)濟(jì)以及家庭均承受巨大壓力。于治療同時(shí)還應(yīng)重視患者的護(hù)理工作，對提升其依從性、確保其療效有著重要意義。本文綜述了近年來MDR-TB 患者的護(hù)理進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 MDR-TB 定義

MDR-TB 指的是結(jié)核病患者所感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)過機(jī)體外的藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)至少一同對利福平以及異煙肼耐藥[2]。

2 MDR-TB 流行現(xiàn)狀

據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[3]，2015年有3.9%新發(fā)的結(jié)核病患者屬于MDR-TB，于國內(nèi)有近6.6%初治肺結(jié)核者是耐多藥肺結(jié)核。由此可見，國內(nèi)MDR-TB 的疫情處在較為嚴(yán)重狀態(tài)，MDR-TB 流行已嚴(yán)重威脅到國內(nèi)公共衛(wèi)生安全。

3 MDR-TB 出現(xiàn)的原因

MDR-TB 出現(xiàn)涉及原發(fā)性、獲得性耐藥兩類途徑，于國內(nèi)，臨床認(rèn)為治療缺乏規(guī)范性引發(fā)的獲得性耐藥屬于國內(nèi)MDR-TB患病率較高的重要原因，但何容芳[4]等提出，傳播引發(fā)的原發(fā)性耐藥為國內(nèi)MDR-TB 疫情較為嚴(yán)重的原因。因耐藥生成途徑不同，使得MDR-TB 有關(guān)控制措施也存在一定差異，其中獲得性耐藥主要控制措施為重視患者規(guī)范性治療及管理，原發(fā)性耐藥主要控制措施為加強(qiáng)傳染源發(fā)現(xiàn)以及阻斷傳播。因此，確定MDR-TB生成途徑，后因地制宜開展相應(yīng)防控措施有著重要意義。當(dāng)前，國內(nèi)出現(xiàn)MDR-TB 原因主要涉及以下方面[5]：（1）國內(nèi)MDR-TB的發(fā)現(xiàn)率普遍不高。（2）二線類抗結(jié)核藥伴隨副反應(yīng)，應(yīng)用過低或者過高劑量，或者過早用藥引發(fā)耐藥。（3）缺乏統(tǒng)一MDR-TB發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療及管理模式，患者治療配合度不佳，藥物使用不規(guī)范、失訪甚至拒絕接受治療。其中治療配合度不佳是耐多藥出現(xiàn)的一個(gè)重要影響因素。患者能夠規(guī)律、持續(xù)和正確用藥屬于結(jié)核病治療的關(guān)鍵，其服藥依從性高低會(huì)直接影響到疾病治療及轉(zhuǎn)歸，藥物使用不規(guī)則能導(dǎo)致治療失敗，出現(xiàn)耐藥性。王麗[6]等發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者用藥依從性不佳的影響因素有藥物副反應(yīng)、工作忙、遺忘、疾病知曉度、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及社會(huì)壓力等。部分患者因害怕自身隱私被泄露拒絕接受醫(yī)務(wù)人員家訪，導(dǎo)致監(jiān)督指導(dǎo)服藥工作開展較為困難，最終影響到其用藥依從性，針對該現(xiàn)象能采取電子藥盒和收集短信提醒等方式予以督導(dǎo)。除此之外，積極開展護(hù)理干預(yù)措施也能提升患者的用藥依從性，提高其對有關(guān)知識(shí)的掌握度。

4 MDR-TB 護(hù)理措施

4.1 健康宣教健康宣教需通過不同形式和方式開展，堅(jiān)持個(gè)體化和因人施教的原則。楊建華[7]等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)知信行宣教模式能提升MDR-TB 患者療效及生活質(zhì)量，降低疾病危害，提升其自我效能和依從性。經(jīng)一對一宣教、跟蹤等方式宣教，采取圖片、卡片、講課、小冊子和錄像等形式，經(jīng)通俗易懂語言進(jìn)行講解，予以患者和其家屬疾病知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)全程、規(guī)范化治療必要性，使其掌握疾病傳染病以及隔離措施必要性。協(xié)助患者掌握正確痰液標(biāo)本留取方式，即漱口之后將第1 口痰咳出并吐掉，緊接著用力咳出第2 口痰至無菌培養(yǎng)瓶內(nèi)，避免混進(jìn)口水和鼻涕等分泌物，確保耐藥菌監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確度[8]。

4.2 心理護(hù)理MDR-TB 會(huì)給患者和其家屬精神上帶來一定打擊，患者周圍人會(huì)自覺和其疏遠(yuǎn)，這會(huì)給患者帶來較大刺激。再加上長時(shí)間治療花費(fèi)較多，患者各個(gè)方面均受到沉重打擊，治療配合度不佳。需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對患者開展心理疏導(dǎo)，多和其交流及溝通，以和藹、禮貌態(tài)度對待患者，尊重其隱私，幫助其保守秘密，使其充分感受到自身得到重視，無歧視，未被社會(huì)及家人所拋棄，增強(qiáng)其治愈自信心，在必要情況下使心理醫(yī)師參加，經(jīng)心理醫(yī)師治療，讓患者感受到自身得到理解和支持，使其融入至社會(huì)大家庭[9]。郝俊玲[10]通過對MDR-TB 患者開展心理護(hù)理，最終患者的焦慮抑郁等負(fù)面情緒得到緩解，治療依從性提升。因此，需要重視MDR-TB 患者的心理護(hù)理工作，以消除其負(fù)面心理，使其樹立其對疾病的樂觀積極態(tài)度，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，最終使其早日康復(fù)。

4.3 用藥護(hù)理對于病程在24 個(gè)月之上的MDR-TB 患者，使用藥物應(yīng)堅(jiān)持早期、全程、規(guī)律、聯(lián)合以及適量的原則[11]。因較多抗結(jié)核藥會(huì)給腎臟帶來一定影響，因此，需重視患者用藥指導(dǎo)，以防其因無法耐受藥物的副作用中止治療，同時(shí)給患者說明抗結(jié)核藥副反應(yīng)呈現(xiàn)一過性，停止使用藥物后能全部恢復(fù)；并經(jīng)抗結(jié)核藥間合理搭配使用，輔助用藥拮抗減輕或者消除，同時(shí)做好觀察及監(jiān)測工作，盡早發(fā)現(xiàn)后予以處理。要求患者規(guī)律使用藥物，避免擅自更改藥物使用或者隨意停藥，定期開展肝腎功能復(fù)查，產(chǎn)生副反應(yīng)需遵醫(yī)囑停藥。

4.4 消毒隔離對MDR-TB 患者采取呼吸道隔離與接觸隔離，將患者安排于特定的病室內(nèi)，于病室外設(shè)置顯著警示標(biāo)識(shí)，封閉病室窗戶，于室內(nèi)放置空氣消毒劑，同時(shí)采取含氯消毒劑對地面進(jìn)行清潔，2 次/d，并對床欄、床椅和床頭柜開展擦拭，1 次/d，每月定時(shí)對室內(nèi)空氣、物表和門把手開展菌落計(jì)數(shù)[12]。要求患者咳痰時(shí)將口鼻捂住，佩戴好口罩，禁止互串病室。要求患者將痰液吐到裝消毒液加蓋痰杯內(nèi)，進(jìn)行24h 浸泡消毒，并對痰杯開展集中消毒；患者被服和便器選擇含氯消毒液進(jìn)行30min 浸泡后才能和其他物品分類清洗；生活垃圾和醫(yī)療廢物均嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)管理?xiàng)l例處理[13]。醫(yī)護(hù)人員于開展各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)，應(yīng)做好防護(hù)，患者治療及護(hù)理需要單獨(dú)進(jìn)行，盡可能采取一次性物品，且診療物品專人專用，單獨(dú)開展消毒和滅菌處理。嚴(yán)格依據(jù)院內(nèi)陪護(hù)制度，對于可自理生活者嚴(yán)禁家屬配合，對于危重患者應(yīng)要求其家屬陪護(hù)時(shí)佩戴口罩，在必要情況下口服異煙肼加以預(yù)防。

4.5 飲食護(hù)理MDR-TB 屬于一類慢性消耗疾病，豐富營養(yǎng)飲食能促進(jìn)患者病情恢復(fù)。需鼓勵(lì)患者攝入蛋白質(zhì)、熱量及維生素含量豐富的食物，增加新鮮蔬果攝入，避免進(jìn)食煎炸和辛辣等一系列刺激食物。曾家茵[14]認(rèn)為，為緩解胃腸道刺激，適宜在飯后適宜藥物，以防藥物導(dǎo)致惡心嘔吐等癥狀；對于肝功能異?；蛘呦芰Σ患颜?，應(yīng)攝入低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白清淡食物，對于惡心嘔吐者應(yīng)堅(jiān)持少量多餐原則，規(guī)律生活，降低機(jī)體消耗，緩解藥物有關(guān)反應(yīng)。

5 MDR-TB 護(hù)理模式

以往采取的常規(guī)護(hù)理模式內(nèi)容過于單一，缺乏針對性，僅為護(hù)士遵醫(yī)囑被動(dòng)開展操作，護(hù)理效果往往不佳。近年來，有關(guān)MDR-TB 患者的護(hù)理模式有了一定更新，各類新型護(hù)理模式被用于臨床。張寧[15]等對MDR-TB 患者共82 例開展研究，一組予以常規(guī)護(hù)理作為對照組，一組予以全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為實(shí)驗(yàn)組，最終發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在痰菌轉(zhuǎn)陰率上高出對照組，同時(shí)焦慮及抑郁得分改善幅度高出對照組，說明全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提高患者轉(zhuǎn)陰率，改善其負(fù)面情緒。毛玲[16]對MDR-TB 患者總共100 例開展研究，一組予以常規(guī)護(hù)理作為對照組，一組予以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理作為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量得分及滿意度均高于對照組，說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理能改善患者的生活質(zhì)量，提升其滿意度。吳麗婷[17]發(fā)現(xiàn)，將整體護(hù)理用于MDR-TB 患者能改善其心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為，提升其痰菌轉(zhuǎn)陰率。由此可見，各類新型護(hù)理模式于MDR-TB 患者中均取得了良好應(yīng)用效果，但當(dāng)前有關(guān)MDR-TB 患者的護(hù)理模式仍然不多，還需未來研究中進(jìn)一步探索。

6 小結(jié)

MDR-TB 流行和傳播已經(jīng)受到臨床高度關(guān)注，因患者不斷流動(dòng)就醫(yī)，使得MDR-TB 影響的人群范圍更為廣泛，存在接觸后直接感染的機(jī)率，對個(gè)人、家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成嚴(yán)重危害。對結(jié)核桿菌耐藥屬于結(jié)核病治療未成功和患者死亡一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是疫情回升的重要原因，增加了結(jié)核病的控制難度。因此，需要充分落實(shí)好MDR-TB 患者的護(hù)理工作，包括健康宣教、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理以及消毒隔離等，并積極探索出切實(shí)可行的護(hù)理模式，以提升患者生活質(zhì)量。