鏡下肩袖損傷修復(fù)兩種肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處理比較△

桑鵬，劉毅，楊繼濱，孫鵬鵬，鄒剛，金瑛

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州遵義 563000）

肩關(guān)節(jié)是上肢與軀干連接的重要關(guān)節(jié)，是人體最靈活的關(guān)節(jié)，因此給人的上肢運(yùn)動(dòng)及手的勞動(dòng)提供了便利的條件，但與此同時(shí)，肩關(guān)節(jié)也是臨床關(guān)節(jié)損傷好發(fā)部位之一。肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中關(guān)節(jié)盂較小，關(guān)節(jié)頭主要依賴由多支肌腱構(gòu)成的肩袖等軟組織進(jìn)行連接和固定，其中在肩袖損傷中肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of biceps tendons,LHBT）斷裂的發(fā)生率較高，這會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前部疼痛以及上臂屈曲活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能和日常工作生活，保守治療效果不佳，往往需要手術(shù)治療［1，2］。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)逐漸占據(jù)主流地位，臨床手術(shù)治療中的對(duì)LHBT 的處理方法選擇方向較多，主要包括殘端切斷不固定和切斷固定兩大類，前者手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，且治療費(fèi)用等均不高，但肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)效果一般；而后者可以恢復(fù)LHBT 正常的運(yùn)動(dòng)功能，因此為大多數(shù)患者接受。目前國(guó)內(nèi)臨床最常采用界面螺釘擠壓術(shù)和帶線錨釘縫合套扎術(shù)這兩種方式對(duì)LHBT 進(jìn)行切斷固定后的手術(shù)［3～5］。本研究在肩袖損傷伴隨LHBT 斷裂患者中使用界面螺釘擠壓固定術(shù)治療，并與帶線錨釘縫合套扎術(shù)進(jìn)行比較，旨在分析不同處理方式治療的臨床效果，為處理方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床與影像診斷為肩袖損傷伴L(zhǎng)HBT 斷裂（圖1a,2a），接受肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)治療；（2）具有較好的研究依從性，資料完整；（3）術(shù)前充分溝通，并簽署書(shū)面知情同意。

圖1 患者，男，65 歲，右側(cè)肩袖損傷合并LHBT 斷裂，采用擠壓固定。1a: 術(shù)前MRI 示肩袖損傷合并LHBT 斷裂；1b: 術(shù)中鏡下見(jiàn)LHBT 部分?jǐn)嗔?，充血?yán)重；1c: 術(shù)中以界面螺釘擠壓固定LHBT；1d: 術(shù)后1 年MRI 示CHD、CO 恢復(fù)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由開(kāi)放性損傷、嚴(yán)重多發(fā)傷導(dǎo)致的肩袖損傷合并LHBT；（2）存在認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況異常等而難以耐受手術(shù)治療；（3）合并局部感染或糖尿病等可能對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2020 年3 月本院收治的肩袖損傷合并LHBT 斷裂患者的臨床資料，其中72 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，其中37 例接受界面螺釘擠壓術(shù)治療（擠壓固定組），35 例接受帶線錨釘縫合套扎術(shù)治療（套扎固定組）。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者年齡、性別、BMI、病程、損傷側(cè)別、損傷類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，首先常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，檢查盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙，明確診斷（圖1b,2b）。修復(fù)肩袖損傷，分別按以下兩種技術(shù)處理LHBT。

擠壓固定組：在結(jié)節(jié)間溝狹窄處用打磨頭修整骨床，至有少量脂肪滲出于骨床。而后套扎LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)遠(yuǎn)端，再在腱錨復(fù)合體處切斷LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)近端。在結(jié)節(jié)間溝中下1/3 處鉆取長(zhǎng)約20 mm 的骨隧道，將套扎的LHBT 遠(yuǎn)端推進(jìn)骨隧道，調(diào)整肌腱的長(zhǎng)度和張力，將界面螺釘擰入骨隧道擠壓固定骨隧道內(nèi)的肌腱（圖1c）。屈伸患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)，觀察肌腱張力，見(jiàn)無(wú)明顯異常，擰緊界面螺釘，清理骨道后最后將界面螺釘擰入骨隧道完成擠壓固定。再次檢查肌腱張力，無(wú)異?？蓴Q緊界面螺釘。最后清洗關(guān)節(jié)腔，留置引流，逐層縫合，包扎切口。

套扎固定組：入鏡至顯露分離肌腱步驟與擠壓固定組大致相同。然后將1 枚帶線縫合錨釘釘入結(jié)節(jié)間溝，將1 根縫線的一端從肌腱下面穿過(guò)形成半環(huán)，再將其另一端穿過(guò)半環(huán)形成套環(huán)。另1 根縫線也從肌腱下穿過(guò)，拉緊其兩端并打結(jié)（圖2c）。第1 個(gè)結(jié)完成后，檢查肌腱張力，確認(rèn)無(wú)異?？衫^續(xù)打結(jié)直至LHBT 固定最后清洗關(guān)節(jié)腔，留置引流，逐層縫合，包扎切口。

圖2 患者，男，63 歲，右側(cè)肩袖損傷合并LHBT 斷裂采用套扎固定。2a: 術(shù)前MRI 示肩袖損傷合并LHBT 斷裂；2b: 術(shù)中鏡下見(jiàn)肩袖撕裂，局部充血；2c: 術(shù)中以帶線錨釘縫合套扎固定LHBT；2d: 術(shù)后1 年MRI 示CHD、CO 恢復(fù)正常。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果［6，7］。行影像學(xué)檢查，測(cè)量喙肱間距（coracohumeral distance,CHD）和喙突重疊（coracoid overlap,CO）指標(biāo)，有研究表明這兩項(xiàng)指標(biāo)在肩前部疾病的診斷中具有重要價(jià)值［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，所有患者LHBT 均滿意固定，圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。擠壓固定組患者的手術(shù)時(shí)間明顯少于套扎固定組（P＜0.05）。兩組切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～24 個(gè)月，平均（16.4±1.5）個(gè)月。隨訪期間，所有患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛狀況逐步改善，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)翻修者。兩組隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。兩組完全負(fù)重時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.05），ASES 功能評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月兩組間VAS、ASES功能評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，擠壓固定組患者的ASES 功能評(píng)分均明顯優(yōu)于套扎固定組（P＜0.05），而VAS 評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪，擠壓固定組出現(xiàn)1例上肢典型抽搐型疼痛，套扎固定組總計(jì)4 例出現(xiàn)上肢典型抽搐型疼痛，需要口服藥物鎮(zhèn)痛，無(wú)其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。擠壓固定組的不良反應(yīng)發(fā)生率（2.7%）明顯低于套扎固定組（11.4%）（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)VAS 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值A(chǔ)SES 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值擠壓固定組（n=37）61.4±16.9套扎固定組（n=35）62.6±15.8 0.634 7.3±2.7 4.6±2.3 2.2±1.1 0.6±0.3＜0.001 7.4±2.3 4.4±2.2 2.5±1.0 0.2±0.2＜0.001 0.536 0.754 0.583 0.085 4.6±1.7 7.4±2.2 11.6±2.3 13.3±0.2＜0.001 4.5±1.4 7.4±2.2 11.4±2.2 12.1±0.2＜0.001 0.829 0.532 0.646＜0.001

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4，術(shù)后隨時(shí)間推移，兩組患者的CHD 均顯著增加（P＜0.05），CO 明顯減小（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間CHD、CO 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)擠壓固定組（n=37）套扎固定組（n=35）P 值CHD(mm)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月末次隨訪P 值CO(mm)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月末次隨訪P 值3.6±0.9 4.5±1.3 9.1±1.3＜0.001 3.8±0.8 4.3±1.2 9.3±1.2＜0.001 0.363 0.325 0.653 0.743 0.367 0.642 20.6±4.2 18.5±3.2 14.2±2.6＜0.001 20.8±4.2 18.6±3.1 14.4±2.8＜0.001

3 討 論

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性主要依賴完整的肩袖維持，因此肩袖損傷合并LHBT 斷裂的患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞，肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，往往需要接受手術(shù)治療［9～12］。既往臨床常使用LHBT 切斷術(shù)處理以減輕肩關(guān)節(jié)部位的疼痛和功能受限，但會(huì)導(dǎo)致上臂屈曲活動(dòng)肌力下降等不良影響［13～16］。近年來(lái)臨床多采用LHBT 固定術(shù)處理，相比于LHBT 切斷處理，具有完全恢復(fù)LHBT 生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后肌力恢復(fù)較好，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極意義［17～20］。

本研究對(duì)兩種手術(shù)方式通過(guò)回顧性分析進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明：擠壓固定組患者的手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于套扎固定組（P＜0.05）。分析原因在于，采取界面螺釘擠壓固定的方法，相對(duì)于帶線錨釘縫合套扎固定，在手術(shù)流程中減少了在關(guān)節(jié)鏡下打結(jié)的操作，同時(shí)由于套扎和打結(jié)的減少，術(shù)后在關(guān)節(jié)腔中的異物刺激也相對(duì)減少，這些都在客觀上縮短了擠壓固定組的手術(shù)時(shí)間，而對(duì)其他圍手術(shù)期指標(biāo)沒(méi)有明顯影響［21～23］。末次隨訪時(shí)，擠壓固定組的不良反應(yīng)發(fā)生率[1 例(2.7%)]明顯低于套扎固定組[4 例(11.4%)]（x2=8.352,P＜0.05）。擠壓固定組患者的ASES 功能評(píng)分均明顯優(yōu)于套扎固定組（P＜0.05），而VAS 評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者的喙肱間距和喙突重疊均恢復(fù)正常水平，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因在于界面螺釘擠壓固定的方法在術(shù)中利用界面螺釘和骨隧道的擠壓固定LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)遠(yuǎn)端，而帶線錨釘套扎固定則是利用縫合線套扎縫合固定LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)遠(yuǎn)端，兩者的固定物材料、強(qiáng)度均不相同，因此在術(shù)中多次在肌腱下穿過(guò)縫合線并打結(jié)的套扎固定組在術(shù)后肌腱粘連的不良反應(yīng)發(fā)生率高于擠壓固定組，此外兩者在固定的最大強(qiáng)度上存在區(qū)別，使得錨釘固定可以更加堅(jiān)強(qiáng)地固定LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)遠(yuǎn)端，在客觀上導(dǎo)致了擠壓固定組肌力恢復(fù)和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于套扎固定組，同時(shí)，由于兩組均恢復(fù)了LHBT 的力學(xué)結(jié)構(gòu)，使得兩組的疼痛指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差異［24，25］。

本研究仍存在部分問(wèn)題可以進(jìn)一步完善，包括：（1）入選的患者僅72 例，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程僅為12～24 個(gè)月，未對(duì)2 年以上的更久的預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，這些問(wèn)題可在后續(xù)研究中繼續(xù)保持隨訪并整理資料，進(jìn)一步獲取長(zhǎng)時(shí)程的數(shù)據(jù)和更大的樣本量來(lái)完善。

綜上所述，在肩袖損傷合并LHBT 斷裂接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的患者中采用界面螺釘擠壓固定的方法處理LHBT 具有更好的安全性和更好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在早期促進(jìn)傷口愈合和恢復(fù)功能鍛煉中效果確切；且可以有效降低部分圍手術(shù)期指標(biāo)，最大程度減少醫(yī)源性損傷對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的不良影響。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇界面螺釘擠壓固定LHBT，該術(shù)式具有在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用的潛力和前景。