中醫(yī)藥治療穩(wěn)定型心絞痛研究進(jìn)展

郭亞楠 劉智美 趙澤方 邴雅珺※

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[1]指出我國(guó)心血管疾病總體患病率及病死率仍處于向上攀升階段。由此可推算我國(guó)心血管病現(xiàn)患病人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)約20.7%，其中冠心病1100萬。在《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》中，心血管病病死率高于腫瘤及其他疾病并居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，且從2016年我國(guó)城鄉(xiāng)冠心病病死率繼續(xù)保持上升趨勢(shì)[2]。中國(guó)的心血管疾病嚴(yán)重危害人們的健康，是重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩。

1 冠心病穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)研究現(xiàn)狀

1.1 冠心病穩(wěn)定型心絞痛概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化的基礎(chǔ)上引起的血管腔阻塞或狹窄，造成心肌缺血缺氧甚至壞死的心血管系統(tǒng)疾病，常常被稱為“冠心病”[3]。穩(wěn)定型心絞痛(Stable angina pectoris，SA)也稱勞力性心絞痛，由于冠狀動(dòng)脈固定性狹窄，其供血供氧與心肌的需血需氧失調(diào)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌的需求，引起的心肌急劇而短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為一過性的胸前區(qū)或胸骨后壓榨樣疼痛或憋悶不適感，常常伴有心悸、氣短、自汗等癥，是冠心病最主要和最常見的類型[4]。穩(wěn)定型心絞痛所致的胸悶胸痛癥狀常常反復(fù)發(fā)作，且發(fā)病較為迅速，一旦發(fā)病，患者仍然存在一定的概率出現(xiàn)心肌梗死或者出現(xiàn)猝死等嚴(yán)重威脅生命的情況，從而對(duì)患者造成了嚴(yán)重的精神心理壓力, 對(duì)患者生存質(zhì)量的提高也造成了相當(dāng)程度的影響[5]。近年來，更是因其患病率和病死率逐年上升態(tài)勢(shì)，被WHO認(rèn)為是威脅人類健康最常見的心血管疾病的主要死亡原因[6]。

1.2 冠心病穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)因素《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]中指出穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)因素可分為傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素具體如下：①血脂異常：考究大量的流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等研究均證實(shí)血脂異常是冠心病血管動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素[8-9]，其中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的升高與冠心病心絞痛的發(fā)病有密切的關(guān)系。②高血壓病：高血壓病是業(yè)界公認(rèn)的冠心病主要危險(xiǎn)因素。高血壓病因其血壓水平的波動(dòng)性會(huì)嚴(yán)重降低血管彈性，造成血管硬化，導(dǎo)致血管內(nèi)缺血等灌注不足，從而誘發(fā)冠心病心絞痛。③糖尿?。好绹?guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告指南 (NCEP-ATP III) 將糖尿病認(rèn)定為冠心病的等危癥[10]，中國(guó)慢性病前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病明顯增加了缺血性心臟病和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)更是表明了隨著糖化血紅蛋白(HbA1)的升高，患冠心病的危險(xiǎn)性就將呈數(shù)倍增加。④運(yùn)動(dòng)減少、肥胖：有研究表明運(yùn)動(dòng)可使心血管疾病的發(fā)病率下降40%～50%[11]。肥胖已被確認(rèn)為是導(dǎo)致冠心病的最大可變風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究顯示體質(zhì)量每增加>20 kg冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍[12]。⑤吸煙：2012年衛(wèi)生部初次發(fā)表的《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告》中明確提出吸煙會(huì)使血管內(nèi)皮功能受損, 從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)冠心病。我國(guó)8%的居民認(rèn)為吸煙會(huì)引起嚴(yán)重的疾病，而對(duì)吸煙會(huì)引起的具體疾病的知曉率中，心臟病與肺癌不分伯仲[13，14]。⑥社會(huì)心理因素：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病是一種心身疾病，長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病心絞痛的重要原因之一。⑦年齡、性別：總體來說，冠心病的發(fā)病率隨年齡的增加而增高，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，隨著女性絕經(jīng)期雌激素等因素的降低，其發(fā)病率逐漸上升。⑧非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素主要有血清膽紅素、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常等[15]。

1.3 冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病因和發(fā)病機(jī)制冠心病穩(wěn)定型心絞痛最普遍的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄等結(jié)構(gòu)改變，受累病變動(dòng)脈則出現(xiàn)血管彈性差，供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死，以及血流變學(xué)改變，造成血液黏度增高。冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制：①脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說：是由德國(guó)病理學(xué)家Virchow于1863年提出的較早闡明冠心病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，正是由于不斷升高的低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)LDL、極低密度脂蛋白膽固醇(Very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)VLDL 等脂質(zhì)入侵并積聚在冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)壁，從而誘發(fā)平滑肌細(xì)胞及纖維組織的增生，形成泡沫細(xì)胞，共同形成粥樣斑塊。②內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：是近年來受到大多學(xué)者支持的理論學(xué)說，該學(xué)說指出，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的早期事件是出現(xiàn)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的各種重要危險(xiǎn)因素均可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能細(xì)胞不同程度的損害。 血管內(nèi)皮功能障礙可以導(dǎo)致血栓形成及脂質(zhì)沉著，脂質(zhì)氧化，形成ox-LDL，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面出現(xiàn)特異性的病理改變，最終產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣斑塊[16]。③炎癥因子反應(yīng)學(xué)說：Ross[17]于1999年提出“AS是一種炎癥性疾病”，指出AS是具有慢性炎癥反應(yīng)特征的病理過程，其發(fā)展伴隨炎癥反應(yīng)。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞易受到各種危險(xiǎn)因子如病毒、免疫復(fù)合物、機(jī)械損傷、ox-LDL的損傷，使血管局部產(chǎn)生慢性炎性增生性反應(yīng)，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[18]。

1.4 冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療目前，穩(wěn)定型心絞痛的主要西醫(yī)治療方法是口服藥物的保守治療以及血運(yùn)重建，后者包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，而冠脈血運(yùn)重建后有一部分患者心絞痛癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，且術(shù)后進(jìn)一步的效果仍有待臨床觀察。其中藥物治療主要以降低心肌耗氧和改善心肌灌注為主緩解癥狀，以抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊調(diào)脂預(yù)防心血管事件再發(fā)生率。雖然通過以上治療手段，取得了一定的臨床療效，但是無論臨床上采用藥物治療亦或是血運(yùn)重建，均是以改善心肌缺血——單靶點(diǎn)、單一治療為最終目的[19，20]，且易產(chǎn)生毒副作用和耐藥性，同時(shí)一些藥物的不良反應(yīng)及禁忌證對(duì)于合并他病的患者限制使用。因此，使用西藥治療對(duì)改善患者的臨床癥狀、預(yù)后及生活質(zhì)量仍有一定的不足。

2 冠心病穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)研究現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)病因病機(jī)研究中醫(yī)學(xué)中尚無記載關(guān)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病名，根據(jù)疾病的病因病機(jī)、臨床癥狀、治療等，通常將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，胸痹概念的提出，最早可追溯于《靈樞·本藏》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”，其義指胸中氣機(jī)痞塞不通而引起胸膺部滿悶窒塞, 甚則疼痛。最早出現(xiàn)“心痛”一詞的是《山海經(jīng)》，而東漢時(shí)期的張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》一篇中首次將兩者合二為一，并為大家所接受，沿用至今。對(duì)于胸痹心痛病因病機(jī)的論述比較復(fù)雜，也沒有統(tǒng)一的闡述，張仲景首次系統(tǒng)提出的“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，即認(rèn)為陽微正虛，陰邪盛實(shí)是本病的病因病機(jī)。由此可見, 本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是胸痹心痛重要的病機(jī)特點(diǎn)。古往今來，名醫(yī)大家對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)探討的步伐從未停滯不前。本病病位在心，心之氣血陰陽失調(diào)是胸痹心痛發(fā)病的主要機(jī)制,其中心陽虛是重要的病理基礎(chǔ)。張明雪等[21]亦認(rèn)為心陽虛是冠心病發(fā)生的重要內(nèi)因。中老年人是冠心病的主要發(fā)病人群，因其五臟皆衰。心腎同病的胸痹心痛患者尤為多見，應(yīng)心腎同治，因此胸痹表現(xiàn)于心，溯源在腎[22]?；颊吣昀?，素體虧虛，腎精血漸竭，繼而累及心，心陽不足，推動(dòng)無力，則血停而為瘀；心陰不足，陰液聚而成痰。痰瘀為有形之邪，且二者常相互轉(zhuǎn)化，滯阻氣機(jī)，痹阻心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。韓學(xué)杰[23]，沈紹功[24]皆強(qiáng)調(diào)了痰瘀等邪實(shí)具有促進(jìn)和加重病情的作用。朱丹溪曾曰：“氣血沖和，萬病不生。一有怫逆，諸病生焉”?？梢姎鈾C(jī)調(diào)暢則五臟和?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“七情之郁居多……其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣，其癥心脾肝膽居多”“心者，為五藏六腑之大主，精神之所舍也”，可知心在情志活動(dòng)中起著重要的主導(dǎo)作用。郁者，滯留不通，結(jié)聚而不得發(fā)越也。情志抑郁可引起氣機(jī)運(yùn)行受阻，影響心主血脈的功能，即推動(dòng)血液運(yùn)行和維持脈道充盈的作用也隨之減弱，血虛脈道不榮或瘀血阻滯從而產(chǎn)生胸痹心痛[3]。因此在冠心病防治中，氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)與否應(yīng)引起醫(yī)者的重視[25]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂26]曰：“寒淫所勝，則寒氣反至……民病厥心痛”，《諸病源候論》中云“寒氣客于五臟，因虛而發(fā)，傷之而痛為真心痛”。李忠偉等[27]多次指出胸痹心痛的發(fā)作是外界寒邪入侵機(jī)體犯于血脈，寒性凝滯使血液通暢受阻，不通則痛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“味過于甘，心氣喘滿”。又從飲食不節(jié)方面提出嗜食膏粱肥厚之味，易傷及脾胃，致納運(yùn)失調(diào)，則氣血乏源，血不養(yǎng)心，不榮則痛，進(jìn)而發(fā)生胸痹心痛。張會(huì)永更是指出了“從脾論治”冠心病的必要性[28]。歷代醫(yī)家對(duì)胸痹心痛的深入探究，目前認(rèn)為病因主要有臟腑虧虛、外邪侵犯、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，而以心之氣血陰陽為病之本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為病之標(biāo)。這也說明了胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展往往是多種因素相互影響的結(jié)果。

2.2 中醫(yī)辨證分型研究中醫(yī)的突出優(yōu)勢(shì)在于辨證論治。辨證論治是中醫(yī)學(xué)不朽的靈魂。法隨證立，方隨法出。故若探討冠心病心絞痛的中醫(yī)治法，須先了解該病的辨證分型。中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及各家臨證經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)特性，對(duì)冠心病心絞痛的辨證分型認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。因此回顧古今文獻(xiàn)，匯總近現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)以及各組織專家討論，總結(jié)并完善冠心病心絞痛的分型：1987年修訂的診療規(guī)范[29]較于國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的證型中主要是添加了心腎陽虛型和心腎陰虛型[30]，認(rèn)識(shí)到了心腎相關(guān)的重要性。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[31]中對(duì)本病的分型更是從本出發(fā)，了解到心氣的虛弱是發(fā)病之本。周仲瑛[32]對(duì)胸痹心痛的分型是比較公認(rèn)的證治分型，與中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[33]中的分型相比，主要是氣滯心胸型和氣虛血瘀型的差異。2018年《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》[34]中指出證型可分以下8種：心血瘀阻證、氣滯血瘀證、痰濁痹阻證、寒凝心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證，是較為完善的分型。縱觀國(guó)家各行業(yè)教材標(biāo)準(zhǔn)中的冠心病心絞痛中醫(yī)證型，主要由病性(瘀、痰、寒實(shí)邪, 氣、陰、陽虛損)和病位(心、腎)組合而成[35]。

2.3 中醫(yī)藥治療研究

2.3.1 活血化瘀法清代王清任老先生在《醫(yī)林改錯(cuò)》中發(fā)展了瘀血學(xué)說，創(chuàng)立了五逐瘀湯，受到了各大醫(yī)家的青睞，并被廣泛用于臨床治療胸痹心痛血瘀證。陳成[36]選取80例老年穩(wěn)定性心絞痛患者(熱毒血瘀型)研究發(fā)現(xiàn)治療組hs-CRP和血栓狀態(tài)明顯低于對(duì)照組,說明該型患者的“血瘀”得到減輕。

2.3.2 行氣止痛法氣滯血瘀是胸痹心痛的重要病理基礎(chǔ)之一, 張傳玲等[37]將穩(wěn)定型心絞痛患者分為對(duì)照組 (西醫(yī)基礎(chǔ)治療)、治療組 (血府逐瘀湯加減)，兩組治療均能有效改善患者的臨床癥狀和心電圖結(jié)果?？梢妼?duì)于氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛患者運(yùn)用行氣止痛法的重要性。雷燕等[38]更是從中藥血清藥理作用與臨床整體藥效的良好相關(guān)性研究出發(fā)，認(rèn)為臨床上治療心絞痛疾病應(yīng)該從活血行氣和通絡(luò)止痛出發(fā)。

2.3.3 化痰降濁法段小芳[39]將冠心病心絞痛患者 (痰濕阻絡(luò)型) 分為治療組和對(duì)照組, 治療組予加味導(dǎo)痰湯, 對(duì)照組單用消心痛治療, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)加味導(dǎo)痰湯能有效緩解心絞痛。程康林等[40]從痰濁證與頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性分析后得出痰濁型冠心病患者的斑塊發(fā)生率遠(yuǎn)高于非冠心病，這說明化痰降濁法在一定程度上能夠改善阻止斑塊的進(jìn)一步發(fā)展。

2.3.4 通陽宣痹法胸痹之心痛，在于不通則痛，治療上應(yīng)調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī), 使陽氣得以宣暢運(yùn)行, 從而發(fā)揮其溫陽功能。劉宏軍[41]將老年穩(wěn)定勞累型心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組(鹽酸曲美他嗪片)43例、聯(lián)合用藥組(加用冠心蘇合丸)45例，發(fā)現(xiàn)從中、西醫(yī)及總體治療效果多方面均證實(shí)療效顯著，同時(shí)降低患者血脂和炎癥因子水平，阻止動(dòng)脈血管粥樣硬化的發(fā)生。

2.3.5 益氣養(yǎng)陰法葉秀珠[42]以自擬冠心通痹湯(生黃芪、太子參各20 g，丹參30 g,天冬、麥冬、廣郁金、炮山甲、細(xì)生地、赤芍各15 g，五味子、制黃精各10 g)加減治療冠心病有較好的臨床療效。針對(duì)冠心病本虛為主的治療，通常能得到顯著的效果。

2.3.6 溫補(bǔ)腎陽法通過溫補(bǔ)腎陽的治療方法能夠使臟腑的機(jī)能活動(dòng)增加，從而改善心臟的功能活動(dòng)，也是我們常說的心腎同治。王紅玉[43]用附子理中湯合丹參飲加減治療心腎陽虛型胸痹患者68例，總有效率超過97.1%。

2.4 針灸治療研究針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)非藥物療法之一，針對(duì)冠心病心絞痛患者姚學(xué)旺[44]，王琳等[45]采用針刺配合中藥治療可有效緩解心絞痛癥狀。譚小華等[46]將患者隨機(jī)分為針?biāo)幗Y(jié)合組(33例)、穩(wěn)心顆粒組(32例)和針刺組(30例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究證實(shí)了針?biāo)幗Y(jié)合能明顯改善冠心病心絞痛患者血漿血栓因子，降低血管血栓的產(chǎn)生，臨床療效較好，且操作方便簡(jiǎn)單，具有應(yīng)用價(jià)值。針?biāo)幗Y(jié)合在臨床上治療冠心病心絞痛具有廣闊的應(yīng)用前景。

3 總結(jié)

歷代醫(yī)家從中醫(yī)辨證論治出發(fā)，對(duì)于胸痹心痛的認(rèn)識(shí)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，本病的發(fā)生與勞倦內(nèi)傷、年邁體虛、情志失調(diào)、外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)等因素有關(guān)。本病病位在心及心之脈絡(luò)，涉及肝、脾、腎三臟，以“陽微陰弦”為基本病機(jī)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其總的治療原則是先治其標(biāo)，后治其本，補(bǔ)虛瀉實(shí)。由此也衍生細(xì)化出更多不同的治療法則。治療方法也逐漸多樣化，從傳統(tǒng)的中醫(yī)藥、針灸、傳統(tǒng)功法(太極拳、八段錦、易筋經(jīng))等中醫(yī)特色治療到中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)探討該病如何提高臨床療效起到了積極促進(jìn)作用。其中尤為突出的是中醫(yī)藥治療，隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的劑型及臨床給藥途徑的改進(jìn)創(chuàng)新，極大地促進(jìn)了中醫(yī)藥在心血管病治療中的運(yùn)用和推廣，且中醫(yī)藥治療具有療效顯著、安全系數(shù)高、不良作用小、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)點(diǎn)。