專業(yè)型研究生中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)探析

竇一田，尚懿純，張秀華，林 燕，梁 棟，裴雅萱

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；4.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 301617)

醫(yī)學(xué)是通過科學(xué)技術(shù)手段處理各種疾病與病變，促進(jìn)患者恢復(fù)健康的學(xué)科，其理論性、實(shí)踐性與經(jīng)驗(yàn)性“三足鼎立”，缺一不可。臨床教學(xué)作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)體系實(shí)踐性的重要途徑，始終是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，而中醫(yī)學(xué)作為根植于中國傳統(tǒng)文化的特色傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系[1]，其學(xué)術(shù)傳承更有賴于長期的臨床實(shí)踐訓(xùn)練。就中醫(yī)腎病學(xué)而言，作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)體系的重要組成部分，中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)具有自身特點(diǎn)。近年來，隨著中國腎臟疾病譜的變化，中醫(yī)腎病學(xué)臨床工作涵蓋病種日趨廣泛。同時(shí)，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各臟腑疾病診療過程中，中醫(yī)腎病學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系聯(lián)系頗為緊密。加之臨床診療技術(shù)的快速發(fā)展，如中醫(yī)藥基于腎臟病理改變的針對(duì)性防治及腎臟替代治療并發(fā)癥的干預(yù)等均已成為臨床中醫(yī)腎病學(xué)診療工作的主要內(nèi)容。鑒于此，把握中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)新特點(diǎn)，開展針對(duì)性的教學(xué)改革，探索解決上述問題的重要方法與途徑，已成為中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量提升所必須直面的現(xiàn)實(shí)問題。醫(yī)學(xué)高等院校附屬臨床醫(yī)學(xué)院，則成為上述問題的直接“答題人”，能否在臨床教學(xué)過程中培養(yǎng)具有較高中醫(yī)綜合素質(zhì)的專業(yè)型研究生，亦成為評(píng)估臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)能力的“最終答卷”。

1 把握核心，應(yīng)對(duì)變化

臨床教學(xué)過程中，教育的主體是臨床帶教教師，客體是專業(yè)型研究生；學(xué)習(xí)的主體是專業(yè)型研究生，而學(xué)習(xí)的客體資源則掌握于臨床帶教教師手中。因此，只有明確教學(xué)主、客體關(guān)系，把握臨床帶教核心內(nèi)容，才能應(yīng)對(duì)新時(shí)期中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)客體的“變”，優(yōu)化教學(xué)主體的“不變”。一方面，臨床教學(xué)的客體在變。新時(shí)期臨床醫(yī)學(xué)生在主觀信念、心理素質(zhì)、知識(shí)掌握與應(yīng)用能力等方面具有自身特質(zhì)。以90后、00后為主體的專業(yè)型研究生群體，具有新生事物接受能力強(qiáng)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)豐富扎實(shí)、動(dòng)手能力逐步提升的優(yōu)勢(shì)，但也面臨著更為突出的升學(xué)與就業(yè)壓力。一般而言，對(duì)于中醫(yī)腎病學(xué)科，非腎病專業(yè)研究生輪轉(zhuǎn)，實(shí)習(xí)時(shí)間一般為2～3個(gè)月；本專業(yè)專業(yè)型研究生?？茖?shí)習(xí)的累計(jì)時(shí)間亦難超過1年。如此短暫的臨床學(xué)習(xí)時(shí)間里，完成中醫(yī)腎病診療思維的進(jìn)一步完善，可謂“時(shí)間緊、任務(wù)重、壓力大”，以致一部分專業(yè)型研究生將其人生規(guī)劃與臨床教學(xué)目標(biāo)人為對(duì)立，臨床學(xué)習(xí)疲于應(yīng)付，教學(xué)內(nèi)容難以入腦入心，嚴(yán)重影響臨床教學(xué)效果。經(jīng)歷4年乃至更長時(shí)間的院校理論知識(shí)學(xué)習(xí)，當(dāng)前專業(yè)型研究生具有更為豐富扎實(shí)的中、西醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，但是又缺乏對(duì)臨床實(shí)際的立體認(rèn)識(shí)，理論知識(shí)“片段化”成為普遍現(xiàn)象，難以構(gòu)建完整的中醫(yī)腎病臨床診療思路。另一方面，學(xué)習(xí)的客體資源也在發(fā)生變化。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生態(tài)大背景的變化，腎臟疾病譜及診療內(nèi)容亦隨之發(fā)生變化。例如腎組織穿刺與病理診斷的逐步推廣，為腎臟病的治療與預(yù)后判斷提供了客觀依據(jù)；糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)正逐步成為我國慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)主要病種；由于抗生素過度應(yīng)用，復(fù)雜性尿路感染發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)；激素、免疫抑制劑應(yīng)用所致的不良反應(yīng)與腎臟替代治療的急、慢性并發(fā)癥亦亟待中醫(yī)藥的防治。另一方面，臨床教師作為教學(xué)主體，其教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)任務(wù)不應(yīng)改變，作為教學(xué)主體與學(xué)習(xí)客體資源提供者的地位亦不應(yīng)改變，但教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)切合實(shí)際，以“臨床要什么，就教什么”的務(wù)實(shí)態(tài)度，將臨床前沿學(xué)術(shù)進(jìn)展與技術(shù)創(chuàng)新傳授給專業(yè)型研究生，使之能在走出“象牙塔”后，迅速成長為合格的住院醫(yī)師。與此同時(shí)，醫(yī)療過程不是對(duì)患者癥狀體征、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果等信息的程序化提取分析，而是一項(xiàng)整合主、客觀性，多維度信息交換的過程。一個(gè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療過程，不局限于醫(yī)患間的信息交換，亦是師生、同事、醫(yī)護(hù)等種種關(guān)系妥善協(xié)調(diào)的結(jié)果，這就要求專業(yè)型研究生不但擁有高智商，更要具備高情商。因此，作為學(xué)生步入正式工作前的重要準(zhǔn)備階段，臨床教學(xué)不僅僅要將當(dāng)前臨床的基本知識(shí)、理論、技能傳授給學(xué)生，更要順應(yīng)時(shí)代與社會(huì)的變革需要，并率先作出垂范，在教學(xué)過程中與時(shí)俱進(jìn)地塑造學(xué)生，盡可能地為其今后的職業(yè)生涯乃至人生道路指明方向、提供幫助，而堅(jiān)定的職業(yè)信念、正確的學(xué)術(shù)道德、勤勉的學(xué)習(xí)態(tài)度、良好的溝通能力，盡管無法采用定量方法去評(píng)估，但卻能夠直接影響專業(yè)型研究生的未來，亦成為臨床教學(xué)過程中需要關(guān)注的教學(xué)難點(diǎn)。

2 創(chuàng)新模式，授之以漁

中醫(yī)藥防治對(duì)于腎臟疾病，特別是慢性腎臟病，具有確切療效，且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值較好，受到專業(yè)領(lǐng)域與普通民眾的認(rèn)可。當(dāng)前中醫(yī)腎病學(xué)科作為一個(gè)開放的體系，臨床工作實(shí)際是中、西醫(yī)的學(xué)術(shù)整合，理論內(nèi)涵與學(xué)術(shù)外延不斷拓展。如何在現(xiàn)有條件下，突出中醫(yī)特色，綜合運(yùn)用“貨真價(jià)實(shí)”的硬實(shí)力與“四兩撥千斤”的軟實(shí)力，將既往片段化的理論知識(shí)有機(jī)整合，進(jìn)而培養(yǎng)舉一反三、觸類旁通的臨床思維是中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)的難點(diǎn)問題，需要臨床教師基于上述基本情況，開展教學(xué)模式的創(chuàng)新，授之以漁?；谥嗅t(yī)腎病學(xué)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承與微觀辨證闡釋則成為完成上述教學(xué)模式創(chuàng)新的突破口。一方面，中醫(yī)學(xué)具有典型的“隱性知識(shí)”特征，其學(xué)術(shù)的掌握與創(chuàng)新，有賴于個(gè)體化學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，特別是名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承。以天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科為例，作為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？?，我科室擁有多名全國名老中醫(yī)藥專家、天津市名中醫(yī)，中醫(yī)腎病學(xué)臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在中醫(yī)腎病學(xué)專業(yè)具有較高的學(xué)術(shù)地位，大量個(gè)體化學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)有待整理挖掘。通過特色查房、跟診抄方、弟子講座等形式，系統(tǒng)開展專業(yè)型研究生學(xué)術(shù)傳承，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)中醫(yī)腎病學(xué)特色四診、病機(jī)辨析及遣方用藥，事半功倍地培養(yǎng)、鍛煉中醫(yī)腎病特色思維。另一方面，中醫(yī)腎病學(xué)有效運(yùn)用，應(yīng)以準(zhǔn)確把握腎臟疾病發(fā)展規(guī)律與治療時(shí)間窗為基礎(chǔ)。由于腎臟疾病特別是慢性腎臟疾病的診斷與轉(zhuǎn)歸預(yù)后有賴于腎臟病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，使得借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，基于微觀生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)變化分析的中醫(yī)腎病學(xué)“微觀辨證”與現(xiàn)代腎臟病學(xué)作用機(jī)制的“銜接橋梁”變成可能。針對(duì)當(dāng)前專業(yè)型研究生基礎(chǔ)知識(shí)功底深厚、求知欲及思辨能力等特點(diǎn)，對(duì)宏觀層次難以解釋的治則治法、臨證用藥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，嘗試通過微觀辨證予以闡釋，往往能夠取得較好的教學(xué)效果。如通過對(duì)腎臟組織增殖性病變、足細(xì)胞(Podocyte)病變的病因、進(jìn)展與預(yù)后的分析，闡釋腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)早期從風(fēng)論治的原因及用藥特征；基于微癥瘕理論、絡(luò)病理論闡釋終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)腎小球毛細(xì)血管襻損傷、腎間質(zhì)纖維化(Renal interstitial fibrosis，RIF)等病變的中醫(yī)藥辨治要點(diǎn)等，從而進(jìn)一步豐富知識(shí)體系，提升業(yè)務(wù)能力。

3 突出重點(diǎn)，以點(diǎn)帶面

專業(yè)型研究生業(yè)務(wù)素質(zhì)乃至綜合素質(zhì)的提高具有長期性、系統(tǒng)性和復(fù)雜性，絕非朝夕間一蹴而就。臨床教師需要在短暫而繁雜的臨床規(guī)范化培訓(xùn)階段，盡可能地幫助學(xué)生儲(chǔ)備臨床工作所需技能，以點(diǎn)帶面地實(shí)現(xiàn)動(dòng)手與動(dòng)筆能力的雙重培養(yǎng)，于細(xì)微之處塑造正確的臨床作風(fēng)。一方面，進(jìn)一步強(qiáng)化“動(dòng)手能力”[2]。專業(yè)型研究生的動(dòng)手能力，應(yīng)視為廣義的動(dòng)手能力，涵蓋熟悉醫(yī)療環(huán)境、接診病人、診療操作、重癥搶救乃至醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等諸多臨床一線現(xiàn)實(shí)需要的工作內(nèi)容。因此，臨床實(shí)習(xí)過程中，“勤學(xué)、勤看、勤練”是基礎(chǔ)，但亦應(yīng)重視有的放矢、事半功倍地提高學(xué)生廣義動(dòng)手能力。于紛繁瑣碎的臨床工作中，盡快了解臨床腎臟疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后特點(diǎn)，逐步形成貫穿診療全程的思路主線，努力掌握中醫(yī)腎病學(xué)特色治療經(jīng)驗(yàn)。上述漸進(jìn)式的學(xué)習(xí)成長，需要臨床教師營造良好的教學(xué)互動(dòng)態(tài)勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)專業(yè)型研究生的主觀能動(dòng)性，以身臨其境的帶入感[3]，幫助其完成角色定位，以一名真正住院醫(yī)師的身份融入到臨床具體工作中去。不僅充分運(yùn)用實(shí)訓(xùn)、考核等指令性教學(xué)手段，更要在確保醫(yī)療安全的基本原則下，適當(dāng)“放手”，通過參與方藥、針灸等中醫(yī)腎病學(xué)科特色治療方案的制定及腎臟組織穿刺、深靜脈置管、腹膜透析置管等腎臟疾病常用西醫(yī)操作的實(shí)施，將專業(yè)型研究生既往扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)背景與操作技能得以充分發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。另一方面，重視臨床帶教過程中培養(yǎng)學(xué)生以病歷書寫、論文綜述撰寫為主的動(dòng)筆能力。研究生的動(dòng)筆能力，不僅是文字的駕馭能力，更是其醫(yī)學(xué)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，乃至綜合素質(zhì)的直觀體現(xiàn)。然而，臨床工作是極其繁重的，高負(fù)荷的臨床工作強(qiáng)度下，個(gè)人的技術(shù)業(yè)務(wù)水平與語言文字水平往往難以在短時(shí)間內(nèi)自行提高，需要帶教老師努力幫助，才能實(shí)現(xiàn)大幅度的能力提升。病歷作為患者醫(yī)療信息的載體，涵蓋從發(fā)病診療至轉(zhuǎn)歸預(yù)后的全部信息[4]，于字里行間準(zhǔn)確記錄患者的疾病診療具體情況，并為評(píng)估當(dāng)前治療實(shí)際效果、調(diào)整后續(xù)診療方案提供依據(jù)。既往手寫病歷工作冗繁，當(dāng)前由于電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，使臨床醫(yī)生從病歷書寫中“解放”出來，一定程度上提高了工作效率[5]，但伴隨而來的是各種電子醫(yī)療記錄中程式化、語意晦澀，甚至錯(cuò)別字、縮略語使用不規(guī)范等現(xiàn)象層出不窮，也在一定程度上弱化了專業(yè)研究生的臨床思辨能力。面對(duì)上述情況，帶教教師需強(qiáng)化專業(yè)型研究生書寫病歷的檢查與批改，通過范例講解、言傳身教等形式，對(duì)運(yùn)行病歷中的入、出院記錄、首次病程記錄、診斷與鑒別診斷、診療方案調(diào)整以及上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診記錄、病例討論等體現(xiàn)醫(yī)者對(duì)病情分析歸納整理、推導(dǎo)判斷、診療制度等體現(xiàn)臨床診療思路主線的病歷內(nèi)容予以認(rèn)真批改、優(yōu)化，潛移默化間逐步提升專業(yè)型研究生的業(yè)務(wù)能力與書寫能力，并力求實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的“信、達(dá)、雅”。另一方面，在臨床教學(xué)過程中，還應(yīng)注意對(duì)專業(yè)型研究生論文、綜述撰寫的啟發(fā)與引導(dǎo)。文獻(xiàn)綜述與學(xué)術(shù)論文是專業(yè)型研究生了解所在領(lǐng)域前沿動(dòng)態(tài)、開展業(yè)務(wù)交流、體現(xiàn)學(xué)術(shù)造詣、取得創(chuàng)造性研究成果的重要途徑，然而當(dāng)前研究生的科研工作時(shí)間具有時(shí)限性特點(diǎn)，論文綜述撰寫過程中存在“短、平、快”現(xiàn)象，科技寫作基本原則與技能欠缺、創(chuàng)新性不強(qiáng)等成為臨床教學(xué)所面臨的熱點(diǎn)問題仍有待解決。針對(duì)上述現(xiàn)象，臨床教師應(yīng)圍繞如何在臨床工作中尋找科研問題進(jìn)行啟發(fā)；改善研究生在科研領(lǐng)域的自主性，鼓勵(lì)以學(xué)生獨(dú)立思考的“自選動(dòng)作”代替教師指定命題的“規(guī)定動(dòng)作”，并圍繞如何豐富科技論文核心內(nèi)容、提升創(chuàng)新性，指導(dǎo)其科研設(shè)計(jì)，教授其檢索技巧，規(guī)范其研究方法，從而進(jìn)一步提升研究生臨床綜合能力。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)具有自身特點(diǎn)，且伴隨腎臟疾病譜的改變，臨床帶教工作日趨復(fù)雜細(xì)致。結(jié)合專業(yè)型研究生現(xiàn)實(shí)情況，把握中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)新特點(diǎn)，基于臨床實(shí)際，開展針對(duì)性的教學(xué)改革，多層次、多角度探索優(yōu)化專業(yè)型研究生臨床思路構(gòu)建與專業(yè)技能掌握的方法與途徑，已成為中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量提升亟待解決的問題，亦為中醫(yī)腎病學(xué)教學(xué)體系的創(chuàng)新提供了新的思路與機(jī)遇。