非酒精性脂肪性肝病綜合診療模式

肖倩倩 王夢(mèng)雨 范建高

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)作為一種慢性、進(jìn)展性肝臟疾病，是全球慢性肝病的首因。若不及時(shí)治療，非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)可演變?yōu)榉蔷凭灾拘愿窝?NASH)、進(jìn)展性肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化、肝癌甚至死亡。據(jù)估計(jì)，NAFLD影響全球25%的人口，其中約20%的患者會(huì)進(jìn)展為NASH。然而至今可靠的流行病學(xué)資料仍非常缺乏。NAFLD是與胰島素抵抗和代謝性炎癥相關(guān)的全身多系統(tǒng)疾病的重要組分成部分。NAFLD患者主要死因依次為心血管疾病、肝外惡性腫瘤、2型糖尿病以及慢性腎病和肝臟相關(guān)并發(fā)癥。NAFLD導(dǎo)致患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量受損，并與巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保健支出有關(guān)。

盡管NAFLD對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床需求日益增加，但至今鮮見行之有效的以NAFLD患者為中心的診療模式的設(shè)計(jì)和研究報(bào)道，許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并無(wú)NAFLD診療路徑，即使有也往往沒有進(jìn)行良好的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。2021年，在歐洲肝病學(xué)會(huì)基金會(huì)的幫助下，全球200多位脂肪肝專家在線上討論理想的NAFLD診療模式?，F(xiàn)就NAFLD綜合醫(yī)療模式文新進(jìn)展作一介紹。

在英國(guó)諾丁漢，研究人員開發(fā)了一個(gè)社區(qū)路徑來(lái)識(shí)別肝臟疾病，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，將滿足相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的NAFLD患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估[1]。在英國(guó)牛津郡、卡姆登伊斯靈頓，醫(yī)療模式由肝病專家和當(dāng)?shù)嘏R床專家小組協(xié)作制定，初診醫(yī)院根據(jù)危險(xiǎn)分層識(shí)別進(jìn)展期肝病高?；颊卟⑵滢D(zhuǎn)診至多學(xué)科代謝肝病診所，通過(guò)改變生活方式和醫(yī)療干預(yù)措施管理NAFLD患者[2-3]。在英國(guó)東北部的紐卡斯?fàn)?，?014年起就實(shí)施了肝功能生化指標(biāo)異常患者的轉(zhuǎn)診模式，包括在轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院前先通過(guò)肝纖維化-4 (FIB-4)評(píng)分或NAFLD纖維化 (NFS)評(píng)估[4]。以上四種醫(yī)療模式均提供了具體醫(yī)療模式和危險(xiǎn)分層方法的詳細(xì)總結(jié)，主要目的是識(shí)別高?；颊卟⒅笇?dǎo)臨床決策。在美國(guó)，辛辛那提兒童脂肪性肝炎中心為NAFLD兒童提供飲食和運(yùn)動(dòng)建議的多學(xué)科管理項(xiàng)目。患者每3個(gè)月與消化內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)面，初次為60 min咨詢以設(shè)定個(gè)體化治療目標(biāo)，以后每次30 min咨詢以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，必要時(shí)進(jìn)一步轉(zhuǎn)為強(qiáng)化減肥計(jì)劃[5]。英國(guó)伯明翰NAFLD診所，為NAFLD患者提供個(gè)體化的飲食和生活方式建議以幫助患者每月減重1～2 kg，還為合并糖尿病患者提供血糖控制建議[6]。由于及時(shí)接受長(zhǎng)程抗病毒藥物治療，獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的平均壽命延長(zhǎng)，合并肥胖、血脂異常、NAFLD、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、維生素D缺乏等代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。在英國(guó)，米爾頓-凱恩斯醫(yī)院為合并代謝并發(fā)癥的HIV感染患者提供服務(wù)，患者可面對(duì)面咨詢代謝病專家和營(yíng)養(yǎng)師[7]。

這些研究論文都關(guān)注了四個(gè)重要問(wèn)題：NAFLD患者需要提供什么樣的醫(yī)療服務(wù)？應(yīng)該在哪里提供這些醫(yī)療服務(wù)？應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)提供這些醫(yī)療服務(wù)？不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間及其內(nèi)部如何協(xié)調(diào)和整合這些醫(yī)療服務(wù)？最后將現(xiàn)有的七種醫(yī)療模式綜合嵌套成“什么(What)、哪里( Where)、o誰(shuí)(Who)和如何(How)”等關(guān)鍵問(wèn)題的八條推薦建議[8]。這些推薦建議及文獻(xiàn)解讀“Expert Recommendation: Defining comprehensive models of care for NAFLD”，經(jīng)過(guò)Aithal，Powell和范建高三位專家評(píng)審后，2021年6月25日被Nat Rev Gastroenterol Hepatol雜志接受和在線發(fā)表。無(wú)疑這些重要的推薦意見將有助于國(guó)家和地區(qū)的政策制定者和臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)和實(shí)施NAFLD的醫(yī)療模式，以滿足廣大患者日益增加的對(duì)良好醫(yī)療實(shí)踐的需求。

目前NAFLD的臨床管理方面存在許多空白。鑒于其與許多慢病關(guān)聯(lián)密切且常合并存在，NAFLD患者有可能從多學(xué)科診療模式中獲益。然而，普通人群和非肝病專科醫(yī)生對(duì)NAFLD的認(rèn)知度較低。至今NASH的分級(jí)、纖維化分期以及NAFLD的明確診斷仍依賴于肝活檢，而這種侵入性手段難以在基層醫(yī)院(初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))普及。此外，NAFLD患者缺乏明顯的癥狀，通常會(huì)延誤診斷，許多患者首診時(shí)肝病已發(fā)展至預(yù)后較差的晚期階段。盡管目前全球除了印度以外還沒有國(guó)家和地區(qū)批準(zhǔn)了專門用于治療NASH肝纖維化的藥物，但是大量研究證據(jù)表明改變生活方式的非藥物治療可有效阻止肝臟疾病進(jìn)展，如能在NAFLD早期階段實(shí)施甚至可使脂肪性肝炎完全緩解。

盡管2006年至今世界胃腸病學(xué)組織、歐洲、亞洲以及美國(guó)、中國(guó)等許多國(guó)家和地區(qū)都發(fā)布了NAFLD臨床管理指南，但是在許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中并無(wú)路徑用于篩查與發(fā)現(xiàn)病人并將其轉(zhuǎn)至醫(yī)生診療。即使在有NAFLD診療路徑的地方，也往往沒有良好的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案。此外，為NAFLD患者提供服務(wù)的信息以及如何在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中協(xié)調(diào)和整合服務(wù)的信息仍然很少。因此，無(wú)論在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部還是在不同等級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，未被同質(zhì)化和協(xié)同化處理的NAFLD患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸差異迥異。

為了改善廣大NAFLD患者的預(yù)后，有必要加強(qiáng)對(duì)如何有效和高效提供以NAFLD患者為中心的個(gè)體化診療流程的制定及推廣使用。每個(gè)診療模式都是基于特定醫(yī)療環(huán)境的診療框架，概述了如何在各級(jí)診療機(jī)構(gòu)管理NAFLD患者。政策制定者和醫(yī)療衛(wèi)生工作者應(yīng)首先建立針對(duì)不同階段的NAFLD患者的多學(xué)科診療模式。類似的工作在改善丙型肝炎患者的醫(yī)療服務(wù)方面已取得成功。

為了在未來(lái)幾年內(nèi)改善NAFLD的臨床管理流程，Lazarus等專家推薦的《非酒精性脂肪性肝病綜合診療模式》參考了相關(guān)研究結(jié)果并多次征求全球200余位專家的意見，為決策者、醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者以及其他利益相關(guān)者制定了8條具體推薦意見：(1)明確基于評(píng)估患者NAFLD分期、合并癥以及最佳健康結(jié)局的個(gè)體化診療路徑；(2)制定非侵入性檢查方法篩查和診斷NAFLD特別是肝纖維化的指南；(3)制定與NAFLD的疾病分期相關(guān)的患者治療策略指南；(4)無(wú)需肝病?？漆t(yī)生治療的早期NAFLD(單純性脂肪肝或無(wú)顯著肝纖維化的NAFLD)患者，需由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生診治以預(yù)防疾病進(jìn)展；(5)闡明并定義初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的作用和互動(dòng)；(6)建立可以兼顧治療NAFLD及其常見合并癥的聯(lián)合門診；(7)定義負(fù)責(zé)管理患者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成和結(jié)構(gòu)；(8)建立有效的系統(tǒng)來(lái)協(xié)調(diào)和整合整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的照護(hù)。

NAFLD給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)?！斗蔷凭灾拘愿尾【C合診療模式》聚焦現(xiàn)有的7種NAFLD綜合診療模式(其中6種來(lái)自英國(guó)、1種來(lái)自美國(guó))，強(qiáng)調(diào)了對(duì)這一臨床問(wèn)題關(guān)注度的不足；通過(guò)專家推薦意見對(duì)這7個(gè)范例進(jìn)行了補(bǔ)充說(shuō)明，并且通過(guò)廣泛的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提出了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及利益相關(guān)者的8條具體推薦意見。這8條建議并不是一個(gè)行動(dòng)清單，而更像是一個(gè)為醫(yī)生和政策制定者在尋求如何改善NAFLD診療流程及預(yù)后搭建的示范框架。因此，推薦意見的框架有助于展示各個(gè)建議運(yùn)作時(shí)的關(guān)聯(lián)性，但需要注意的是這些建議并不互相排斥，也并不是按時(shí)間順序排列的，而需要被視為一個(gè)整體。8項(xiàng)推薦意見詳細(xì)說(shuō)明了患者需要什么醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該在哪里和由誰(shuí)提供這些服務(wù)，以及如何在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)調(diào)完善診療流程。這些建議有助于填補(bǔ)當(dāng)前NAFLD醫(yī)療模式的空白，并滿足NAFLD患者日益增加的對(duì)良好醫(yī)療實(shí)踐的需求。推薦意見的13位專家認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有證據(jù)的局限性，建議隨著對(duì)NAFLD患者診療中臨床結(jié)局的影響和不同診療方法成本效益等的深入認(rèn)識(shí)，需要不斷對(duì)這8條建議進(jìn)行審查和更新。然而，鑒于NAFLD日益流行現(xiàn)狀和至今仍然較低的確診率，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需改進(jìn)措施以確保高效為患者提供醫(yī)療照護(hù)，并有效處理NAFLD患者不斷惡化的疾病狀況，減少其對(duì)患者健康的不良影響。