1例丹毒感染致膿毒癥合并多功能臟器衰竭患者的護理體會

周 潔，任亞星，唐 玲，李 野，張 敬，張婷婷，劉 歡，李 碩，高春利，董 櫻

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.急診科；2.護理部，北京，100078）

丹毒是由A組溶血性鏈球菌引起的急性皮膚感染，好發(fā)于四肢和面部，病變區(qū)域表現(xiàn)為紅腫熱痛，與正常組織有明顯的界限，并可伴有全身性的感染的特征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。丹毒若未經(jīng)及時治療，可導(dǎo)致膿毒癥，甚至引起多器臟功能衰竭，危及患者生命安全［1］。本文總結(jié)了1例丹毒感染致膿毒癥合并多功能臟器衰竭患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，51歲，主因“發(fā)熱伴右下肢皮膚紅腫熱痛一天”于2021年6月20日14：00由救護車送入本院發(fā)熱門診，經(jīng)篩查新型冠狀病毒核酸陰性，請示后轉(zhuǎn)入急診?；颊呷朐汉蟛轶w：體溫38.5℃、脈搏118次/min、呼吸33次/min、血壓84/62 mm Hg?；颊呱裰厩宄袢?，乏力，雙肺呼吸音粗，雙下肺少許啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢水腫，右下肢皮膚發(fā)紅，可見瘀斑，局部皮膚溫度高于周邊正常皮膚。局部B超提示：右側(cè)小腿內(nèi)后方皮下軟組織層水腫加厚。實驗室檢查：WBC：18.66×109/L、C-反應(yīng)蛋白（CRP）：94.9 mg/L、肌酐（Crea）：245.4 umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1 491 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：2 276 U/L、氧分壓（PO2）：41 mm Hg、白蛋白：23.9 g/L、血紅蛋白含量（HGB）：88g/L、D-二聚體（D-dimer）：13.71ug/ml、凝血酶原時間（PT）：47.3 s、活化部分凝血酶原時間（APTT）：65.7 s、乳酸（LAC）：16 mmol/L、N末端腦利鈉肽前體（BNP）：＞35 000.0 pg/mL、全血肌鈣蛋白（TNI）：75.08 ng/mL。心電圖示：II、III、AVF可見ST段抬高，病理性Q波。心臟超聲：1.主動脈硬化，主動脈纖維化伴關(guān)閉不全；2.左心大，二尖瓣關(guān)閉不全；3.右心大，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈壓增高；4.心功能低下，左心室射血分數(shù)（EF）：10%；5.心包積液。胸水超聲提示：雙側(cè)胸腔積液。入院診斷為：丹毒、膿毒癥、急性腎損傷、急性肝損傷、低氧血癥、低蛋白血癥、貧血、凝血功能障礙、代謝性酸中毒、急性心梗（慢性心衰急性發(fā)作）、多功能臟器衰竭。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。否認藥物過敏史。

入院后，醫(yī)囑病危通知，內(nèi)科一級護理，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、留置套管針、留置尿管，準(zhǔn)確記錄出入量。給予血管活性藥物（重酒石酸去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）維持收縮壓在120 mm Hg；頭孢呋辛鈉（1.5 g，4次/d）聯(lián)合左氧氟沙星（0.5 g，1次/d）抗感染；谷胱甘肽（1.2 g，1次/d）保肝治療；泵入呋塞米（生理鹽水10 mL，呋塞米100 mg）和托拉塞米（生理鹽水20 mL，托拉塞米100 mg）利尿；靜脈輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能，人血白蛋白改善低蛋白血癥，碳酸氫鈉糾酸。密切監(jiān)測生命體征和尿量，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血功能?；颊邿o創(chuàng)通氣治療期間患者能很好配合無創(chuàng)呼吸機，鼻面部未出現(xiàn)壓力性損傷，6月23日復(fù)查血氣分析：PO2：94.8 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）：32.6 mm Hg，患者成功脫機，改為雙鼻導(dǎo)管吸氧。6月26日患者體溫恢復(fù)至正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC：9.28×109/L，CRP下降至35.5 mg/L?；颊呷朐浩陂g未發(fā)生壓瘡，經(jīng)過外敷如意金黃散，丹毒部位皮膚水腫較前減輕、皮膚溫度恢復(fù)正常、疼痛減輕。

2 護理

2.1 無創(chuàng)通氣護理

2.1.1 面罩的選擇及佩戴：無創(chuàng)通氣前，對患者的面部特征進行充分評估，選擇大小與臉型合適、柔軟舒適的高品質(zhì)硅膠面罩［2］。戴面罩時，首先用手固定面罩，避免滑動，使之不漏氣，然后再固定多頭帶。左右兩根固定帶保持平行，避免卷曲、打折等，松緊以能容納1指為宜［3］。注意保持面部清潔，先配好面罩再開機，并教會患者正確配合使用呼吸機。如果先開機再佩戴時會有氣流流出，患者佩戴時會有不適感。

2.1.2 病情觀察：危重患者記錄單上詳細記錄無創(chuàng)呼吸機模式及參數(shù)，如有更改及時記錄。使用無創(chuàng)通氣的患者，長時間佩戴面罩易對鼻面部造成損傷［4］?？梢栽谝资軌翰课徽迟N水膠體敷料減壓，病情允許的情況下可放松頭帶10 min，并檢查受壓部位皮膚情況。

2.1.3 氣道濕化護理：在無創(chuàng)通氣治療上機前，檢查呼吸機性能，接滅菌注射用水至濕化罐，濕化氣體，防止呼吸道干燥。

2.2 用藥監(jiān)護及液體管理

2.2.1 液體復(fù)蘇：膿毒癥易致血管收縮和舒張功能異常及通透性增加，機體早期出現(xiàn)血容量降低，組織器官發(fā)生低灌注狀態(tài)，因此及時進行有效液體復(fù)蘇是膿毒癥治療的關(guān)鍵措施［5］。護理人員在患者雙側(cè)上肢留置套管針，以確保能夠進行有效的液體復(fù)蘇。

2.2.2 用藥護理：患者病情重，存在多種藥物聯(lián)合使用的情況，護理人員應(yīng)注意各藥物的相互作用和配伍禁忌，觀察用藥效果和不良反應(yīng)［6］。特殊用藥如重酒石酸去甲腎上腺素和鹽酸多巴酚丁胺，可使用微量泵控制速度泵入，泵管標(biāo)識明確并24 h給予更換。因患者拒絕深靜脈置管，泵入血管活性藥要密切觀察患者血管情況，預(yù)防性使用水膠體敷料防止靜脈炎的發(fā)生。

2.2.3 血漿使用注意事項：血漿屬于血液制品，輸注時嚴格遵守輸血相關(guān)制度，床旁雙人查對，輸注過程中密切觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，及時給予對癥處理。

2.3 發(fā)熱護理

膿毒癥與機體的促炎、抗炎反應(yīng)有關(guān)，多數(shù)患者會存在發(fā)熱的表現(xiàn)，使用冰袋、冰帽及降溫毯進行物理降溫，可保持目標(biāo)溫度持久［7］?；颊呷朐簳r體溫38.5℃，立即給予患者冰袋物理降溫，將冰袋放置在患者腋下及大血管處進行降溫，每1～2 h更換冰袋放置位置，每4 h測溫1次，同時關(guān)注患者心率、呼吸頻率的改變。在冰袋物理降溫不理想的情況下，給予患者T1亞低溫治療儀降溫毯進行物理降溫。水溫設(shè)置在14～20℃，目標(biāo)溫度設(shè)置在36.0～37.5℃，2 h翻身側(cè)臥1次，左右交替?zhèn)任皇?，保持?cè)臥時背部與床面角度不超過30°，保證身體大面積能接觸降溫毯，確保降溫效果［8］。同時積極調(diào)整抗生素，由原來的方案調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，8 h1次。

2.4 管路護理

2.4.1 留置針護理：按留置針護理常規(guī)，嚴格無菌操作；每次輸液前觀察穿刺處有無滲血、敷料有無潮濕、卷邊，若有立即給予更換；輸液過程中觀察管路有無打折，輸入刺激性藥物時觀察有無靜脈炎的發(fā)生；輸液完畢給予正壓封管，妥善固定。

2.4.2 呼吸機管路護理：患者使用的是一次性呼吸機管路，常規(guī)每周更換1次，當(dāng)有明顯分泌物時及時給予更換，使用過程中若螺紋管冷凝水過多及時傾倒，防止倒流［9］。

2.4.3 尿管護理：患者入院時出現(xiàn)急性腎損傷，遵醫(yī)囑留置尿管，密切監(jiān)測尿量。根據(jù)尿管護理常規(guī)，給予二次固定，生理鹽水擦洗會陰，2次/d，觀察尿液的色、量、質(zhì)，避免管路打折脫出。

2.5 皮膚護理

2.5.1 壓瘡的預(yù)防和護理：預(yù)防壓瘡是危重患者基礎(chǔ)護理的重要組成部分，恰當(dāng)、規(guī)范的護理措施可以有效避免患者在患病臥床期間皮膚受損等問題的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［10］。為防止患者出現(xiàn)壓力性損傷，需指導(dǎo)患者變換體位，改變患者受壓部位的受壓點，予臀下、腰背部等受壓部位放置翻身墊，減輕皮膚局部壓力。每2 h翻身拍背、更換翻身墊1次，翻身時避免推、拉、拖等動作。肢體擺放在功能位，水腫的雙下肢給予抬高，避免下垂位。

2.5.2 丹毒皮膚護理：采用如意金黃散外敷，操作步驟如下：如意金黃散為中藥復(fù)方制劑，加食醋調(diào)成膏狀使用，給予患者生理鹽水擦拭后，取如意金黃散敷于患處，用無菌繃帶包扎，無紡布膠條固定，抬高患者30～40°，1次d，1周為1個療程。

2.6 健康教育及心理護理

2.6.1 健康教育：囑患者絕對臥床休息，以減慢其新陳代謝，減輕其腎臟的負擔(dān)；指導(dǎo)患者進食清淡、低鹽、低蛋白、低脂、低磷、低鉀、高鈣食物，忌食具有刺激性的食物。

2.6.2 心理護理：該患者意識清醒，在重癥監(jiān)護室進行早期搶救時，患者會對周圍的治療環(huán)境、儀器報警的聲音及醫(yī)護人員的搶救現(xiàn)狀產(chǎn)生緊張、恐懼等心理。因此，護理人員要與患者進行溝通及鼓勵，減輕患者焦慮情緒，促使其積極配合醫(yī)護人員治療。

3 討論

丹毒是急性感染性皮膚病，如意金黃散外敷合并適當(dāng)?shù)淖o理措施，可有效地治療下肢丹毒，有助于減輕患者痛苦，提高治愈率［11］。如意金黃散方中白芷、生天南星、姜黃、天花粉消腫止痛；黃柏、大黃、甘草清熱解毒；厚樸、蒼術(shù)、陳皮理氣活血，諸藥合用，具有散瘀通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛、清熱除濕之功效，且滲透性好，藥物溫和，見效快，使用方便［12］。丹毒感染易導(dǎo)致膿毒癥，該例患者為丹毒導(dǎo)致膿毒癥且并發(fā)多功能臟器衰竭，病情復(fù)雜、變化快，護理過程中需嚴密觀察患者病情變化，積極配合治療，及時采取正確有效護理措施，各項救治措施的實施和積極有效的護理干預(yù)是患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。