髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭骨缺損的效果分析

黃國英，劉曉春，孫大煒

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

拇指是手部重要組成部分，其功能約占手部功能的40%[1]。而掌指關(guān)節(jié)的完整則是拇指功能的決定因素之一。近年來，隨著我國手工業(yè)及交通事業(yè)的發(fā)展，因創(chuàng)傷造成的掌骨頭骨缺損患者逐漸增多，另外因炎癥、腫瘤、自身免疫疾病等造成掌骨破壞患者同樣逐年增多[2]。目前，臨床有較多治療方法，如關(guān)節(jié)融合、跖骨頭游離移植等[3]。以上治療方式各有利弊，但由于掌指關(guān)節(jié)活動度較小，臨床多傾向于行關(guān)節(jié)融合術(shù)[4]。雖然術(shù)式簡單，但術(shù)后手指短縮，功能將受到嚴重影響。因此，探索簡單有效的手術(shù)方式，對于改善掌骨頭骨缺損患者生活質(zhì)量具有深遠意義。2016年1月-2019年1月，本組采用髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭骨缺損，術(shù)后療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例；年齡35～54歲，平均（38.2±1.6）歲。左手5例，右手10例。致傷原因：電鋸傷8例，擠軋傷4例，痛風(fēng)結(jié)石術(shù)后1例，砂輪傷2例。單純掌骨頭骨缺損1例，伴有伸屈肌腱損傷12例，伴有指固有動脈、神經(jīng)損傷5例。納入研究患者第1掌骨頭均完全缺失，除痛風(fēng)結(jié)石術(shù)后患者外，其余患者均為急診入院。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法

一期急診處理：患者通過急診入院，完善術(shù)前檢驗、檢查，排除手術(shù)禁忌證后，立即行急診清創(chuàng)手術(shù)。將破損碎裂的掌骨頭完全摘除，克氏針自拇指末端打入，將指、掌骨臨時固定，探查肌腱、血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)損傷組織，修剪污染嚴重組織后縫合傷口。術(shù)后拍攝雙側(cè)手部正側(cè)位X線片，根據(jù)健側(cè)第1掌骨長度計算患側(cè)骨缺損大小及掌骨頭寬度。

二期掌骨頭重建：二期手術(shù)定于急診術(shù)后約1.5個月左右，對于急診探查損傷嚴重者可延期處理。術(shù)中于第1掌指關(guān)節(jié)上方做Z形切口，顯露骨缺損斷端，拔除克氏針后咬骨鉗咬平斷端骨面，無菌敷料覆蓋傷口。以髂前上棘為起點，沿髂骨嵴切開皮膚，顯露髂前上棘及髂嵴，依據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)，對截骨距離進行標注，自髂前上棘至截骨部位為掌骨頭的矢狀面距離，截骨深度為掌骨頭高度。而后用骨刀截取髂骨，注意保留骨膜完整，骨蠟封閉截骨斷面。將取下的骨塊進行修整，旋轉(zhuǎn)90°后用克氏針與掌骨干進行臨時固定，屈伸掌指關(guān)節(jié)，檢查運動過程中有無脫位發(fā)生，確認關(guān)節(jié)穩(wěn)固后，鋼板最終固定。修復(fù)縫合殘留掌板、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，而后關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素治療，預(yù)防傷口感染，2 d后去除石膏進行掌指關(guān)節(jié)主被動康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第2天及1、6、12個月攝手部X線片進行隨訪。

1.4 評價標準

術(shù)后掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會全指關(guān)節(jié)主動活動度（Total Active Motion,TAM）系統(tǒng)進行評定。臨床優(yōu)良率評價依據(jù)術(shù)后疼痛程度分為優(yōu)、良、差三等，優(yōu)：術(shù)后活動無疼痛；良：活動輕微疼痛，不影響生活和工作；差：活動時明顯疼痛，并影響日常生活和工作。

2 結(jié)果

納入患者均獲得12～18個月隨訪，平均（15.6±1.3）個月，傷口均一期愈合，術(shù)后無關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。骨折愈合時間13～16個月，平均（14.1±2.5）個月，斷端間均無骨吸收。與健側(cè)外觀對比，長度伸長1～6 mm，平均（3.4±0.8）mm。臨床優(yōu)良率評價：優(yōu)8例，良5例，差2例，優(yōu)良率86.7%。根據(jù)TAM評價：優(yōu)10例，良4例，差1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

3.1 髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭的解剖學(xué)基礎(chǔ)

為保證術(shù)后掌指關(guān)節(jié)良好的功能恢復(fù)，重建所選用的材料需與正常第1掌骨頭具有相似的解剖形狀及結(jié)構(gòu)。解剖研究顯示[5]，第1掌骨頭呈不規(guī)則半球形，表面被覆軟骨，掌側(cè)關(guān)節(jié)較背側(cè)寬大。其冠狀徑平均為（14.0±1.0）mm，矢狀徑平均為（11.6±1.3）mm，高度平均為（11.3±1.0）mm。而髂骨嵴作為最常見的骨移植材料，與第1掌骨頭具有極其相似的解剖結(jié)構(gòu)。首先，髂骨嵴前段存在與掌骨頭相似的弧形結(jié)構(gòu)，即髂前上棘，內(nèi)含豐富松質(zhì)骨，此結(jié)構(gòu)可為重建后的指骨基底提供天然的屈伸軌道；其次，髂骨嵴外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)突出明顯，弧長為（22.93±0.701）mm，為第 1掌骨頭矢狀徑的兩倍[6]，因此，可保障重建后指骨充足的活動范圍。但髂骨嵴表面被覆骨膜，缺乏軟骨組織，這也是其與第1掌骨頭結(jié)構(gòu)上的最大區(qū)別，而軟骨組織卻為關(guān)節(jié)重建不可或缺的重要部分。隨著近年來對軟骨轉(zhuǎn)化研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7-12]，在一定條件下髂骨骨膜可轉(zhuǎn)化為軟骨組織，且轉(zhuǎn)化能力較強，然而其轉(zhuǎn)化機制目前仍未明確。

3.2 髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭優(yōu)缺點

本研究所納入患者，術(shù)后拇指功能較前改善，手部外形較術(shù)前更加美觀，筆者總結(jié)，此術(shù)式具有以下優(yōu)點：⑴髂骨嵴位置表淺，解剖結(jié)構(gòu)恒定，周圍缺乏重要血管、神經(jīng)，因此，手術(shù)操作簡單，供區(qū)損傷小，可重復(fù)性較強；⑵髂骨嵴解剖結(jié)構(gòu)與第1掌骨頭類似，移植重建后更符合第1掌指關(guān)節(jié)生理構(gòu)造；⑶相較于以往足跖骨頭游離移植而言，本術(shù)式對供區(qū)造成影響較小，且骨量可觀，可根據(jù)患者損傷情況進行個體化取骨及取骨后塑形。然而，本術(shù)式雖然優(yōu)點顯著，但仍有些不足：⑴術(shù)后骨不連、延遲愈合可能性存在；⑵髂骨嵴表面無軟骨組織，雖然研究報道，在一定條件下骨膜可軟骨化，但其轉(zhuǎn)化條件及轉(zhuǎn)化時間目前尚未知曉，本組患者術(shù)后隨訪1年，移植骨表面均出現(xiàn)軟骨組織，但所納入病例較少，無法確定骨膜向軟骨轉(zhuǎn)化是否為移植后的一般現(xiàn)象。

3.3 髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭手術(shù)注意事項

⑴正常掌骨頭在矢狀位上呈弧形突出，而髂骨嵴其突出平面為冠狀面，因此，術(shù)中需將取下的髂骨旋轉(zhuǎn)90°后進行固定；⑵切取髂骨時，對骨膜需進行保護，以免術(shù)中發(fā)生破壞；⑶髂骨移植后，需對關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度進行判斷，關(guān)節(jié)松緊度應(yīng)適中，作者經(jīng)驗為移植后伸、屈肌腱剛好無張力且被動屈伸掌指關(guān)節(jié)不發(fā)生脫位為宜；⑷建議術(shù)后第2天即開始行功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練強度由弱至強。

綜上所述，采用髂骨嵴游離移植重建第1掌骨頭具有操作簡單，并發(fā)癥少，重建后功能、外觀良好，供區(qū)創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。對于移植后骨膜向軟骨的轉(zhuǎn)化條件，需進一步研究。