社會(huì)性卵子冷凍存在的問(wèn)題及倫理思考*

郭翠翠 李俊林 何 瑋

社會(huì)性卵子冷凍(socially-oriented egg freezing)是指女性在沒(méi)有醫(yī)學(xué)原因的條件下冷凍保存自己的卵子，以備將來(lái)有生育需求時(shí)使用，這一技術(shù)為目前沒(méi)有生育需求的女性保存了生育力[1]。目前女性生育力保存的方法主要有胚胎冷凍、卵子冷凍和卵巢組織冷凍，公認(rèn)的首選方案為胚胎/卵子冷凍[2]。雖然胚胎冷凍是最成熟、效果最好的技術(shù)，但是該技術(shù)只適合于已婚女性，對(duì)于未婚成年女性只能采用卵子冷凍。越來(lái)越成熟的卵子冷凍技術(shù)為希望保存生育力的女性提供了一個(gè)新的選擇。

1 社會(huì)性卵子冷凍的應(yīng)用現(xiàn)狀

社會(huì)性卵子冷凍由于存在諸多問(wèn)題，不同的國(guó)家持有不同的態(tài)度。2009年，以色列允許為了預(yù)防疾病和年齡相關(guān)的生育力下降進(jìn)行卵子冷凍；2012年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)聲明：卵子冷凍已不再屬于實(shí)驗(yàn)研究技術(shù)，將其列為成熟的臨床應(yīng)用項(xiàng)目，2018年，倫理委員會(huì)發(fā)文稱(chēng)卵子冷凍在倫理上是允許的；2012年，歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)也支持為了保存未來(lái)生育力而使用卵子冷凍；2013年，日本放開(kāi)卵子冷凍政策并建立卵子庫(kù)，表示40歲以下的單身女性可以申請(qǐng)卵子冷凍，2016年，日本政府為了改變?nèi)丝跍p少的狀況，東京的浦安市政府為暫時(shí)不想生育的女性設(shè)立了卵子冷凍補(bǔ)貼。而我國(guó)卵子冷凍主要應(yīng)用于人類(lèi)輔助生殖技術(shù)治療過(guò)程中，對(duì)于腫瘤女性患者的生育力保護(hù)及保存已形成專(zhuān)家共識(shí)[3]，對(duì)于因社會(huì)性因素要求保存生育力的女性尚未給出統(tǒng)一的意見(jiàn)和建議。

2 社會(huì)性卵子冷凍的社會(huì)需求

迫于現(xiàn)代社會(huì)的工作、生活壓力，部分女性不得不選擇推遲生育年齡，放棄在最佳的年齡結(jié)婚生子，另外環(huán)境污染的加劇、各種疾病的侵?jǐn)_等都導(dǎo)致女性生育力逐年下降。所以越來(lái)越多的未婚職場(chǎng)女性都在尋求一種可以保存生育力的方法，她們的目的是為將來(lái)買(mǎi)一枚后悔藥，保留自己孕育后代的機(jī)會(huì)。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，卵子冷凍技術(shù)亦逐漸成熟，卵子在解凍后的存活率也進(jìn)一步提高，這些都為因社會(huì)因素希望保存生育力的女性提供了一種新的有效的方法。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的183名接受社會(huì)性卵子冷凍的女性調(diào)查顯示：53%的參與者認(rèn)為卵子冷凍使她們未來(lái)的生育有了保障[4]。一項(xiàng)來(lái)自比利時(shí)對(duì)1 049名女性的調(diào)查顯示：31.5%的受訪(fǎng)者明確自己準(zhǔn)備進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性的卵子冷凍[5]。一項(xiàng)對(duì)129名新加坡女醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的在線(xiàn)調(diào)查顯示：70%的被調(diào)查者私下考慮過(guò)卵子冷凍[6]。自2015年我國(guó)某知名演員宣稱(chēng)自己在美國(guó)做卵子冷凍后，我國(guó)要求向單身女性開(kāi)放卵子冷凍的呼聲也不絕于耳，但是因?yàn)槟壳胺缮胁恢С执思夹g(shù)，因此很多人不遠(yuǎn)萬(wàn)里赴國(guó)外做卵子冷凍，以備將來(lái)不時(shí)之需。女性生育力會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)加而逐漸下降，冷凍卵子的臨床妊娠率和活產(chǎn)率也會(huì)隨女性年齡的增長(zhǎng)而降低[7],因此，為育齡期女性進(jìn)行卵子冷凍，才能保存真正的生育力。

3 社會(huì)性卵子冷凍存在的問(wèn)題

3.1 社會(huì)性卵子冷凍安全性問(wèn)題

3.1.1 卵子冷凍者的風(fēng)險(xiǎn)

卵子是人體最大的細(xì)胞，由于其對(duì)溫度十分敏感，在冷凍及復(fù)蘇過(guò)程中極易形成冰晶，損害卵子超微結(jié)構(gòu)、紡錘體、皮質(zhì)顆粒等導(dǎo)致冷凍損傷。受卵子自身特點(diǎn)的影響，≤35歲的女性卵子冷凍活產(chǎn)率為50%，>35歲的女性卵子冷凍活產(chǎn)率僅為23%，隨著冷凍卵子數(shù)量的增加，其累計(jì)活產(chǎn)率增長(zhǎng)速度更快[8]。因此，卵子冷凍者若想在以后利用冷凍的卵子生育孩子，需要冷凍多枚成熟卵子，而為了獲得較多的成熟卵子需要對(duì)卵子冷凍者進(jìn)行控制性超促排卵治療，超促排卵最常見(jiàn)的并發(fā)癥除了出血、感染外就是卵巢過(guò)度刺激綜合征，嚴(yán)重者引發(fā)腹水、胸水、重要臟器血栓形成，甚至危及生命。取卵是卵子冷凍的一個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，女性取卵遠(yuǎn)不如男性取精那么簡(jiǎn)單，可能導(dǎo)致出血、感染、臨近臟器損傷、盆腔黏連等，也可能傷害卵巢功能，危害女性健康。雖然是小概率事件，但是一旦發(fā)生反而得不償失。另外，女性年齡是影響卵子冷凍臨床結(jié)局的重要因素[9]。隨著年齡的增長(zhǎng)，獲卵數(shù)不斷減少，非整倍體卵子數(shù)量不斷增加，卵子冷凍的臨床妊娠率和活產(chǎn)率也隨之降低。有數(shù)據(jù)表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵子復(fù)蘇后的活產(chǎn)率明顯下降[10]。34歲以下進(jìn)行卵子冷凍保存時(shí)，活產(chǎn)可能性最高，但是34歲以下的女性通常不考慮冷凍保存卵子。女性年齡越大，妊娠期、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增高，發(fā)生流產(chǎn)、染色體異常等不良妊娠結(jié)局的概率也隨之增加。

3.1.2 卵子冷凍子代的風(fēng)險(xiǎn)

卵子冷凍過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致卵子皮質(zhì)顆粒的釋放，皮質(zhì)顆粒非生理性釋放會(huì)導(dǎo)致卵子透明帶過(guò)早硬化，影響正常受精。因此為避免受精失敗，卵子冷凍者實(shí)施體外受精時(shí)，須選擇卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，而受精使用的精子是由胚胎技術(shù)人員人為挑選的，避開(kāi)了人類(lèi)生育的自然選擇過(guò)程，同時(shí)選擇精子時(shí)會(huì)不可避免地將精子暴露于各種非生理環(huán)境下，再加上ICSI操作對(duì)卵子的損傷，理論上會(huì)增加子代發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)。雖然已有證據(jù)表明，凍卵獲得的妊娠率與冷凍胚胎解凍移植后的妊娠率無(wú)明顯差異，卵子冷凍保存與產(chǎn)科和圍生期并發(fā)癥的增加無(wú)關(guān)，凍卵子代胎兒染色體異常率、新生兒出生缺陷、后代發(fā)育缺陷并未增加，但尚缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究的支持。另外，凍卵者若在40歲以后才有生育需求，即便可以借助凍卵成功獲得自己的后代，但可能會(huì)出現(xiàn)母親與孩子年齡差距過(guò)大的問(wèn)題，由于母親沒(méi)有足夠的精力陪伴孩子，無(wú)論是從生理還是心理角度考慮，均不利于子代的健康成長(zhǎng)。

3.2 社會(huì)性卵子冷凍保存期限問(wèn)題

卵子玻璃化冷凍的應(yīng)用相對(duì)較晚，雖然有數(shù)據(jù)顯示，卵子玻璃化冷凍后長(zhǎng)時(shí)間保存似乎不會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響。但是從臨床實(shí)踐來(lái)看，因?yàn)槁炎拥目估鋬瞿芰γ黠@低于精子和胚胎，若冷凍時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能造成解凍失敗或冷凍損傷等問(wèn)題，同時(shí)卵子在液氮罐中長(zhǎng)期儲(chǔ)存也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；從倫理角度看，如不設(shè)置卵子冷凍期限可能會(huì)出現(xiàn)高齡婦女孕育胎兒的倫理問(wèn)題，例如，當(dāng)未婚女性出于工作或者學(xué)業(yè)壓力在年輕時(shí)冷凍保存了自己的卵子，當(dāng)結(jié)婚后因?yàn)樯ο陆禑o(wú)法自然受孕而不得不利用冷凍的卵子生育時(shí)，多數(shù)凍卵者可能已經(jīng)超過(guò)40歲，這意味著孩子和母親年齡差距過(guò)大，青春期撞上更年期從而引發(fā)一系列家庭和社會(huì)的后遺癥。因此，很多國(guó)家對(duì)卵子冷凍時(shí)間進(jìn)行限制，如英國(guó)規(guī)定冷凍卵子的保存期限是10年，如遇特殊情況可以再延長(zhǎng)5年。

4 社會(huì)性卵子冷凍的倫理思考

社會(huì)性卵子冷凍為因社會(huì)因素推遲生育的未婚女性提供了生殖保險(xiǎn)。越來(lái)越多的學(xué)者支持社會(huì)性卵子冷凍，如胡瑜凌等[11]就單身女性卵子冷凍的醫(yī)療、倫理與法律問(wèn)題進(jìn)行了探討，劉瑞爽等[12]就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該為單身女性提供凍卵服務(wù)從生命倫理學(xué)角度進(jìn)行了闡述，但是就應(yīng)用方面在我國(guó)目前尚缺乏法律支持。今后隨著我國(guó)社會(huì)相關(guān)需求的增加及法律的完善，卵子冷凍可能會(huì)成為單身女性保存生育力的一種醫(yī)療手段，但是為保障個(gè)人及后代的利益，在實(shí)施該技術(shù)前應(yīng)遵循以下倫理原則。

4.1 有利于患者原則

生育權(quán)是女性的基本人權(quán)，具有合法性，無(wú)論是未婚還是已婚均享有生育自由的權(quán)利。但是在現(xiàn)代社會(huì)，因自身原因沒(méi)有在最佳年齡生育子女的女性可能會(huì)尋求卵子冷凍以便在日后實(shí)現(xiàn)其生育權(quán)。如果一個(gè)未婚女性因?yàn)樾枰炎永鋬霾拍軐?shí)現(xiàn)其基本的生育權(quán)利，而該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)又是可控的，從有利于患者角度出發(fā)，只要生殖中心醫(yī)務(wù)工作者充分履行了告知義務(wù)，就可以尊重卵子冷凍者的需求，盡量為其提供醫(yī)學(xué)幫助。卵子冷凍對(duì)保存未婚健康女性生育力有不可否定的臨床意義，但這不意味著鼓勵(lì)未婚女性都去冷凍卵子，同時(shí)各個(gè)生殖機(jī)構(gòu)應(yīng)該爭(zhēng)取盡快解決卵子冷凍所面臨的一系列問(wèn)題，真正做到有利于患者。

4.2 知情同意原則

雖然將卵子冷凍保存暫時(shí)保障了未婚女性的生育權(quán)，但是當(dāng)冷凍卵子的處置權(quán)、使用權(quán)受到侵權(quán)時(shí)，怎樣追究侵權(quán)者的法律責(zé)任？若已行卵子冷凍的未婚女性死亡，其冷凍卵子的繼承權(quán)歸誰(shuí)所有？卵子冷凍可能導(dǎo)致高齡女性錯(cuò)誤的期望，當(dāng)她們?nèi)蘸笫褂脙雎褵o(wú)法獲得子代時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了生育的最佳窗口期。雖然每個(gè)女性都享有生育權(quán)，但是也有計(jì)劃生育的義務(wù)，還是鼓勵(lì)單身女性適齡婚育，在合適的年齡做合適的事。若萬(wàn)不得已需要借助卵子冷凍保存生育力，在我國(guó)法律允許的情況下，生殖機(jī)構(gòu)在為其實(shí)施該技術(shù)前應(yīng)充分告知卵子冷凍可能存在各種醫(yī)療、倫理、法律風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的知情同意權(quán)。

4.3 保護(hù)后代原則

女性在40歲之前有生育要求時(shí)，一般會(huì)選擇自然受孕而不是凍卵生育，所以選擇使用冷凍卵子受孕的女性一般年齡均較大。沈朗等[13]在輔助生殖技術(shù)應(yīng)用中子代權(quán)益的倫理思考中探討了高齡婦女生育給子代帶來(lái)的社會(huì)及倫理問(wèn)題。鞏曉蕓等[14]探討了超高齡不孕患者助孕對(duì)子代身心健康的影響以及超高齡不孕患者助孕后親子關(guān)系對(duì)人倫和社會(huì)公益性的沖擊。另外，盡管我國(guó)不允許給單身女性助孕，但世界上有些國(guó)家與地區(qū)，使用商業(yè)性精子卻是許可的。若已進(jìn)行卵子冷凍的女性意愿采取供精的方式，獨(dú)自撫養(yǎng)后代，會(huì)導(dǎo)致大量單親家庭的存在，又該如何保障這些孩子該享有的家庭權(quán)？因此，從保護(hù)后代權(quán)益出發(fā)，需要明確規(guī)定女性在合法婚姻內(nèi)才能復(fù)蘇使用冷凍卵子，并且規(guī)定使用冷凍卵子的年齡上限，復(fù)蘇卵子前對(duì)女性進(jìn)行身體與心理健康評(píng)估，必要時(shí)可以拒絕其生育要求。

4.4 嚴(yán)防商業(yè)化原則

凍存的卵子在將來(lái)可能會(huì)用于生育，但也可能不被用于生育，那么這些卵子是否屬于個(gè)人的私人物品？卵子冷凍者是否可對(duì)凍存的卵子進(jìn)行處理？是否可以仿照精子冷凍和捐贈(zèng)的做法，放開(kāi)卵子捐贈(zèng)的來(lái)源？若卵子冷凍和捐贈(zèng)沒(méi)有法律、法規(guī)的保護(hù)，可能因供需失衡、利益驅(qū)動(dòng)出現(xiàn)過(guò)很多亂象導(dǎo)致社會(huì)矛盾的積累與激化，將凍卵與捐卵導(dǎo)向商業(yè)化。另外由于高齡女性存在許多生育安全問(wèn)題，部分女性可能因此產(chǎn)生代孕需求。在凍卵技術(shù)日益成熟和女性生育年齡普遍延后等現(xiàn)實(shí)背景下，社會(huì)性卵子冷凍、捐贈(zèng)及卵子庫(kù)的建立為女性帶來(lái)了福音，但鑒于可能引發(fā)的問(wèn)題，應(yīng)該在卵子冷凍的知情同意書(shū)中約定，不能將卵子進(jìn)行買(mǎi)賣(mài)，禁止代孕等。生殖機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者必須嚴(yán)格貫徹國(guó)家人口和計(jì)劃生育法律法規(guī)，不能因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而濫用卵子冷凍技術(shù)，禁止任何以盈利為目的卵子冷凍與捐贈(zèng)，嚴(yán)厲打擊代孕等行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重公益性的立法精神和倫理原則，嚴(yán)防商業(yè)化。

綜上所述，卵子冷凍技術(shù)的發(fā)展給因各種原因想推遲生育的未婚女性帶來(lái)了希望，社會(huì)性卵子冷凍只是未婚女性在萬(wàn)不得已的情況下行使生育權(quán)的一種方式，并不鼓勵(lì)未婚女性都通過(guò)凍卵保存生育力。對(duì)于社會(huì)性卵子冷凍中存在的相應(yīng)問(wèn)題，可通過(guò)不斷加強(qiáng)和優(yōu)化卵子冷凍、保存、使用、捐贈(zèng)的法律法規(guī)等方法解決，使社會(huì)性卵子冷凍成為女性生育力保存的可發(fā)展之路。