醫(yī)保支付方式對(duì)提升醫(yī)院管理能力的思考

龔麗，史國(guó)舉

（上蔡縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463800）

隨著醫(yī)療體系的逐漸發(fā)展，如何科學(xué)落實(shí)保險(xiǎn)制度并為患者提供相對(duì)安全的醫(yī)療保障，是醫(yī)院應(yīng)特別關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。此外，國(guó)內(nèi)醫(yī)療報(bào)銷體系在醫(yī)療變革中的效果較為突出，不僅規(guī)范了醫(yī)療支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也使醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算方式更精細(xì)化，出現(xiàn)了多元化的醫(yī)保支付方式。醫(yī)院在實(shí)施管理時(shí)可以根據(jù)其優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化管理，從多方面、多角度達(dá)到創(chuàng)新管理方式的目的，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式多元化提供有利依據(jù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)固發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式的變革趨向

在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷變革的過(guò)程中，醫(yī)院的管理制度也進(jìn)行了一定程度的變革，而且針對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行了優(yōu)化變革，下文是對(duì)國(guó)內(nèi)兩種醫(yī)保支付方式變革進(jìn)行的分析。

（一）由單一化向多元化變革

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變及生活水平的提升，人們愈發(fā)關(guān)注身體健康問(wèn)題。由于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，線上支付方式對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)支付方式產(chǎn)生了直接影響。單一的支付方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作效率產(chǎn)生了較大限制，而先進(jìn)的科技信息化手段對(duì)醫(yī)院的高效發(fā)展和醫(yī)保支付方式的靈活性帶來(lái)了重大影響。傳統(tǒng)的單一化支付方式已經(jīng)被信息技術(shù)下的多元化支付方式所取代，比如人們?nèi)メt(yī)院體檢時(shí)，可以利用多種方式進(jìn)行付款，提升了就醫(yī)效率。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展的過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)療體系也有了新的發(fā)展方向，醫(yī)保支付方式不斷向多元化方向變革，不僅有效減輕了患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，而且還為患者就醫(yī)提供了更加安全、高效的保障。

（二）預(yù)付制變革

結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的支付方式不難看出，國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付制度在醫(yī)療體系的變革中可以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化預(yù)付制，醫(yī)保支付的風(fēng)險(xiǎn)保障也相對(duì)較高，支付方式變成預(yù)付制，可以滿足現(xiàn)代化資源科學(xué)的匹配標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療變革速度大大加快的過(guò)程中，醫(yī)保支付方式也大體完成了全新的變革，這有效控制了國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率，有效推進(jìn)了醫(yī)院管理制度的改革，為實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度多元化發(fā)展提供了科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)保支付方式對(duì)提升醫(yī)院管理能力的有效對(duì)策

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的管理

公立醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是醫(yī)?；?，因此對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行科學(xué)高效的管理是公立醫(yī)院主要工作內(nèi)容之一。通過(guò)改善醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)保基金管理體系的構(gòu)建與優(yōu)化工作，確保能夠?yàn)獒t(yī)院提供相應(yīng)的物質(zhì)保障及資金支持，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)院同樣也應(yīng)該增強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)保欠費(fèi)問(wèn)題的管理，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行完善，防止欠費(fèi)導(dǎo)致當(dāng)期收支余額不足對(duì)醫(yī)院流動(dòng)資金帶來(lái)的不利影響。與此同時(shí)，還應(yīng)該提升醫(yī)保工作的預(yù)算管理水平，對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展所需要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源及主要資金項(xiàng)目做精確的預(yù)算，加強(qiáng)審核、整合預(yù)算以外的經(jīng)濟(jì)需求［1］。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的管理

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付多元化進(jìn)程的不斷加快，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院在國(guó)家最新政策的指導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)保的相關(guān)內(nèi)容都進(jìn)行了有效管理，使其能夠更好地為患者服務(wù)。醫(yī)院需從醫(yī)療行為規(guī)范、治療保障等方面著手，科學(xué)高效地管理醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，積極改善醫(yī)保支付方式的同時(shí)，保障患者的合法權(quán)益，積極有效地調(diào)解醫(yī)患矛盾，結(jié)合醫(yī)保自身特性實(shí)施規(guī)范化、高效化變革，建立基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用管控模式，并結(jié)合現(xiàn)代化醫(yī)療費(fèi)用管理數(shù)據(jù)對(duì)整體工作實(shí)施整合。

同時(shí)，醫(yī)院管理者也要注意調(diào)動(dòng)員工工作的積極性與主動(dòng)性，不能只重視醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能水平的提升，還要以績(jī)效考核的形式監(jiān)管醫(yī)院相關(guān)的藥物和耗材合理使用，不能造成過(guò)度浪費(fèi)，避免過(guò)度檢查、治療等現(xiàn)象的發(fā)生。這樣做不但可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以改善醫(yī)院的口碑。還要全面提倡應(yīng)用臨床管理模式，實(shí)行規(guī)范化的管理，根據(jù)病種、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多元化的支付方式具體情況，科學(xué)合理地把控醫(yī)保費(fèi)用［2］。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的管理

首先，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的準(zhǔn)則，構(gòu)建完善的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理制度。醫(yī)保部門應(yīng)以防止醫(yī)院醫(yī)保超支為前提，建立應(yīng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制，結(jié)合支付方式落實(shí)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目管控，并根據(jù)具體的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的措施，進(jìn)一步強(qiáng)化超出額度的醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)警，合理分擔(dān)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。其次，強(qiáng)化醫(yī)保預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)管理，提高對(duì)醫(yī)保預(yù)算的重視程度，依照醫(yī)保中心最新制定的相關(guān)醫(yī)保的支付政策，改進(jìn)優(yōu)化醫(yī)保預(yù)算管理辦法。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)能回款的醫(yī)保項(xiàng)目，有關(guān)管理部門應(yīng)積極地進(jìn)行資金回籠，避免因缺乏資金而影響醫(yī)院的整體運(yùn)行。最后，對(duì)有超支風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格審查，加強(qiáng)相應(yīng)的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控，及時(shí)解決醫(yī)保超支問(wèn)題中所遇到的各種困難，保障相關(guān)工作的順利進(jìn)行［3］。

（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收入的拓展

將多元化的醫(yī)保支付方式與醫(yī)院管理體系有效融合，使綜合效果得到提升。實(shí)行醫(yī)保多元化支付的意義是能夠有效促進(jìn)醫(yī)院效益的增加，改善院內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益。我國(guó)為實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的管控，逐漸增加相應(yīng)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼，政府相關(guān)部門逐漸加大對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管力度。在此影響下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力因醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的增加而出現(xiàn)，部分醫(yī)院被醫(yī)保經(jīng)辦部門的費(fèi)用所限制。醫(yī)院應(yīng)從自身的管理方向入手，適當(dāng)減少醫(yī)療成本，拓寬收入來(lái)源，在目標(biāo)預(yù)算內(nèi)取得最大的收益。隨著醫(yī)療變革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院的某些盈利項(xiàng)目已經(jīng)成為醫(yī)療成本，如藥品與檢查的收入。在這個(gè)情況下，醫(yī)院必須縮減藥品的成本，在滿足醫(yī)用需求的同時(shí)還要與藥品成本達(dá)到收益平衡，并依據(jù)醫(yī)保多元化支付方法完善管理質(zhì)量，這對(duì)于醫(yī)院管理方面的長(zhǎng)久發(fā)展有著一定促進(jìn)作用。

（五）加強(qiáng)開(kāi)展內(nèi)部控制改革

由于醫(yī)院屬于特殊機(jī)構(gòu)，在實(shí)際管理工作中，若想達(dá)到更高的成就，應(yīng)該學(xué)會(huì)全面創(chuàng)新。在醫(yī)院內(nèi)部的管理改革過(guò)程中，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院自身情況與醫(yī)保多元化支付方式有效融合。一方面，傳統(tǒng)管理方式已經(jīng)無(wú)法跟上如今科技發(fā)展的步伐，引入新型多元化的醫(yī)保支付方式后，在管理工作交接過(guò)程中難免會(huì)形成新的沖突和矛盾。因此，應(yīng)該持續(xù)不斷地進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管措施的優(yōu)化管理，建立信息化科技平臺(tái)，改進(jìn)財(cái)務(wù)工作及會(huì)計(jì)制度，改變管理理念，并使其與多元化的醫(yī)保支付方式良好融合，同時(shí)，須有效減少醫(yī)保支付安全隱患，增強(qiáng)支付安全性。另一方面，可以通過(guò)開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部控制工作，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院本身的漏洞，并采取相應(yīng)的有效措施，最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)固發(fā)展［4］。

（六）加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)

為有效落實(shí)醫(yī)保多元化支付方式管理，提升醫(yī)院本身綜合能力，還須建立人才隊(duì)伍。首先，應(yīng)該引進(jìn)新鮮血液強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才選擇上，可以依據(jù)外部引進(jìn)、內(nèi)部培養(yǎng)兩項(xiàng)原則，有效實(shí)現(xiàn)人才儲(chǔ)備。并且開(kāi)展定期培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保支付管理人員的專業(yè)能力、綜合素質(zhì)得到有效提升，采用全新發(fā)展理念及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保多元化支付方式的管理，使得相應(yīng)的隱患得到更有效的解決。其次，為完善人才隊(duì)伍的建設(shè)，還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)保多元化支付方式實(shí)際落實(shí)程度，多方面、多角度收集信息，根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)及規(guī)章制度開(kāi)展階段性的醫(yī)院管理工作，持續(xù)完善醫(yī)保支付管理工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理綜合能力得到提升［5］。

三、結(jié)語(yǔ)

采用多元化的醫(yī)保支付方式不僅可以實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)保險(xiǎn)支付方面的變革，同時(shí)也能在一定程度上減少患者的醫(yī)療開(kāi)銷，實(shí)行醫(yī)療制度的現(xiàn)代化綜合性管理，醫(yī)院及政府相關(guān)管理單位也應(yīng)該完善醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保資金管理等方面的策略，持續(xù)完善醫(yī)保支付形式，提高醫(yī)院整體管理能力水平，為實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。