床旁即時(shí)超聲在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

董春陽(yáng)，張興文

（1.佛山市第一人民醫(yī)院/中山醫(yī)院附屬佛山醫(yī)院急診科，廣東 佛山 528000；2.湖南省人民醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

創(chuàng)傷（trauma）是各種機(jī)械因素作用于人體造成人體組織器官的損傷破壞，創(chuàng)傷不僅發(fā)生率高，而且損傷程度差別大，傷情可以既嚴(yán)重又復(fù)雜，甚至對(duì)傷員造成生命威脅。全世界因創(chuàng)傷而死亡的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的12%[1]。搶救創(chuàng)傷患者分秒必爭(zhēng)，快速及時(shí)的檢查診斷尤為重要，傳統(tǒng)創(chuàng)傷患者檢查方法耗時(shí)大、痛苦多、費(fèi)用高的問(wèn)題亟待解決。床旁即時(shí)超聲（point-of-care ultrasound，POCUS）可以隨時(shí)隨地進(jìn)行檢查，無(wú)需反復(fù)改變患者體位和搬動(dòng)患者，不會(huì)對(duì)患者造成二次損傷，尤其適用于不宜或不能反復(fù)搬動(dòng)的危重癥患者，且可反復(fù)進(jìn)行檢查，在危重患者的診療中發(fā)揮極其重要的作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲波顯像圖像分辨率不斷提高，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，價(jià)值越來(lái)越高，更多用于創(chuàng)傷、ICU 重癥、急診等患者的快速評(píng)估[2]。本文主要就POCUS在創(chuàng)傷中的應(yīng)用作一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 POCUS 在頭部創(chuàng)傷中的應(yīng)用

顱腦損傷作為創(chuàng)傷中最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的急危重癥，其死亡率可達(dá)35%[3]。腦損傷必須盡早進(jìn)行識(shí)別和診治，所以要盡快完善頭部CT 平掃等檢查，同時(shí)腦損傷也需要多次復(fù)查評(píng)估，但CT 掃描有一定的輻射性，會(huì)對(duì)相應(yīng)區(qū)域的細(xì)胞、組織、器官和機(jī)體效能造成損傷，也需要影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析。而重癥顱腦損傷者因病情嚴(yán)重、生命體征差，往往需要插管治療，院內(nèi)反復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)有極大風(fēng)險(xiǎn)，所以在CT 檢查基礎(chǔ)上的超聲顱腦監(jiān)測(cè)有很大應(yīng)用前景。超聲檢查作為一種即時(shí)影像學(xué)檢查方法，隨著超聲影像學(xué)這項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，超聲圖像的分辨率已越來(lái)越高，超聲技術(shù)在顱內(nèi)損傷檢查中廣泛應(yīng)用。

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)有助于醫(yī)生對(duì)顱內(nèi)傷情變化及預(yù)后進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地評(píng)估，可有效的減少因顱腦損傷造成的死亡率。張俊峰等[4]借助POCUS 測(cè)定顱腦損傷患者視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）評(píng)估病情，具體方法為患者取平臥位，頭部盡可能保持正中，閉合雙眼，用硅膠膜來(lái)保護(hù)雙眼，取視乳頭后作為測(cè)量點(diǎn)，當(dāng)ONSD 超過(guò)5.0 mm 時(shí)代表ICP 異常增高，其研究說(shuō)明ONSD 可以在一定程度上體現(xiàn)患者的顱內(nèi)壓水平。在臨床工作中建議將床旁超聲與腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合起來(lái)診斷顱內(nèi)壓高壓臨床價(jià)值更高。

POCUS 對(duì)于顱腦損傷術(shù)后再出血、腦水腫等情況的動(dòng)態(tài)觀察也具有重要的作用。徐萬(wàn)中等[5]研究表明，POCUS 和顱腦CT 掃描在檢測(cè)顱內(nèi)出血量、大腦中線偏移程度和側(cè)腦室寬度等效果基本一致，該研究還發(fā)現(xiàn)兩種方法均可清晰顯示顱腦病灶情況，POCUS 在一定情況下可以代替CT 檢查，準(zhǔn)確快速的判斷病情變化，POCUS 作為一種手術(shù)后檢測(cè)與評(píng)估的手段是對(duì)ICP 及CT 等的有益補(bǔ)充，同時(shí)可根據(jù)超聲檢查結(jié)果決定是否再次行手術(shù)治療[6]。

對(duì)于嚴(yán)重腦損傷患者還需要通過(guò)POCUS 對(duì)其他臟器損傷進(jìn)行快速評(píng)估，排除因心包、腹腔積血等病變或氣體交換障礙造成的低血壓或低氧血癥，引起繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷。由于幾乎所有情況都需要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，因此在CT 掃描之前就檢測(cè)此類(lèi)損傷對(duì)于避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查室進(jìn)行復(fù)蘇也至關(guān)重要。

2 POCUS 在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用

2.1 成人胸部創(chuàng)傷床旁超聲的應(yīng)用 胸部是創(chuàng)傷的常見(jiàn)部位，胸部創(chuàng)傷多伴有氣胸，當(dāng)合并氣胸時(shí)病情較重，尤其是張力性氣胸常危及患者生命，需要及時(shí)診斷、處理。CT 檢查對(duì)氣胸診斷的敏感性和特異性比較高，是目前氣胸診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但氣胸患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)，CT 檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，有悖于氣胸早發(fā)現(xiàn)早治療的診治原則，POCUS對(duì)緊急創(chuàng)傷性氣胸的診斷具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。正常肺部檢查時(shí)，超聲可發(fā)現(xiàn)典型的“肺滑行”“彗尾”征[7]。氣胸時(shí)患者被迫平臥位或者半臥位，肺葉偏向背側(cè)，氣體則偏向前側(cè)靠上，臟層與壁層胸膜之間存在氣體，“肺滑行”“彗尾”征消失，氣胸診斷即可成立。與CT 及X 線檢查相比，POCUS 診斷氣胸的優(yōu)勢(shì)更強(qiáng)[8]。因此POCUS 可在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)、運(yùn)輸途中及患者床旁進(jìn)行快速有效的病情判斷，能夠真正在創(chuàng)傷后的“黃金1 小時(shí)”內(nèi)全面、高效地輔助診斷，為臨床爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間[9]。胸部創(chuàng)傷可直接造成氣胸、血胸及心包積血，嚴(yán)重的肺挫傷可進(jìn)展為肺不張，POCUS 對(duì)多發(fā)傷并胸部損傷者診斷符合率較高，且床旁超聲檢查耗時(shí)明顯少于胸部CT，檢查時(shí)在患者的腋中線及背部，床旁超聲儀探頭置于肋間查看有無(wú)液體回聲，若有液體則在超聲引導(dǎo)下實(shí)施胸腔穿刺引流術(shù)，對(duì)胸腔積液性質(zhì)進(jìn)行判斷并治療。故在多發(fā)傷并疑似胸部損傷的患者中應(yīng)用POCUS，具有用時(shí)短、檢出率高、臨床價(jià)值高的特點(diǎn)。

2.2 小兒外傷氣胸床旁超聲的應(yīng)用 POCUS 已被用于成人創(chuàng)傷人群中，據(jù)報(bào)道有中度至高度敏感性，但在兒科創(chuàng)傷研究較少。Vasquez DG 等[10]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)估兒童肺部創(chuàng)傷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為45.5%、98.6%和96.0%。同時(shí)，超聲檢測(cè)陽(yáng)性患兒肺部未發(fā)現(xiàn)氣胸的，可能與其大小和位置有關(guān)，但所有的假陰性都不需要干預(yù)。任雪云等[11]研究了旁肺臟超聲（LUS）診斷危重新生兒氣胸的臨床價(jià)值，結(jié)果表明LUS 在診斷新生兒氣胸的敏感性、特異度及陰陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與胸部X 線結(jié)果吻合率高達(dá)100%。需要說(shuō)明的是，兒童氣胸常呈隱匿性，可能與肺挫傷有關(guān)，且現(xiàn)有的證據(jù)表明肺部超聲的敏感性在兒童創(chuàng)傷中可能不如成人可靠，因此很有必要提高肺部超聲的使用方法。

3 POCUS 在心臟創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

心臟創(chuàng)傷是胸部損傷中常見(jiàn)的急危重癥，創(chuàng)傷中傷及胸壁的“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)域”都可損傷心臟，導(dǎo)致心肌挫傷、心臟破裂、瓣膜損傷及心包損傷等，往往病情危重且死亡率高，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并實(shí)施合理救治是挽救此類(lèi)創(chuàng)傷者生命的關(guān)鍵。

POCUS 在創(chuàng)傷救治中充分體現(xiàn)了實(shí)時(shí)、即時(shí)、動(dòng)態(tài)及可重復(fù)等特點(diǎn)，使其逐漸成為創(chuàng)傷救治、傷情評(píng)估及監(jiān)護(hù)的重要手段，其操作手法比較簡(jiǎn)單，完成每例檢查僅需3 min 左右，且對(duì)患者胸腔、腹腔、心包積液/血的診斷具有較高的敏感性和特異性[12]。研究表明[13]，超聲心動(dòng)圖對(duì)室間隔穿孔、心包積液及瓣膜損傷診斷的靈敏及特異度均可達(dá)100%，因此臨床上只要有“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)域”受創(chuàng)且伴隨血流動(dòng)力學(xué)紊亂者，均應(yīng)進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖的檢查[14]。心包填塞超聲心圖像顯示心臟呈“鐘擺動(dòng)”、下腔靜脈寬而固定、假收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征、右心室舒張期塌陷、右心房收縮期塌陷等。當(dāng)懷疑有心包填塞致使心臟驟停時(shí)，應(yīng)超聲引導(dǎo)下緊急行心包穿刺抽液術(shù)，可大大提高穿刺的成功率、縮短操作時(shí)間及明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。胸部閉合性創(chuàng)傷內(nèi)出血患者血容量不足時(shí)則會(huì)表現(xiàn)為低血壓性心臟壓塞（心包內(nèi)壓力為6～12 mmHg），即隱匿性心臟壓塞，其早期癥狀、體征并不明顯，缺少典型的影像學(xué)表現(xiàn)，因此臨床上能夠發(fā)現(xiàn)和診斷均比較少。如果充足的液體復(fù)蘇后心臟壓塞征象就會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，有研究表明在心臟壓塞較早期的失代償階段，POCUS 就可以發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的特征性表現(xiàn)——心臟舒張期時(shí)的右室和右房塌陷，這就為急診早期識(shí)別隱匿性心臟壓塞提供有力的參考價(jià)值。

超聲心動(dòng)圖能夠直接觀察患者心臟結(jié)構(gòu)并判斷其損傷情況及心功能情況，在本病的診治中快速、準(zhǔn)確診斷極為重要。于洋等[15]等研究發(fā)現(xiàn)，急診科醫(yī)生辨別左心室收縮功能正常和偏低的準(zhǔn)確率為89%，因此認(rèn)為急診科醫(yī)生經(jīng)過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)后，應(yīng)用便攜式超聲儀可以準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷患者的左心室收縮功能。

4 POCUS 在腹部創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷表現(xiàn)復(fù)雜，病情危重，危險(xiǎn)性主要來(lái)自腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷引起的大出血，以及空腔臟器損傷造成的腹腔感染。另外，腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷普通體查難以察覺(jué)，早期休克發(fā)生率及死亡率較高，且大部分患者死于腹部隱匿性大出血[16]。因此，早期正確的診斷和及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚硎墙档退劳雎实年P(guān)鍵。

腹部創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FAST）在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)緊急診斷中具有時(shí)間短，并且能直觀的查看腹部閉合性創(chuàng)傷者腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的部位、大小、程度及是否有腹腔積液、積液量和部位的優(yōu)勢(shì)，還能夠根據(jù)積液的聲像表現(xiàn)結(jié)合病史初步判定積液的性質(zhì)[17]，為臨床醫(yī)師選擇合理的治療方案提供了有力的影像學(xué)證據(jù)。POCUS 是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估鈍性腹部創(chuàng)傷患者的良好工具，因?yàn)榧词故羌痹\科醫(yī)生也可以像在醫(yī)院中一樣快速、輕松地查看腹腔積液、心包積液和胸腔積液。為了研究FAST 檢測(cè)低血壓受傷患者的出血量，Rowell SE 等[18]研究表明，與開(kāi)腹手術(shù)比較，F(xiàn)AST 快速檢查可提高腹腔出血的檢出率。諸多研究表明[19]，經(jīng)過(guò)FAST 超聲培訓(xùn)后的臨床急診醫(yī)師、外科醫(yī)師與超聲科醫(yī)師相比，其診斷水平基本一致。創(chuàng)傷科及急診外科醫(yī)師床旁超聲檢查在診斷及治療上更具有時(shí)間優(yōu)勢(shì)，從而為創(chuàng)傷患者的爭(zhēng)得更多的搶救時(shí)間。因此，創(chuàng)傷科及急診外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握POCUS 檢查技術(shù)，更好的為創(chuàng)傷患者提供服務(wù)。另有研究報(bào)道[20]，與CT 檢查相比，POCUS FAST 檢查腎損傷、脾臟破裂、肝臟破裂、空腔臟器破裂以及腹膜后血腫等腹部創(chuàng)傷的準(zhǔn)確率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

在腹部鈍傷中，CT 是評(píng)估仍屬于金標(biāo)準(zhǔn)。但考慮到其二次損傷作用和高成本，因此并不適合每位患者。Hekimoglu A 等[21]將鈍性腹部外傷患者的超聲檢查、體格檢查與金標(biāo)準(zhǔn)CT 進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查在顯示腹腔內(nèi)游離液的敏感性與CT 相當(dāng)，但在確定器官損傷方面并不可靠。有研究[22]對(duì)61 例腹部鈍性損傷患者行腹部CT 和床旁超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于符合一定臨床標(biāo)準(zhǔn)且腹部床旁超聲全像陰性的患者無(wú)需CT 掃描即可安全出院。

腎創(chuàng)傷在臨床上亦不少見(jiàn)，數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)可用于腎破裂后動(dòng)脈性出血的栓塞治療，能夠迅速止血，但其僅適用于動(dòng)脈性出血，且有腎血管性高血壓、動(dòng)脈栓塞后綜合征等并發(fā)癥。超聲造影引導(dǎo)微創(chuàng)止血治療創(chuàng)傷小，僅在床旁局麻下就可實(shí)施，具有止血迅速的特點(diǎn)，還能避免臟器切除，最大限度的保留腎臟組織功能。超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射止血?jiǎng)┲委熌I創(chuàng)傷出血具有操作簡(jiǎn)捷，效果確切的優(yōu)勢(shì)[23]。

腹膜后血腫是腹部外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，腹膜后臟器受損出血，血液在腹膜后間隙滯流形成血腫。診斷性腹腔穿刺術(shù)是診斷腹腔出血的最基本手段之一，但常出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果[24，25]。陳明等[26]用POCUS 與超聲造影技術(shù)聯(lián)合診斷腹膜后血腫，結(jié)果表明，POCUS 可明確腹膜后有無(wú)血腫，但不能判定有無(wú)活動(dòng)性出血，而超聲造影不僅可用于觀測(cè)臟器血流灌注情況，還可以判定活動(dòng)性出血的部位，其通過(guò)顯著增強(qiáng)的腹膜結(jié)構(gòu)超聲顯像，可判斷血腫的位置及有無(wú)活動(dòng)性出血，彌補(bǔ)了POCUS 檢查的不足。

5 POCUS 在四肢長(zhǎng)骨骨折及肌肉損傷中的應(yīng)用

創(chuàng)傷?？芍鹿钦?，X 線是診斷骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[27-29]，但創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)無(wú)X 線機(jī)，無(wú)法完成檢查，這就使一些癥狀不典型的骨折無(wú)法準(zhǔn)確診斷，往往被按照非骨折進(jìn)行搬運(yùn)和處理，可能會(huì)加重患者的痛苦及造成二次損傷。

在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，POCUS 是一種較好的選擇，對(duì)于懷疑有四肢長(zhǎng)骨骨折的可在該處進(jìn)行超聲檢查，依次沿長(zhǎng)骨解剖位置探查，分別在長(zhǎng)骨的短軸和長(zhǎng)軸上掃描骨皮質(zhì)，正常長(zhǎng)骨的骨皮質(zhì)為連續(xù)不間斷的高回聲影，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷則表示存在骨折。早在1998 年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)床旁超聲可在尸體上發(fā)現(xiàn)精確到1 mm 的骨皮質(zhì)中斷[30]。林斌等[31]應(yīng)用10 MHz的超聲線陣探頭，依次沿長(zhǎng)骨解剖位置探查創(chuàng)傷骨折患者，結(jié)果表明床旁超聲對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折診斷與X 線檢查的一致性高，具有高敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，在創(chuàng)傷患者骨折的診斷和治療中發(fā)揮著重要的作用。

急性筋膜室綜合征是創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥，其診斷和治療具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性，腔室壓力是診斷筋膜切開(kāi)術(shù)的重要因素[32，33]。然而，目前測(cè)量壓力的針導(dǎo)管具有侵入性，部分患者難以忍受疼痛，其應(yīng)用受到一定的限制。近年來(lái)，超聲彈性成像技術(shù)被廣泛用于基于橫波傳播速度的軟組織彈性測(cè)量[34]。由于肌肉彈性受腔室內(nèi)壓力的影響，超聲彈性成像可能成為腔室壓力評(píng)估的一種可行工具[35]。有研究表明[36]，超聲波橫波傳播速度與艙內(nèi)壓力的增加成正比，因此利用超聲剪切波彈性成像技術(shù)可以準(zhǔn)確地測(cè)量室壓。這種非侵入性技術(shù)可能有助于外科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)和評(píng)估室內(nèi)壓力。

軟組織損傷往往易被忽視，近年來(lái)醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的飛速發(fā)展已經(jīng)徹底改變了肌肉骨骼成像領(lǐng)域。與過(guò)去相比，使用最先進(jìn)的機(jī)器和高頻傳感器的尖端技術(shù)使肌肉骨骼成像技術(shù)有了突破性的發(fā)展。同時(shí)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)形態(tài)的理解，在特定的條件下，MSK 超聲可以對(duì)軟組織包括神經(jīng)、韌帶和肌腱進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估[37]。

6 POCUS 在血管損傷中的應(yīng)用

創(chuàng)傷導(dǎo)致的閉合性血管損傷無(wú)明顯出血并伴有側(cè)支開(kāi)放供血時(shí)，肢體缺血表現(xiàn)則不明顯，臨床易漏診，如診斷困難導(dǎo)致不及時(shí)處理可使肢體缺血壞死致殘，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。目前，國(guó)內(nèi)公認(rèn)的DSA 是診斷血管損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其檢查昂貴、有創(chuàng)、操作復(fù)雜、不易重復(fù)、時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，其應(yīng)用受到一定限制[38]。另外，DSA 只能提供解剖方面的信息，不能及時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息[39]。POCUS 檢查具有可重復(fù)檢查、操作簡(jiǎn)便、患者耐受度高等特點(diǎn)，該法通過(guò)探測(cè)血管的透聲、血管壁的連續(xù)性、血流頻譜的性質(zhì)等可直接檢測(cè)血流狀況，較典型聲像圖準(zhǔn)確率高達(dá)100%[40，41]。故POCUS 是急診血管損傷患者檢查的首選，在臨床工作中為血管損傷疾病的診斷及鑒別診斷，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血管狀態(tài)的評(píng)估提供了大量信息。應(yīng)用POCUS 可以大幅度減少血管損傷患者的致殘率與病亡率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

7 總結(jié)

近年來(lái)，由于交通事故等原因造成的創(chuàng)傷患者越來(lái)越多，床旁即時(shí)超聲的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，其可用于創(chuàng)傷患者頭部、胸部、心臟、腹部、血容量及血管等方面的診斷。相信在不久的未來(lái)，床旁即時(shí)超聲使用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，更重要的是未來(lái)的超聲圖像可投射到任何附近的醫(yī)療設(shè)備上，圖像更加清晰，也可全方位的覆蓋患者，從而全方位服務(wù)于患者及醫(yī)務(wù)工作者。