不完全性腸梗阻中醫(yī)治療進(jìn)展

高 菲 范 恒 左冬梅 壽折星

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430022

腸梗阻作為常見(jiàn)外科急腹癥之一，按梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。完全性腸梗阻病勢(shì)急迫，需采用外科手術(shù)及時(shí)改善梗阻狀態(tài)；而不完全性腸梗阻未達(dá)到手術(shù)指征，一般采取內(nèi)科保守治療的方法；但西醫(yī)內(nèi)科治療方式有限，療效欠佳，且腸道梗阻狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間得不到改善容易使患者病情加重，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、感染性休克、腸缺血性壞死等不良后果[1]，因此積極探尋有效的治療方法十分必要。中醫(yī)治療不完全性腸梗阻療效顯著，主要方法有中藥灌腸及口服、敷貼或封包以及針灸等，其配合西醫(yī)保守治療，能夠取得更好的治療效果?，F(xiàn)本文就中醫(yī)治療不完全性腸梗阻進(jìn)行簡(jiǎn)要概述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

不完全性腸梗阻主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、惡心、腹脹、排便及排氣障礙，中醫(yī)將其歸納為“痛、嘔、脹、閉”，屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇。明代《醫(yī)貫》載：“關(guān)者，不得出也；格者，不得入也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在腸道，與肺、脾、胃、肝、腎、心等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病因病機(jī)主要為熱結(jié)、濕阻、寒凝、燥結(jié)、食積、蟲(chóng)積、濁毒等留滯腸道，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常[2-3]。本病以臟腑功能失調(diào)為本，腸道所結(jié)實(shí)邪及糟粕為標(biāo)，中醫(yī)治法以“急則治其標(biāo)”為原則。腸道為傳化之腑，以通為順，以降為和，以壅滯上逆為病，故在治療上“以通為用”，以通里攻下導(dǎo)滯為主，兼活血理氣、清熱利濕或溫化寒濕。

2 中醫(yī)特色療法

2.1 中藥灌腸及口服

胃與腸相連，腸不得通，胃氣不能降，反之上逆而出現(xiàn)惡心、嘔吐、甚至不能食。病情嚴(yán)重者口服中藥會(huì)加重惡心、嘔吐癥狀，增加胃腸負(fù)擔(dān)；而中藥灌腸給藥使藥物直達(dá)腸道后迅速被腸黏膜吸收，避免了肝臟首過(guò)效應(yīng)及胃腸消化液、消化酶等對(duì)藥物有效成分的破壞，從而使藥物得到充分利用，既減輕胃腸負(fù)擔(dān)，又保護(hù)肝功能[4]。其中癥狀輕者可口服中藥治療。

臨床上，本病常以大承氣湯化裁的方藥治療，隨證治之亦兼顧因人而異。林立卿等[5]治療老年腸結(jié)用復(fù)方大承氣湯，處方：大黃(后下)10 g，芒硝(沖)10 g，枳實(shí)15 g，厚樸30 g，萊菔子20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，黃芪15 g；煎藥為液，每日150 mL灌腸，溫度40℃為宜。老年人脾腎陽(yáng)虛、脾氣虛多見(jiàn)，通腑攻下同時(shí)宜以黃芪補(bǔ)氣，顧護(hù)脾胃。本方偏屬寒涼，老年患者每日藥量減半及溫藥灌入以防寒涼傷脾胃。陶鈞[6]治療小兒腸結(jié)藥用厚樸15 g，炒萊菔子15 g，枳殼15 g，桃仁9 g，赤芍12 g，大黃9 g(后下)，芒硝9 g(沖服)，水煎灌腸100 mL/次，每次間隔2～3 h后再次灌腸，每日2次，直至自行解大便為止。小兒腸結(jié)起病多因飲食失當(dāng)，故消食藥必不可少，萊菔子炒后增強(qiáng)其消食功效。小兒身體嬌嫩，在此枳實(shí)用枳殼代替，因《本草衍義》云：“枳實(shí)、枳殼，一物也。小則其性酷速，大則其性和而緩?！毙耗c結(jié)發(fā)病具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，給藥間隔時(shí)間短有助于維持藥效，速下腸結(jié)以防病情惡化。

腹腔術(shù)后患者有90%以上概率發(fā)生腸粘連，是造成術(shù)后患者腸梗阻的主要原因[7]。術(shù)后正氣虧虛，氣血失調(diào)，因虛致實(shí)，治療宜補(bǔ)氣和血，塞因塞用，祛除瘀滯。方藥以四君子湯為基礎(chǔ)，或配伍木香、陳皮、厚樸、烏藥調(diào)暢氣機(jī)，或雞血藤、虎杖、莪術(shù)活血化瘀，或白芍緩急止痛又可調(diào)和肝脾，寒凝者伍高良姜溫中止嘔、桂枝以助振奮脾陽(yáng)[8]。

2.2 敷貼或封包

穴位敷貼及中藥封包治療是將藥物制成粉狀或膏狀劑型后通過(guò)穴位給藥，主要取神闕穴(即臍部)，以發(fā)揮局部或全身治療作用[9]?！夺t(yī)宗金鑒》有云：“神闕穴能主治百病”，神闕是任脈上的要穴，與督、沖、帶脈及經(jīng)脈密切相關(guān)，能溝通上下內(nèi)外、諸經(jīng)百脈、五臟六腑。神闕穴所在部位皮膚較薄、滲透力強(qiáng)，有利于藥物吸收，藥物通過(guò)臍下腹膜豐富的靜脈網(wǎng)彌散入血而發(fā)揮作用[10]。配穴選取足三里、天樞、內(nèi)關(guān)等治療胃腸疾病的效穴，通常配合特定電磁波譜治療儀照射，可改善血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)藥物經(jīng)皮滲透吸收。

喻明蕾[11]將大黃磨粉(1.5 g大黃粉與2.5 mL的白醋調(diào)勻后做成1粒直徑為1.5 cm的藥丸)，用紗布包裹后，于灌腸后15 min貼敷神闕穴，并用自粘性敷貼固定，輕輕按壓，每日1次，至肛門(mén)排氣2天后停止敷貼。候江濤等[12]將大黃、芒硝、吳茱萸、生姜等藥物打粉，姜汁、蜂蜜制為丸治療陽(yáng)明腑實(shí)證腸梗阻，旨在通腑泄?jié)?，溫里止痛，溫中止嘔；將其貼敷于神闕、足三里、天樞、內(nèi)關(guān)穴位上，約2 h后揭除并擦干皮膚。黎家明等[13]用吳茱萸、小茴香各200 g放在紗布包內(nèi)蒸煮20 min，敷在腹部30 min并按摩腹部，每日2次，以奏散寒理氣止痛、溫中健脾止嘔之效。臨床上還有將單藥芒硝50 g打粉敷于神闕穴，持續(xù)24 h外敷。鄭麗芬[14]發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后主動(dòng)給予通氣膏敷貼神闕穴較單純口服大承氣湯的臨床療效更佳，能有效促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。其中通氣膏以大承氣湯方加上冰片組成，術(shù)后30 min開(kāi)始敷藥，24 h后更換，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后停止敷藥。

有關(guān)藥理研究[15-17]表明，大黃的有效成分蒽醌類衍生物及芒硝中的水硫酸都可以加快腸蠕動(dòng)；厚樸中的木脂素類及揮發(fā)油類物質(zhì)能抑制胃酸分泌，與枳實(shí)聯(lián)用能提高胃動(dòng)素水平，興奮平滑肌，促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，加速胃排空；吳茱萸中的吳茱萸烯、羅勒烯對(duì)于腸道功能紊亂具有良好的調(diào)節(jié)作用。

2.3 針灸

針灸是將針刺與艾灸結(jié)合的方法，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、基本無(wú)毒副作用的特點(diǎn)，能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛、扶正補(bǔ)虛。在不完全性腸梗阻的治療上主要以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及腹部局部取穴為主。

石世華等[18]發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合針灸能明顯改善不完全性腸梗阻患者平均治療天數(shù)、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、首次自行排氣時(shí)間、排便時(shí)間及進(jìn)食固體食物時(shí)間。針刺常取足三里、上巨虛、下巨虛，操作時(shí)針尖稍向上刺，直刺25～40 mm，隔10 min施以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，每次行針30 s，以針感循經(jīng)傳導(dǎo)并有酸麻脹感為度，留針30 min，每日1次。留針期時(shí)行艾灸左陽(yáng)池、中脘、氣海、關(guān)元，施以懸灸法，每穴10 min，以皮膚有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為度。王巧靈等[19]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上施以溫針灸，以雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛為主穴，中脘、天樞、氣海、關(guān)元為配穴，置針后取2.5 cm左右的艾條點(diǎn)燃后插入針柄，燃盡后除艾灰，起針。王俊杰等[20]發(fā)現(xiàn)給予腹部手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，艾灸雙側(cè)足三里、三陰交穴能有效促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

“肚腹三里留”，足三里作為胃之下合穴一直是臨床治療胃腸疾患的要穴。上巨虛為大腸之下合穴，下巨虛為小腸之下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》記載“合治內(nèi)腑”，此處“合”即下合穴[21]。陽(yáng)池為三焦經(jīng)之原穴，“三焦者原氣之別使也”，主一身之陽(yáng)氣，人體以左屬陽(yáng)屬氣，故施灸左陽(yáng)池穴使陽(yáng)氣溫煦則氣行有力，氣機(jī)調(diào)暢。天樞是大腸經(jīng)募穴，能發(fā)揮升清降濁的作用。中脘穴為胃之募穴，能夠和胃氣、理中焦、除痞滿，降逆止呃療效甚佳。關(guān)元、氣海為局部取穴，除了發(fā)揮近治作用，還具有良好的補(bǔ)益之功，以助扶正。三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，能夠健脾和胃、滋陰潤(rùn)腸，配合足三里相互為用，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3 配合西醫(yī)保守治療

目前不完全性腸梗阻的西醫(yī)基礎(chǔ)治療措施有：禁食、水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，解痙鎮(zhèn)痛對(duì)癥支持及營(yíng)養(yǎng)支持。通腸的方法采用甘油、石蠟油、開(kāi)塞露灌腸，輕者口服便乃通茶或乳果糖口服液，但通便效果有限，并且藥物容易留滯胃腸，加重患者胃腸負(fù)擔(dān)，增加痛苦。而手術(shù)治療則會(huì)進(jìn)一步增加腸道粘連及感染風(fēng)險(xiǎn)，一般不做首選方法。

西醫(yī)內(nèi)科保守治療除了常規(guī)治療外還增加了生長(zhǎng)抑素的使用。生長(zhǎng)抑素為環(huán)狀14肽氨基酸，除了存在胰腺細(xì)胞中，還存在于胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)里，主要功能為調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)，它既可以全面抑制胃腸消化液的分泌，又可以減輕腸壁水腫及腸粘膜損傷，有利于促進(jìn)腸道血液循環(huán)和腸管再通。奧曲肽是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，和天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素有類似的作用，但奧曲肽作用較強(qiáng)且持久，半衰期為天然生長(zhǎng)抑素的30倍左右[22]。汪斌等[23]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素6 mg/12 h靜脈持續(xù)泵入及灌腸治療不完全性腸梗阻，總有效率為89.47%，明顯高于單純常規(guī)治療的70.83%。董芳[24]隨機(jī)將60例患者分為2組，對(duì)照組采用奧曲肽治療，實(shí)驗(yàn)組則給予奧曲肽聯(lián)合加味大承氣湯治療；試驗(yàn)組治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%。具體治療方法為：奧曲肽初始劑量0.05 mg皮下注射，每日2次。根據(jù)療效及患者的耐受性可適當(dāng)增加劑量到0.2 mg，每日2次。加味大承氣湯以鼻飼方式給藥，組方為厚樸25 g，枳實(shí)20 g，大黃10 g，桃仁15 g，煎取200 mL，早晚分服。

4 小結(jié)

西醫(yī)保守治療不完全性腸梗阻有助于為患者提供生命支持，同時(shí)抗炎、抗感染等治療幫助延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥；而中醫(yī)治療體現(xiàn)了“因人而異、未病先防、急則治其標(biāo)”的理念，通過(guò)多途徑給藥，藥物直達(dá)病位，同時(shí)不加重患者胃腸負(fù)擔(dān)，療效頗佳。因此，在治療不完全性腸梗阻過(guò)程中，中西醫(yī)結(jié)合治療更有利于患者病情的緩解及改善預(yù)后。