埋入式和非埋入式愈合對(duì)口腔種植臨床效果的影響研究*

華鍶瀅 顧新華

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，牙種植后修復(fù)已成為一種替代口內(nèi)缺牙的重要修復(fù)方式。種植體植入后的愈合方式分為埋入式和非埋入式愈合兩種。Br?nemark等提倡的埋入式種植在種植體植入后便關(guān)閉黏膜創(chuàng)口，于骨愈合后進(jìn)行二期手術(shù)暴露種植體，并安放愈合帽以促進(jìn)軟組織愈合[1]。此愈合方式可阻斷種植體在愈合期與口腔環(huán)境的連通，最大程度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可保護(hù)種植體免受過(guò)多的微動(dòng)[2]，防止種植體表面纖維組織形成及附著，進(jìn)而保證種植體繼發(fā)穩(wěn)定性[2]，促進(jìn)骨結(jié)合[3]。但此方式存在缺點(diǎn)，如二次手術(shù)增加手術(shù)創(chuàng)傷；恢復(fù)功能和美觀的時(shí)間較長(zhǎng)，增加患者就診次數(shù)和不便性等[4]。非埋入式愈合中，種植體的愈合基臺(tái)（骨組織水平種植體）或愈合帽頂部（軟組織水平種植體）穿齦[5]。其只需一次手術(shù)，上部修復(fù)體可更早安置并使用，方便省時(shí)；且允許即刻負(fù)載。[2]但是，非埋入式種植體易受患者咀嚼壓力、舌體活動(dòng)、口腔肌肉等影響，不適于骨質(zhì)條件差、種植體初期穩(wěn)定性差的情況。非埋入式愈合根據(jù)是否翻瓣又分為傳統(tǒng)翻瓣術(shù)和微創(chuàng)環(huán)切不翻瓣術(shù)。前者在手術(shù)中需翻開(kāi)黏骨膜瓣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合慢，[6]易損傷骨膜和血管，影響骨皮質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)與代謝[7]；后者無(wú)需翻瓣及縫合，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)種植體周?chē)浻步M織影響小，[6]但因術(shù)中未暴露骨面，易發(fā)生骨開(kāi)窗[6]，且無(wú)法行骨增量和軟組織增量術(shù)。多項(xiàng)meta分析顯示，術(shù)后短期內(nèi)，微創(chuàng)環(huán)切組的軟組織美學(xué)效果和健康度更佳[8]；但長(zhǎng)期隨訪后，二者軟組織的美學(xué)效果相似[8,9]，種植體存活率、邊緣骨吸收量、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異[6,7,10]。因此下文中將兩者統(tǒng)一為非埋入式愈合進(jìn)行論述。

兩類(lèi)愈合方式各有利弊，但目前鮮見(jiàn)關(guān)于二者的臨床選擇指南和共識(shí)，及在應(yīng)用效果方面的綜述。故本文旨在比較：在同時(shí)符合兩種愈合方式種植條件的患者中，埋入式和非埋入式種植體在微生物聚集、骨組織吸收、軟組織預(yù)后、種植體成功率、患者滿(mǎn)意度等方面是否存在明顯差異，從而為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.微生物黏附及感染程度比較

種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性受種植體周?chē)椎挠绊?，微生物的黏附、聚集將?dǎo)致種植體周袋的形成和種植體周?chē)墙M織吸收，進(jìn)而導(dǎo)致種植體丟失[11]。埋入式愈合在種植體植入后關(guān)閉黏膜創(chuàng)口，阻斷種植體與口腔環(huán)境的連通，最大程度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。

Lucena等[5]對(duì)在基臺(tái)連接前鈦種植體內(nèi)表面（種植體與愈合基臺(tái)或覆蓋螺絲之間的微間隙）的微生物聚集程度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)早期種植體暴露于口腔并不會(huì)增加種植體內(nèi)表面的細(xì)菌聚集，表明埋入式愈合并不能保護(hù)種植體免受細(xì)菌定植。Chrcanovic等[4]進(jìn)行的meta分析顯示：盡管非埋入式愈合比埋入式愈合增加了113%的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但二者對(duì)術(shù)后感染率的影響無(wú)顯著差異（P=0.29）。

因此，現(xiàn)有研究表明埋入式愈合和非埋入式愈合在微生物聚集、感染方面無(wú)明顯差異，但有待更多的研究驗(yàn)證。在種植體植入時(shí)及植入后，細(xì)菌可迅速聚集于種植體及覆蓋螺絲的內(nèi)表面和咬合面[5]。種植體外表面的微生物可由生物宿主自我抵御，而種植體內(nèi)表面的微生物聚集會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，并可能導(dǎo)致感染[12]。Van Winkelhoff 等[13]研究發(fā)現(xiàn)種植體內(nèi)表面最常見(jiàn)的菌種是福氏擬桿菌、中間普氏菌、具核梭桿菌和微小消化鏈球菌，未發(fā)現(xiàn)牙齦卟啉單胞菌和放線共生放線桿菌。

2.種植體周?chē)俏粘潭缺容^

種植體周?chē)啦酃堑脑缙趤G失可促進(jìn)厭氧菌在已暴露的種植體表面黏附和增殖，若不采取應(yīng)對(duì)措施，可能導(dǎo)致種植體周?chē)堑倪M(jìn)一步丟失[14]。因此，種植體周?chē)墓墙M織保存對(duì)于種植體的存活率和長(zhǎng)期成功率至關(guān)重要。

現(xiàn)有研究關(guān)于愈合方式對(duì)種植體周?chē)墙M織影響的爭(zhēng)議較大。Negri等[15]認(rèn)為埋入式愈合的種植體周骨吸收更少。而Nemli等[16]的研究表明，埋入式愈合的種植體周?chē)俏蛰^非埋入式多。這可能是由于埋入式愈合組在進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，由于操作技術(shù)（手術(shù)創(chuàng)傷、重復(fù)多次的基臺(tái)連接）等原因?qū)е路N植體周?chē)浗M織損傷和骨吸收[17,18]。一項(xiàng)5年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）[19]顯示：在上頜非磨牙區(qū)采用埋入式和非埋入式愈合的種植體在5年后表現(xiàn)出相似的骨水平結(jié)果，種植體周骨吸收分別為0.59mm，0.78mm（P=0.852）。5年內(nèi)，一半以上的種植體周?chē)莵G失水平發(fā)生在愈合期及生物學(xué)寬度的建立過(guò)程。當(dāng)上部修復(fù)體完成后，種植體周?chē)撬椒浅７€(wěn)定。另有多篇RCT研究顯示：兩種愈合方式分別在上下頜前牙區(qū)[20]和后牙區(qū)[21]種植體周骨水平變化均無(wú)顯著性差異。Al Amri[22]對(duì)埋入式和非埋入式種植體周?chē)难啦坩諄G失（crestal bone loss,CBL）水平進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論為兩組的CBL無(wú)顯著性差異。另有meta分析得到了類(lèi)似的結(jié)論[4]。

種植體周?chē)俏帐嵌喾N因素綜合作用的結(jié)果。其中，種植體-基臺(tái)連接（implant-abutment junction,IAJ）與牙槽骨的相對(duì)位置是影響種植體周?chē)侵厮艿年P(guān)鍵因素[17]，這與是否需要重建生物學(xué)寬度相關(guān)。若IAJ位于牙槽嵴上方[23]或下方約2mm[24]，則可限制周?chē)莵G失。因此，當(dāng)埋入式和非埋入式種植體滿(mǎn)足上述要求時(shí)，牙槽骨吸收便得到控制，是二者沒(méi)有顯著差異的原因之一。此外，牙齦生物型亦對(duì)種植體周骨水平產(chǎn)生影響：在薄齦和厚齦型患者中，種植體植入后的骨穩(wěn)定方式不同。薄齦型患者的牙齦和牙槽骨較薄，種植體周黏膜屏障易受損，穩(wěn)定性相對(duì)于厚齦型差，在術(shù)后生物學(xué)寬度需重建[25]，故種植體周的骨水平穩(wěn)定在IAJ根方0.4mm[26]，而與種植體愈合方式無(wú)關(guān)；而厚齦型患者在種植體植入時(shí)已有合適的黏膜厚度和形態(tài)，因此骨吸收相比薄齦型少。除上述因素外，影響因素還包括患者牙槽骨密度，種植體植入深度和間距[27]，種植體設(shè)計(jì)[28,29]，咬合負(fù)載[30]，手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)[31]，患者的個(gè)體免疫反應(yīng)[32]等。綜合上述研究，無(wú)論在上下頜前牙區(qū)[20,33]、非磨牙區(qū)[34]還是磨牙區(qū)[21]，愈合方式對(duì)種植體周?chē)墙M織的影響均較小。

3.軟組織愈合效果比較

種植體頸部周?chē)浗M織的愈合影響種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。埋入式種植體的愈合環(huán)境佳，但二次手術(shù)可能損傷周?chē)浗M織。非埋入式種植體在愈合過(guò)程雖暴露于口腔環(huán)境中，但避免了二次手術(shù)的需要。多項(xiàng)研究表明兩種愈合方式的種植體周?chē)浗M織及各臨床參數(shù)無(wú)明顯差異[16,19,20,35,36]。

一項(xiàng)5年的RCT 研究[19]結(jié)果表明：在非磨牙區(qū)，埋入式和非埋入式愈合組的臨床檢查特征（包括牙周袋探診深度、牙齦退縮程度、臨床附著水平、鄰牙牙周袋探診深度及牙齦退縮程度）之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組在美學(xué)方面也顯示出穩(wěn)定的結(jié)果，牙間乳頭均逐漸填充。Sanz等[20]進(jìn)行的RCT研究顯示：前牙區(qū)埋入式和非埋入式種植體在隨訪3年后的周?chē)M織完全覆蓋率均為98%，且分別有90.2%，87%的黏膜為粉紅色，92.5%和94.1%表現(xiàn)出正常的黏膜質(zhì)地，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一前瞻性自身對(duì)照研究[36]比較了上頜前磨牙區(qū)兩種愈合方式的種植體在骨結(jié)合后的軟組織免疫組化表現(xiàn)，結(jié)果為兩者的免疫反應(yīng)相似。

因此，在非磨牙區(qū)或前牙區(qū)，埋入式和非埋入式愈合種植體在隨訪3-5年后的軟組織檢查指標(biāo)和美學(xué)效果均無(wú)顯著性差異。但仍有待更長(zhǎng)隨訪時(shí)間、更多實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。

4.患者滿(mǎn)意度比較

患者對(duì)種植手術(shù)及修復(fù)后功能、美觀等的滿(mǎn)意度是種植修復(fù)是否“成功”的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。Sanz等[20]研究中，采用埋入式和非埋入式愈合的患者在3年后進(jìn)行了滿(mǎn)意度評(píng)分，其中包括種植修復(fù)后的舒適度、修復(fù)體形態(tài)、咀嚼功能等方面。結(jié)果為：兩組評(píng)分在好到極好的比例均超過(guò)90%，無(wú)明顯差異。H?mmerle[33]的研究也得出了相似的結(jié)果。

5.成功率比較

Anitua 等[2]長(zhǎng)達(dá)15年的回顧性研究結(jié)果顯示愈合方式并不對(duì)種植體存活率產(chǎn)生影響。一項(xiàng)meta 分析[37]表明兩種愈合方式對(duì)修復(fù)體失敗（P=0.41）、種植體失?。≒=0.25）的影響無(wú)顯著性差異。而Troiano等[38]的meta分析表明，當(dāng)進(jìn)行非埋入式愈合時(shí)，早期種植失敗（種植體植入6個(gè)月內(nèi)[39]）的比例較高，但長(zhǎng)期失敗率沒(méi)有明顯差異。

總體而言，兩種愈合方式對(duì)種植體的長(zhǎng)期存活率和成功率沒(méi)有明顯影響。

6.糖尿病與兩種愈合方式的關(guān)系

2型糖尿病患者會(huì)產(chǎn)生并積聚晚期糖基化終末產(chǎn)物[40]，可減少牙齦、牙周組織成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原和骨鈣蛋白，導(dǎo)致種植體周組織異常愈合[41]；并存在持續(xù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致明顯的附著喪失和牙槽骨吸收[42]。因此評(píng)估糖尿病患者中兩種愈合方式的種植體周骨吸收水平對(duì)愈合方式的選擇至關(guān)重要。

Al Zahrani等[43]評(píng)價(jià)了2型糖尿?。═2DM）患者及未患2型糖尿病（NT2DM）的患者分別采用兩種愈合方式后的種植體周?chē)欠€(wěn)定性。結(jié)果為：在T2DM 患者中，非埋入式種植體周?chē)墓俏蛰^埋入組增加。與埋入式愈合比較，只有非埋入式組中，T2DM 患者比NT2DM 患者有更多的骨丟失（P=0.005）。T2DM 患者中非埋入式種植體周?chē)亲兓拇_切機(jī)制尚不清楚，可能涉及種植體微間隙中的細(xì)菌定植，而后引發(fā)免疫炎癥狀態(tài)[43]。依據(jù)現(xiàn)有研究，更推薦糖尿病患者選擇埋入式愈合，但仍有待更多的研究驗(yàn)證。

綜上所述，在同時(shí)滿(mǎn)足兩種愈合方式種植條件的患者中，二者在臨床效果方面沒(méi)有明顯差異，臨床醫(yī)生可依據(jù)種植體初期穩(wěn)定性及社會(huì)因素等進(jìn)行選擇。若缺牙區(qū)骨條件不足需植骨，則更推薦埋入式愈合，防止種植體超負(fù)荷，并在愈合期間確保無(wú)感染[37]。若患者種植條件良好，非埋入式愈合則可替代埋入式愈合，更便捷省時(shí)并減輕患者痛苦。非埋入式愈合中，臨床醫(yī)生可根據(jù)種植牙位和美學(xué)要求進(jìn)行選擇，如在前牙區(qū)、美學(xué)受損區(qū)或薄齦生物型患者中，軟組織水平種植體穿齦部分可能影響軟組織美學(xué)[44]和周?chē)M織結(jié)構(gòu)的重建，更推薦采用骨組織水平種植體；對(duì)于骨量豐富，牙槽嵴寬平，角化黏膜寬度大于等于6mm[6]的患者，尤其是對(duì)疼痛耐受度低或年老患者，微創(chuàng)環(huán)切種植術(shù)可替代翻瓣術(shù)式，減少創(chuàng)傷，降低患者不適感。對(duì)于糖尿病患者，則更推薦埋入式愈合。