針灸臨床教學(xué)中醫(yī)療安全教育的意義、內(nèi)容與方法*

劉志丹 李曉燕 錢舜斌 樊雯珺 梁 薇

1 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針推骨傷康復(fù)教研室 201999； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院

針灸作為中醫(yī)治療技術(shù)之一，在中華大地應(yīng)用多年并已傳播到世界一百多個(gè)國(guó)家。和任何一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域一樣，針灸治療本身也存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。隨著針灸在全球的應(yīng)用、普及，越來越多的人士加入針灸醫(yī)師的隊(duì)伍，針灸治療過程中的各種意外和事故也時(shí)有報(bào)道[1-7]，某些媒體卻還“熱衷于”傳播[8-9]這些負(fù)面事件，對(duì)中醫(yī)藥的行業(yè)形象和推廣應(yīng)用產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，呼吁提高從業(yè)者素質(zhì)和警惕性的聲音不斷[10]。

當(dāng)今社會(huì)，人權(quán)得到充分的保障，醫(yī)療安全更加理所應(yīng)當(dāng)放在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的首要位置。因此，為了提高針灸臨床應(yīng)用的安全性，為針灸療法樹立良好的專業(yè)形象，針灸教學(xué)中的醫(yī)療安全教育顯得尤為重要。本文結(jié)合目前中醫(yī)藥高等教育針灸專業(yè)相關(guān)內(nèi)容和臨床實(shí)際，論述了保障針灸醫(yī)療安全的重要性，簡(jiǎn)述了針灸醫(yī)療安全教育的教學(xué)內(nèi)容及相應(yīng)的教學(xué)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 針灸臨床中重視醫(yī)療安全的意義

1.1 醫(yī)療安全是臨床治療的前提和保障 隨著社會(huì)的發(fā)展、進(jìn)步和人們生活質(zhì)量的提高，健康意識(shí)和保護(hù)意識(shí)也逐步增強(qiáng)，在醫(yī)療活動(dòng)中的感受和安全意識(shí)也逐漸增加。醫(yī)療提供方越來越注重醫(yī)療安全和質(zhì)量，醫(yī)療接受方也要求得到更多的尊重和保護(hù)；雙方的維權(quán)意識(shí)也不斷加強(qiáng)。在此背景下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控被提到前所未有的高度。重視防范針灸意外和事故，毋庸置疑地成為針灸診療活動(dòng)的頭條準(zhǔn)則。對(duì)醫(yī)學(xué)生、初入行的從業(yè)者進(jìn)行防范針灸意外和事故的教育、培訓(xùn)顯得尤為重要，成了入門級(jí)課程的首要任務(wù)。

張仁教授在《針灸意外事故的歷史與現(xiàn)狀》[11]中指出，秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》即提出防范針灸事故、意外的內(nèi)容，如《靈樞·九針十二原》：“損不足而益有余，是謂甚病。病益甚取,五脈者死，取三脈者恇，奪陰者死，奪陽者狂，針害畢矣?！睘榱朔乐贯t(yī)療安全事故的發(fā)生，《內(nèi)經(jīng)》中多處指出針灸禁忌的內(nèi)容。作為針灸學(xué)綱領(lǐng)性指導(dǎo)典籍且重視針灸醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可見醫(yī)療安全是針灸治療實(shí)施的前提和保障。

1.2 重視醫(yī)療安全有利于進(jìn)一步規(guī)范針灸臨床操作 醫(yī)療事故的發(fā)生，往往是醫(yī)療提供方主觀上不夠重視、沒有嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定和操作規(guī)程造成的[12]。明辨了事故的發(fā)生是源于主觀過錯(cuò)的道理，有助于督促醫(yī)務(wù)工作者主觀上重視，并嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)規(guī)律、操作規(guī)程開展診療活動(dòng)。因此，重視和開展防范針灸意外和事故的教育，有利于規(guī)范針灸從業(yè)者按照針灸臨床操作的要求規(guī)范地開展針灸診療服務(wù)。

有部分針灸醫(yī)師不洗手、不消毒就直接接觸患者或持針進(jìn)行針刺。實(shí)際情況顯示，大多數(shù)情況下并未發(fā)現(xiàn)交叉感染等情況的發(fā)生，但一旦發(fā)生此類事件，追根溯源，就是醫(yī)師未遵守接觸患者、開始治療前應(yīng)洗手、消毒的基本原則的原因。若從學(xué)習(xí)之始即遵守這個(gè)原則并一如既往地貫徹執(zhí)行，從這個(gè)環(huán)節(jié)來說，這類事件完全都可以避免。

1.3 保證醫(yī)療安全，有助于維護(hù)針灸行業(yè)形象 針灸醫(yī)療具有千年歷史，在國(guó)內(nèi)外享有較好的聲譽(yù)，但仍然有針刺不良反應(yīng)、針刺意外、針刺并發(fā)癥、針刺不良事件、針刺差錯(cuò)、針刺事故等威脅醫(yī)療安全的事件發(fā)生，經(jīng)過不合理的傳播、渲染，往往對(duì)針灸的行業(yè)形象帶來很大的負(fù)面影響。對(duì)針灸醫(yī)學(xué)從業(yè)者及普通民眾進(jìn)行針灸醫(yī)療安全的宣傳、教育，有助于豐富人們對(duì)針灸醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，接受可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，從而減少對(duì)意外事件的過分解讀以及失實(shí)傳播。這將有助提高針灸醫(yī)學(xué)的行業(yè)形象，為針灸走向大眾、走向世界減少障礙。

2 針灸醫(yī)療安全教育的主要內(nèi)容

2.1 界定事故與意外：明辨主觀過錯(cuò)和客觀意外 自《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代起，古人就給出意外和事故的例證，如《素問·刺禁論》中就有明確提及事故的例子“刺中心，一日死，其動(dòng)為噫。刺中肝，五日死，其動(dòng)為語……刺頭，中腦戶，人腦立死。”；《普濟(jì)方·卷四百十一(針灸門)》中也明確指出“胸前諸穴不可傷，傷即令人悶倒”。

而在當(dāng)代，經(jīng)常被提及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，常有針灸治療時(shí)發(fā)生的意外、事故、不良反應(yīng)甚至是“異常情況”。從字面上看，異常情況包含了意外、事故、不良反應(yīng)，過于含糊，屬于一個(gè)不確定的概念；意外和事故則都是不良后果，但有著本質(zhì)上的區(qū)別，即前者非人為故意所致，是非主觀過錯(cuò)造成的；而后者是主觀上的過錯(cuò)造成的，是人為因素造成的。有學(xué)者[13-15]參照藥物不良反應(yīng)的概念將不良反應(yīng)定義為：“在正確辨證施治、 正確運(yùn)用針灸技術(shù)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)于針灸操作過程中或針灸操作結(jié)束后,與針灸相關(guān)但與治療目的無關(guān)或相違背的各種不適反應(yīng)?！彼允前恕耙馔狻钡?。但對(duì)于這些概念，仍有很多不同的看法，甚至還有“并發(fā)癥”“差錯(cuò)”的提法[16]。顯而易見，差錯(cuò)一定是主觀造成的，其結(jié)果一定是“事故”；并發(fā)癥，是“與針灸相關(guān)但與治療目的無關(guān)或相違背的”不適反應(yīng)，理所應(yīng)當(dāng)包含在“不良反應(yīng)”里。

以上概念的產(chǎn)生，是不同的人對(duì)上述事件的不同廣度和深度的理解造成的。在此，筆者提出：不必過于糾結(jié)這些概念字面的意思和所包含的范圍，不需要細(xì)究并發(fā)癥、不良反應(yīng)、差錯(cuò)、意外和事故的相同與不同，只要分清主觀過錯(cuò)和客觀意外的差別即可，提高防范意識(shí)，杜絕人為造成的事故，才是抓住了矛盾的主要方面。

針灸臨床安全教育中首要提及界定事故與意外，是要教導(dǎo)學(xué)生明辨主觀過錯(cuò)和客觀意外，目的是讓學(xué)生明確責(zé)任，遇事不要慌張，冷靜、規(guī)范處理，必要時(shí)運(yùn)用法律武器；同時(shí)嚴(yán)格要求自己，按照臨床診療規(guī)范和學(xué)科內(nèi)的操作規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，杜絕事故、嚴(yán)防意外。

2.2 防范安全隱患的教學(xué)內(nèi)容 針灸專業(yè)的不安全事件具體防范措施在《刺法灸法學(xué)》《針灸治療學(xué)》教材中均有講述，但是散落在各個(gè)章節(jié)，具體到了某種治療方法或疾病，有實(shí)用性但缺乏一定的系統(tǒng)性。為了讓學(xué)生系統(tǒng)、全面地掌握針灸學(xué)領(lǐng)域所涉及的不安全事件防范措施，筆者建議今后的教材編寫中，可以將此部分內(nèi)容通過圖文并茂的方式集中梳理、歸納、總結(jié)。其中，概要內(nèi)容如下：

2.2.1 掌握針灸醫(yī)療不安全事件的表現(xiàn)形式及其主要原因：(1)死亡：針灸醫(yī)療中的死亡事件，往往是刺中主要臟器，如心臟、延髓等，或延誤病情所致。因此，學(xué)好解剖、掌握常見的急救知識(shí)，嚴(yán)守各項(xiàng)醫(yī)療禁忌，特別是危險(xiǎn)穴位的針刺禁忌，遵守醫(yī)療規(guī)程，把握“先急后緩，保命第一”的原則非常重要。教材的編寫應(yīng)將此部分著重提出，并系統(tǒng)化，重要器官的誤傷風(fēng)險(xiǎn)和情況逐一介紹，使學(xué)習(xí)者有更深刻的認(rèn)識(shí)并牢記。(2)傷殘：針灸醫(yī)療中的死亡事件并不多見，往往也是刺中中樞神經(jīng)或重要的外周神經(jīng)、臟器所致，因此預(yù)防措施還是遵守危險(xiǎn)穴位的針刺禁忌，做好治療時(shí)針刺的深度、角度以及電針強(qiáng)度等“量”方面的把控。此部分內(nèi)容宜遵從上一條中的原則。(3)出血：針灸醫(yī)療中的出血及出血過多非常常見，一般是與失誤刺中血管或重要器官，出針時(shí)未按壓到位，放血的量把握失當(dāng)，未掌握患者的凝血障礙情況等有關(guān)。教學(xué)內(nèi)容的編寫應(yīng)比現(xiàn)行教材中更詳細(xì)一些，具體如何掌握患者的凝血障礙情況、刺中/傷哪些血管應(yīng)如何處理、出血與放血如何區(qū)別對(duì)待等。(4)疼痛、暈厥：針灸醫(yī)療中的疼痛、暈厥也非常常見，一方面與施治者操作不當(dāng)或未掌握患者病史有關(guān)，另一方面與患者過于緊張、治療過程中變換體位或個(gè)體差異有關(guān)。教學(xué)內(nèi)容中應(yīng)全面介紹暈針的預(yù)防、解救、病生理過程，使學(xué)習(xí)者高度重視、系統(tǒng)掌握、靈活應(yīng)對(duì)。(5)燒、燙、劃傷：燒、燙、劃傷主要發(fā)生在實(shí)施拔罐、艾灸、刮痧、烤燈等大“針灸”學(xué)科范圍內(nèi)的一些治療方法時(shí)。主要與工具溫度過高、不慎與火焰直接接觸、用力過大等有關(guān)，均屬可控事項(xiàng)。教學(xué)內(nèi)容中應(yīng)集中、系統(tǒng)、全面介紹和列舉實(shí)例，將拔罐、艾灸、刮痧、烤燈、用電等可能涉及的傷害、意外的防范措施一一講授。(6)感染：針灸醫(yī)療中出現(xiàn)感染并不十分多見，患者間的感染常因?yàn)獒槾獭⒎叛?、拔罐等穿透皮膚或有血液、體液流出的治療方法中交叉使用。醫(yī)患間的感染則發(fā)生在醫(yī)者沒有采取保護(hù)措施或保護(hù)措施失效的情況下，也屬于人為可控事項(xiàng)。此處，教材中應(yīng)該聯(lián)系院內(nèi)感染的有關(guān)防控知識(shí)進(jìn)行編排、講授，使學(xué)習(xí)者對(duì)針灸醫(yī)療相關(guān)的感染給予足夠的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。(7)滯針、折針、斷針：常因?yàn)榛颊咦儞Q體位或醫(yī)生操作不當(dāng)造成，前者屬患者的主觀過錯(cuò)，后者屬醫(yī)者人為過錯(cuò)。部分滯針情況是行針手法的結(jié)果，無法避免，但可妥善處理。教材中應(yīng)該舉例說明幾種滯針、折針、斷針的表現(xiàn)形式、原因、處理辦法，使得此部分內(nèi)容更真實(shí)、更具有實(shí)際操作性。(8)氣胸：針灸醫(yī)療中出現(xiàn)氣胸較為常見，但需辨別是否與治療有因果關(guān)系。如果是治療造成的，則與醫(yī)生的操作不當(dāng)或針灸治療過程中患者體位變化，針尖刺穿或誤入胸膜腔有關(guān)；如并非治療直接造成，則屬意外，無法預(yù)防。此處應(yīng)結(jié)合解剖學(xué)和胸腔穿刺的有關(guān)知識(shí)進(jìn)行編排講授，讓學(xué)習(xí)者不僅掌握臨床表現(xiàn)，還要學(xué)會(huì)處理辦法，而不僅僅是只會(huì)將患者轉(zhuǎn)診到呼吸科、胸外科。(9)漏針：漏針事件時(shí)有發(fā)生，非常普遍，而且容易造成二次事故，如斷針或刺傷臟器[17]，應(yīng)極力避免。此處無特別方法，只需著重叮囑，認(rèn)真核對(duì)，學(xué)習(xí)護(hù)理學(xué)中的“三查七對(duì)”。

2.2.2 幾種主要治療方法相關(guān)的不安全事件防范措施。

2.2.2.1 針刺、針刀：針刺和針刀的主要意外為暈針、出血、斷針，而漏針、刺傷臟器則應(yīng)該屬于事故范疇。暈針多為患者體弱、膽小、緊張或饑餓引起的，呈現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈、出冷汗、昏厥等休克癥狀，一般是短暫的、可逆的。給予平臥、通風(fēng)、補(bǔ)充糖分、飲水后均能緩解。這部分的教學(xué)可采取情景式、表演式教學(xué)方法，設(shè)計(jì)一個(gè)模擬的情景片段，通過生動(dòng)、鮮活的例子讓學(xué)生非常形象的記住暈針的表現(xiàn)和解決方法，再通過講解暈針背后的生理病理機(jī)制，讓學(xué)生理解知其然且知其所以然，訓(xùn)練學(xué)生警覺、沉著、冷靜、正確地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。另外還有一種意外就是醫(yī)者的針刺傷，即醫(yī)生自己不小心被使用過的針具刺中。針對(duì)這一問題，一方面要做好預(yù)防的教育，即注意高?；颊?，也就是身患傳染性疾病的患者，要么避免給他們治療，要么特別注意處理他們已使用過的針具；即便是普通患者，取針時(shí)針尖不要對(duì)著自己和旁人，一只手不要拿過多的針，取下的針盡快投放到利器盒里，而不要在手上停留。另外一方面，做好刺傷后的處理和傳報(bào)工作，即“一擠、二沖、三消毒、四上報(bào)、五打針”的處置步驟。

2.2.2.2 電針：電針治療的主要意外為疼痛，而事故則通常是造成心臟、神經(jīng)損傷。在非主觀過錯(cuò)的情況下，一般只會(huì)因?yàn)槭┲握唛_電過猛，而造成電擊樣疼痛；而在不了解低頻電會(huì)對(duì)心臟、神經(jīng)造成損傷或追求“跳動(dòng)感”的主觀過錯(cuò)下，會(huì)因操作失當(dāng)對(duì)心肌、神經(jīng)造成損傷。因此我們教學(xué)時(shí)，要主要提醒學(xué)習(xí)者避免將電極防止在靠近心臟、神經(jīng)主干的地方；使用電針時(shí)電流不宜過大，要以患者舒適、能耐受為度；打開和調(diào)節(jié)電流大小時(shí)，應(yīng)緩慢加大，并觀察患者的反應(yīng)，詢問患者的感受，不能主觀臆斷電流大小，也不應(yīng)刻意追求肌肉的跳動(dòng)。

2.2.2.3 灸：灸法的意外事件主要是起皰，而燙傷則應(yīng)歸屬事故范疇。起皰并非艾灸時(shí)間長(zhǎng)或溫度高就一定會(huì)出現(xiàn)的現(xiàn)象，經(jīng)?？梢娡瑯拥闹委烝患者不起皰而B患者起皰。一定要起皰治療才有效的說法不科學(xué)，但也沒有證據(jù)表明，非燙傷程度情況下出現(xiàn)的皰有顯著的危害；拔罐、敷貼所引起的皰，皰內(nèi)液體還含有大量抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的物質(zhì)[18-19]。但是目前，對(duì)起皰的利弊尚無定論，還是盡量避免明顯起皰所帶來的疼痛、皮膚損害和醫(yī)患糾紛較為妥當(dāng)。因此，通常經(jīng)過了解患者既往是否有類似經(jīng)歷、皮膚耐受性如何，以及在灸治過程中不斷詢問患者的感受、觀察皮膚的變化，可以最大限度地避免明顯的起皰現(xiàn)象，以避免傷害和糾紛，對(duì)微量、少量的起皰，給予消毒、擠放、抽取等適當(dāng)處理。

燙傷則是沒考慮患者的個(gè)體差異、燃燒物離皮膚太近或掉落到體表造成的事故。因此，要教育學(xué)習(xí)者了解患者皮膚狀況、觀察治療過程中的變化、控制艾灸的量、做好避免灸物掉落的防護(hù)措施。

2.2.2.4 放血：放血的意外主要是出血過多、暈血，而事故則是出血不止、傳染疾病。這就要求學(xué)習(xí)者掌握好放血治療的要點(diǎn)：(1)選擇合適的器具，避免因用型號(hào)過大的針具造成的出血過多及因此產(chǎn)生的疼痛甚至?xí)炟省?2)注意詢問患者的相關(guān)病史，如暈血、出凝血檢查結(jié)果、血液病病史。(3)避免擠血、流血過多。(4)做好醫(yī)患雙方的消毒、采取戴手套帽子眼罩等隔離措施，特別是面對(duì)病原攜帶者的時(shí)候。

2.2.2.5 拔罐：罐療的意外主要是摔罐、起皰、出血，而事故主要是燙傷、劃傷。這就要求學(xué)習(xí)者一方面掌握好治療前的防控，即選擇無破損的罐具、詢問患者起皰、出血的病史；另一方面，在治療過程中，囑咐患者不要活動(dòng)身體以避免罐具摔落，同時(shí)操作時(shí)注意酒精擰干、避免燃燒物墜落，落罐后注意觀察罐內(nèi)變化，防止起皰和大量出血。

2.2.2.6 刮痧：和罐療有些類似，刮痧的意外和事故主要是破皮、出血。為了避免這些問題，學(xué)習(xí)者需要注意詢問患者刮痧破皮、出血的病史，在治療時(shí)，注意詢問患者的感受，觀察皮膚的變化，避免破皮、皮下淤血過多甚至出血。

3 針灸意外和事故防范的教學(xué)方式

3.1 授課方式 這部分內(nèi)容的講授，如果采用傳統(tǒng)的講授方式則過于枯燥。而采取各種互動(dòng)式教學(xué)方法，與傳統(tǒng)講授法互補(bǔ)，則能獲得更好的效果。

3.1.1 三明治教學(xué)法：三明治教學(xué)法將小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報(bào)等教學(xué)形式有節(jié)奏、有計(jì)劃、有組織地穿插于課堂教學(xué)中，使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高其自主學(xué)習(xí)、思考以及探索新知識(shí)的能力，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域[20-21]。

在安排針灸醫(yī)療安全內(nèi)容的教學(xué)時(shí)，可以穿插教師講授、學(xué)生提問、學(xué)生自我授課、圓桌討論、觀點(diǎn)辯論、模擬糾錯(cuò)等形式，改變傳統(tǒng)理論教學(xué)“教師教，學(xué)生學(xué)”的單一模式，建立了“教師引導(dǎo)—師生討論—共同總結(jié)—深化主題”的雙向或多向互動(dòng)模式，從臨床實(shí)際中可能出現(xiàn)狀況為依托，設(shè)計(jì)與制訂教學(xué)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)一種“動(dòng)起來”的教學(xué)，并一改往日只有考試打分的考核形式，為學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作的良好環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的求知欲與參與度。在學(xué)生講授、匯報(bào)、辯論環(huán)節(jié)，通過反復(fù)的討論和交流，還可以培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力、分析能力、總結(jié)能力、表達(dá)能力、領(lǐng)導(dǎo)力等，可謂一舉多得。

3.1.2 情景教學(xué)法：情景教學(xué)法原本是指教師根據(jù)課文所描繪的情景，創(chuàng)設(shè)出形象鮮明的投影圖畫片，輔之生動(dòng)的文學(xué)語言，并借助音樂的藝術(shù)感染力，再現(xiàn)課文所描繪的情景表象，使學(xué)生如聞其聲，如見其人，仿佛置身其間，如臨其境；師生就在此情此景之中進(jìn)行著一種情景交融的教學(xué)活動(dòng)及教學(xué)形式。情景教學(xué)模式是以案例或情景為載體引導(dǎo)學(xué)生自主探究性學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力。在具有明顯情景交互的醫(yī)療活動(dòng)的教學(xué)演示中，應(yīng)用廣泛[22-23]。

針灸“意外”或“事故”都是可以依據(jù)條件模擬成真實(shí)事件的，因此采用情景再現(xiàn)式的教學(xué)方法在針灸醫(yī)療安全的教學(xué)中非常實(shí)用。例如，模擬一次患者暈針的場(chǎng)景，模擬一次酒精滴落造成燙傷的場(chǎng)景，講解或測(cè)試該如何處理和防范，都可以非常直觀地讓學(xué)生記住其危害、處理方法、預(yù)防方式，從而獲得最佳的教學(xué)效果。

3.1.3 案例教學(xué)法：案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，案例本質(zhì)上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道，而教師于教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論，不像是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教師是一位很有學(xué)問的人，扮演著傳授知識(shí)者角色。案例教學(xué)是一種開放式、互動(dòng)式的新型教學(xué)方式。

在針灸醫(yī)療安全的教學(xué)中，案例教學(xué)法最適合用于講授“事故”和“意外”的區(qū)別，以及判斷所實(shí)施的防范措施是否得當(dāng)。例如正躺在床上接受治療的患者因?yàn)榻勇犽娫?，不慎跌落床下，?dǎo)致針灸針斷在體內(nèi)，是“事故”還是“意外”？再例如，拔罐時(shí)，因玻璃罐受熱不均爆裂，碎玻璃劃傷患者，是“事故”還是“意外”？針對(duì)上述情況設(shè)計(jì)一套措施，讓學(xué)生來判定一下是否可能奏效。

案例教學(xué)法在當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中被認(rèn)為是一種能夠有效整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的方法[24-25]。它具有很多優(yōu)勢(shì),最主要的就是能喚起學(xué)生的熱情和興趣,使基礎(chǔ)與臨床科學(xué)相結(jié)合變得容易，并且還能夠訓(xùn)練學(xué)生的臨床判斷力。在案例教學(xué)中，所使用的案例既不是編出來講道理的故事，也不是寫出來闡明事實(shí)的事例，而是為了達(dá)成明確的教學(xué)目的，基于一定的事實(shí)而編寫的故事，其用于課堂討論和分析之后會(huì)使學(xué)生有所收獲，從而提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

3.2 考核方式 針灸醫(yī)療安全的教學(xué)內(nèi)容因?yàn)檩^為靈活，有一部分并非為固定不變的內(nèi)容，因此最適合將傳統(tǒng)的理論試卷考核和操作技能考核相結(jié)合的方式。理論考(試卷、提問)由標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行判定；操作考(模擬情景、綜合處理)由非標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行判定。例如挑選合適的學(xué)生扮演患者，模擬就診時(shí)的真實(shí)狀況，導(dǎo)演出意外和事故，考察被測(cè)試的學(xué)生實(shí)際應(yīng)用和靈活變通能力。這樣才能真實(shí)、有效地提高教學(xué)質(zhì)量，真正地做好、壓實(shí)針灸醫(yī)療安全的教學(xué)。

4 討論

自古至今，傳習(xí)針灸技能均強(qiáng)調(diào)需在保障安全的前提下進(jìn)行。但還是經(jīng)常發(fā)生意外事件和醫(yī)療事故，特別在初入行的人員身上。其根本原因還是因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)化的培訓(xùn)和操練，以及在日常工作中的麻痹大意。但這些問題是可以通過系統(tǒng)的教學(xué)與培訓(xùn)來解決的。因不可抗力或非人為因素導(dǎo)致的“意外”很難完全避免[26]，但仍然可以加強(qiáng)防范措施；而作為人為因素造成的“事故”，在增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、規(guī)范操作的前提下，都是可以避免的。Lao LX等[27]通過研究指出，嚴(yán)格、強(qiáng)化的安全和技術(shù)操作教育能保障、提高針灸臨床的安全性。

但也有人認(rèn)為：通過標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)和臨床實(shí)踐可以避免大多數(shù)不良事件的說法可能存在問題[28]，提出在解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、感染控制、病人處理等方面進(jìn)行良好的教育是非常重要的；針灸醫(yī)療是一個(gè)高度多樣化的實(shí)踐領(lǐng)域，有各種各樣的技術(shù)和治療方法，針對(duì)安全問題(如安全針刺深度)對(duì)這些技術(shù)和方法的限制應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，而不是教學(xué)和臨床實(shí)踐系統(tǒng)本身。說明，重視操作規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化也是重要的課題之一。

在目前實(shí)施的針灸“意外”“事故”防范的教育中，學(xué)生和培訓(xùn)對(duì)象都對(duì)教學(xué)效果感到滿意，但在實(shí)際操練及運(yùn)用過程中，亦發(fā)現(xiàn)了不少學(xué)生不足之處，如相關(guān)知識(shí)點(diǎn)掌握不全面、模擬臨床演練次數(shù)和時(shí)間不足等，這就需要臨床教師創(chuàng)造條件，讓學(xué)生及受訓(xùn)對(duì)象盡可能學(xué)習(xí)到更多的防范、解決措施，接觸、參與到更多的“意外”“事故”場(chǎng)景，這樣才能使學(xué)生把相關(guān)技能掌握地更全面，在更多接近實(shí)戰(zhàn)的場(chǎng)景中不斷得到鍛煉。

相信在教育理念不斷更新，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化不斷推進(jìn)的未來，中醫(yī)針灸學(xué)臨床教學(xué)中的安全教育將更加壓緊壓實(shí)，系統(tǒng)、牢固地把好治療安全體系的第一關(guān)。