超聲造影LI-RADS分類在肝細胞肝癌中的應(yīng)用進展

劉 燕，吳曉莉，何彥玲，賴 平，李可基

（攀枝花市中心醫(yī)院超聲科 四川 攀枝花 617000）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是全球癌癥死亡的第三常見原因，一旦在HCC高危人群中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，就需要進行CT、MRI或CEUS等影像學(xué)檢查[1]；但以前只強調(diào)HCC的診斷，對疾病及征象的描述往往缺乏統(tǒng)一的標準，影像資料解讀的不一致將導(dǎo)致不同影像醫(yī)生之間、影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間溝通困難，甚至理解錯誤；而肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（Liver Imaging Reporting and Data System, LI-RADS）2011年首次由美國放射學(xué)會（American College of Radiology, ACR）發(fā)布，是為HCC風險患者提供標準化的詞匯術(shù)語、技術(shù)、解釋和報告，這樣就減少了病灶描述的多樣化；LI-RADS最初只包含CT和MRI成像，隨著CEUS在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用，2016年CEUS被納入LI-RADS中[2]，并于2017年更新，超聲造影LI-RADS在肝癌結(jié)節(jié)的多模態(tài)監(jiān)測中是一項非常有用的方法。

1 超聲造影劑及CEUS-LI-RADS技術(shù)要求

超聲造影劑是純血池造影劑，不通過血管內(nèi)皮進入細胞間隙，微泡通過薄殼擴散至肺泡呼出而非腎臟排泄，即使在慢阻肺患者中，微泡氣體也可以通過呼吸消除，因為沒有腎毒性，可安全地用于禁止使用CT/MRI造影劑的腎衰竭患者。目前最常用的超聲造影劑為Sonovue，造影劑Sonazoid微泡被Kupffer細胞吞噬后，可以在Kupffer期對肝臟病變進一步評估。雖然Sonazoid還沒有被納入CEUS-LI-RADS v2017中，但預(yù)計它將被納入未來版本的CEUS-LI-RADS。

CEUS-LI-RADS要求超聲造影[3]技術(shù)在低聲壓下進行，機械指數(shù)（mechanical index, MI）0.05～0.3，造影劑劑量一般為1.2～2.4 mL，在2～3 s內(nèi)注射完后立即以大約2 mL/s的速度注射5～10 mL生理鹽水沖洗，在造影前60 s，應(yīng)對結(jié)節(jié)進行連續(xù)聚焦成像觀察，以捕捉動脈期增強特征，之后每30 s間歇地獲取圖像，以避免過度的氣泡破壞，直到循環(huán)中的微泡清除（至少在注射后4～6 min），以觀察輕度和晚期廓清。

2 超聲造影LI-RADS v2017概述

CEUS-LI-RADS v2017分類標準[4]：LR-1類：①需慎重地將病變/結(jié)節(jié)分類為LR-1類（明確良性）；②若具有診斷意義的特征，可分為LR-1類，如血管瘤、局灶性脂肪浸潤、局灶性脂肪缺失及囊腫。LR-2類：①各時相均為等增強；②直徑＜10 mm清楚的實性結(jié)節(jié)；③任意大小不清楚的實性結(jié)節(jié)；④既往診斷為LR-3類，且兩年及兩年以上直徑未增大；⑤需注意非明確良性（LR-1類）且不滿足LR-2類上述診斷標準的病變分類為LR-3類或更高。LR-3類（中度可疑HCC）：①最大徑＜10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強，無任何廓清；②最大徑≥20 mm的實性結(jié)節(jié)，無動脈相高增強，無任何廓清；③最大徑＜20 mm的實性結(jié)節(jié)，無動脈相高增強，無任何廓清或晚期輕度廓清。L R-4類（HCC可能性大）：①最大徑≥10 m m的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強，無任何廓清；②最大徑＜10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強，晚期輕度廓清；③最大徑≥20 mm的實性結(jié)節(jié)，無動脈相高增強，晚期輕度廓清。LR-5類（明確HCC）：最大徑≥10 mm的實性結(jié)節(jié)，動脈相高增強（全部或部分高增強，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的球狀增強），晚期（≥60 s）輕度廓清。LR-M類（惡性，非HCC特異）：動脈相環(huán)狀高增強或早期廓清（＜60 s）或顯著廓清（造影劑注射后2 min以內(nèi)，病灶與周圍組織相比呈“鑿孔樣”低增強），滿足任意一項即可診斷。LR-TIV類：腫瘤侵犯靜脈。LR-NC類：圖像質(zhì)量不佳或不完整而不能分類。

3 超聲造影 LI-RADS v2017在HCC中的應(yīng)用情況

吳曉貝等[5]參照CEUS-LI-RADS v2017，回顧性分析178例HCC高?；颊叩?97個病灶的超聲造影資料并進行LI-RADS分類，以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，LR-5類診斷病灶為HCC的陽性預(yù)測值最高97.0%,敏感度偏低為76.5%,LR-4+LR-5類診斷HCC的準確率明顯優(yōu)于LR-5類（92.4%VS77.7%，P＜0.05），表明CEUS-LI-RADS分類對HCC的診斷和鑒別診斷有較高的臨床價值。Huang[6]等研究經(jīng)病理證實的99例ICC和129例LR-M型HCC（HCC分類為CEUS LI-RADS LR-M型）表明早期廓清和顯著廓清對于ICC和LR-M類中HCC的鑒別價值有限，動脈期環(huán)狀高增強是區(qū)分ICC和LR-M類中HCC的關(guān)鍵預(yù)測因子，動脈期環(huán)狀高增強加CA 19-9升高和AFP正常能更強的預(yù)測ICC而不是LR-M類中HCC。

Terzi Eleonora等[7]收集意大利5個中心848例有HCC風險患者的1006個結(jié)節(jié)的超聲造影資料，按照超聲造影LI-RADS分類進行回顧性分析，參考診斷標準為CT/MRI（506例）或病理組織學(xué)（500例），LR-5類（占所有結(jié)節(jié)的52%）對HCC的預(yù)測率為98.5%，敏感度為62%，超聲造影LI-RADS分類中LR-5對HCC有很高的特異度；所有LR-M結(jié)節(jié)都是惡性，75%以上的ICC為LR-M類，超聲造影LI-RADS的引入消除了其他惡性腫瘤（如ICC）被誤診為HCC的風險，而靈敏度的降低幾乎可以忽略。Li[8]等mate分析表明根據(jù)LR-5和LR-M標準，超聲造影LI-RADS可有效區(qū)分高?；颊逪CC與肝臟其他惡性腫瘤。

Li Jiawu[9]等回顧性研究4名醫(yī)生使用超聲造影LI-RADS v2017對1366例局灶性肝病變（focal liver disease, FLL）的HCC可能性進行評級，評估不同醫(yī)生對超聲造影LI-RADS分類和主要特征（動脈期高增強（APHE）、廓清出現(xiàn)時間）的一致性，超聲造影LI-RADS分類、APHE和廓清出現(xiàn)時間的一致系數(shù)（κ）分別為0.61～0.73、0.65～0.83和0.58～0.71；FLL＜2 cm、≥2 cm、＜5 cm之間的LI-RADS分類和APHE基本一致；FLL＜2 cm、≥2 cm而＜5 cm、≥5 cm診斷為HCC的準確率、PPV、+LR較高，分別為84.7%～91.9%、90.2%～94.2%、2.2～8.0；超聲造影LI-RADS對FLL＜2 cm的HCC和FLL＜5 cm的其他惡性腫瘤的診斷特異度最高，分別為90.2%和90.9%，因此超聲造影LI-RADS是一種較好的HCC高?；颊邩藴驶诸愊到y(tǒng)。Wang Jia-Yu等[10]回顧性收集258例HCC高?；颊叩某曉煊百Y料和臨床資料，由兩名訓(xùn)練有素無經(jīng)驗的醫(yī)師和兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別回顧分析超聲造影錄像，超聲造影LI-RADS的觀察者間一致性系數(shù)κ值為0.774，表明CEUS-LI-RADS在缺乏經(jīng)驗的超聲醫(yī)師之間有很大的一致性，對于HCC的診斷，經(jīng)驗不足的醫(yī)生使用超聲造影LI-RADS在傳統(tǒng)方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值上均有顯著提高，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師的整體診斷準確度幾乎與經(jīng)驗不足的醫(yī)師所分的超聲造影LI-RADS類別一致。所以超聲造影LI-RADS分類不僅能在經(jīng)驗不足的超聲醫(yī)師中獲得實質(zhì)性的一致性，而且與傳統(tǒng)方法相比，在鑒別肝臟局灶性病變良惡性方面具有良好的診斷效果，作為一種標準化的評估方法，CEUS-LI-RADS可以指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習如何診斷肝臟局灶性病變。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，超聲造影大大提高了HCC診斷的準確性，超聲造影LI-RADS為HCC的診斷提供了標準化的術(shù)語、解釋和報告，超聲造影LI-RADS分類無創(chuàng)診斷HCC科學(xué)可行，超聲造影LI-RADS分類是今后發(fā)展的一個方向，但目前仍處于早期研究階段，還需要不斷地發(fā)展、更新和完善。