我國臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐教育的現(xiàn)狀、問題與對策分析

楊曉華，張 明，馬 磊

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)實驗中心，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部人才培養(yǎng)處，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

感染防控是醫(yī)院正常診療活動順利開展的重要保障。醫(yī)院感染防控水平的高低直接影響患者就醫(yī)環(huán)境的安全和醫(yī)務(wù)工作者的健康。醫(yī)護人員是醫(yī)院感染防控的主力軍，其對感染性疾病的敏感性、對感染防控的認(rèn)知度、防控操作的規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化等在很大程度上決定了醫(yī)院感染防控的效果。醫(yī)護人員是具有較高職業(yè)暴露風(fēng)險的群體，尤其在感染科，亦或當(dāng)傳染性疾病突然暴發(fā)或形成大流行時，醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風(fēng)險急劇增加。據(jù)報道，2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe acute respiratory syndrome, SARS)暴發(fā)后，作為高風(fēng)險職業(yè)暴露人群，我國近千名醫(yī)護人員被感染，占感染總?cè)藬?shù)的近20%[1]，在我國香港地區(qū)，醫(yī)護人員(包括醫(yī)學(xué)生)的感染比例高達22%[2]；2020年暴發(fā)了新型冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，我國有3 000多名醫(yī)護人員感染COVID-19，有的醫(yī)院科室甚至發(fā)生了聚集性感染[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，截至2020年9月17日，世界衛(wèi)生組織收到的COVID-19病例中約14%為醫(yī)護人員，在一些國家和地區(qū)，醫(yī)護人員的感染比例高達35%[4]。究其原因，一方面，傳染性疾病的突然暴發(fā)與流行使得醫(yī)護人員猝不及防，醫(yī)院感染控制措施或職業(yè)防護不到位而被感染；另一方面，醫(yī)院感染防控相關(guān)知識與實踐技能的普及程度遠(yuǎn)未達到實際工作的需要。大部分非感染科醫(yī)護人員對傳染性疾病的敏感性、對醫(yī)院感染防控專業(yè)知識的認(rèn)知度以及相關(guān)理論不足，實踐經(jīng)驗更是缺乏。

臨床醫(yī)學(xué)生是醫(yī)護人員的重要來源，也是感染性疾病(包括傳染性疾病)預(yù)防與救治的主力軍與后備力量。臨床醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院感染防控相關(guān)知識與技能的重視程度和掌握情況在很大程度上決定了醫(yī)院感染防控的效果與醫(yī)療環(huán)境的安全。高等醫(yī)學(xué)類院校是臨床醫(yī)護人員的搖籃，也是臨床醫(yī)學(xué)生理論與實踐技能學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的重要場所[5]。鑒于此，亟須在高等醫(yī)學(xué)院校中開展醫(yī)院感染防控實踐教育，強化醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控意識、提高感染防控實踐操作技能，為其走上工作崗位從事診療工作、應(yīng)對傳染病的暴發(fā)或大流行、做好醫(yī)院感染防控工作奠定基礎(chǔ)，也為我國各級醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作地順利開展提供保障，對“健康中國”的建設(shè)具有重要的社會意義與實踐意義。本文擬對我國臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐教育的現(xiàn)狀與問題進行深入探討，在此基礎(chǔ)上，提出解決策略與途徑。

1 臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐教育現(xiàn)狀與問題

醫(yī)院感染防控實際上是實踐性較強的一門學(xué)科，與臨床醫(yī)療工作密切相關(guān)。長期以來，臨床醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控知識與技能主要來源于崗前培訓(xùn)或帶教教師的傳授[6]。熊艷君對醫(yī)院醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識來源的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染防控相關(guān)知識來源于學(xué)校的僅占7%，來源于實習(xí)期培訓(xùn)的占33%，超過60%的醫(yī)護人員醫(yī)院感染防控相關(guān)知識來源于后期臨床工作的積累。李青莉?qū)εR床實習(xí)生調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的臨床實習(xí)生對職業(yè)暴露、危害和職業(yè)防護措施等相關(guān)知識認(rèn)識不足。楊燕等對口腔門診實習(xí)醫(yī)生與護生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院感染防控知識的平均知曉率僅為76.6%；王惠芳等和趙宏等研究發(fā)現(xiàn)，50%以上實習(xí)護生對醫(yī)院感染防控知識與技能掌握情況較差，入職前對職業(yè)防護知識知曉率僅為31.03%，對職業(yè)防護技能的掌握率僅為20.83%，存在較高的職業(yè)暴露風(fēng)險。蒲麗輝等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理本科生在實際工作中醫(yī)院感染防控執(zhí)行能力較差。林夢等對接觸臨床初期醫(yī)學(xué)生進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過課堂學(xué)習(xí)獲取醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)生低于31.8%，實習(xí)與診療過程中一直堅持標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)院感染防控與職業(yè)防護措施的學(xué)生低于50%[7-13]。醫(yī)學(xué)碩士研究生也存在同樣的問題，其對醫(yī)院感染防控相關(guān)知識嚴(yán)重缺乏，平均知曉率低于50%，高于60%的碩士研究生在大學(xué)本科期間沒有接受過醫(yī)院感染防控相關(guān)培訓(xùn)[14-15]。總體上看，臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控相關(guān)知識認(rèn)知度較低，執(zhí)行力較差，實戰(zhàn)經(jīng)驗更是缺乏，主要原因如下：

第一，醫(yī)院感染學(xué)相關(guān)教育在我國起步較晚，發(fā)展相對滯后。目前，我國高等醫(yī)學(xué)教育并未將醫(yī)院感染防控納入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育體系，相關(guān)課程未得到足夠的重視，相關(guān)實踐教育開展較少。在我國，多數(shù)高校臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生的培養(yǎng)方案中均未將醫(yī)院感染防控列為必修的理論與實踐項目。以某高校為例，對于臨床本科生，僅在《公共衛(wèi)生學(xué)》涉及醫(yī)院感染控制相關(guān)理論知識(0.5學(xué)時)，在《傳染病學(xué)》導(dǎo)論中涉及消毒隔離等部分內(nèi)容，均缺乏相應(yīng)的實踐環(huán)節(jié)；對于研究生，雖然開設(shè)了《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件預(yù)防與控制》《重點傳染病防治知識》《公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)》《臨床流行病學(xué)》等課程，然而多數(shù)課程未將醫(yī)院感染防控列為主要內(nèi)容，也沒有相應(yīng)的實踐環(huán)節(jié)。2010年起，中山大學(xué)，南華大學(xué)、四川大學(xué)等高校相繼開設(shè)了《臨床醫(yī)院感染學(xué)》課程[16]，但均為選修課程，且缺乏專門的實踐教育亦或?qū)嵺`教育時間過少(例如，僅開設(shè)3個學(xué)時的實踐課程)[6, 17]。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)生在校期間未進行系統(tǒng)的醫(yī)院感染防控相關(guān)知識與技能的學(xué)習(xí)，更未進行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)院感染防控臨床實踐。

第二，醫(yī)院感染防控崗前培訓(xùn)時間有限或缺失，且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與要求。臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)時或工作前各單位雖然進行崗前培訓(xùn)，然而由于培訓(xùn)與實踐時間有限，并非所有科室均進行醫(yī)院感染防控相關(guān)培訓(xùn)，且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與要求，加之近年來不斷出現(xiàn)新的傳染性疾病，使得臨床醫(yī)學(xué)生對醫(yī)院感染防控相關(guān)知識儲備不足，實踐經(jīng)驗極度缺乏。

第三，臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控意識薄弱，不注重實踐經(jīng)驗的積累。研究表明，教學(xué)醫(yī)院的感染率明顯高于非教學(xué)醫(yī)院，也從側(cè)面反映了對臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐教育的缺乏。究其原因，多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)實踐時主要將精力放在臨床技能的熟悉與訓(xùn)練上，不注重醫(yī)院感染防控實踐訓(xùn)練。實際工作中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%以上的實習(xí)醫(yī)生或護生希望在實習(xí)前能夠系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控相關(guān)知識與技能，希望增加實踐操作環(huán)節(jié)[18]。

2 臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐教育對策

2.1 系統(tǒng)開設(shè)醫(yī)院感染防控相關(guān)課程，重點突出實踐教育環(huán)節(jié)

醫(yī)院感染防控課程可包括理論知識先導(dǎo)課，基礎(chǔ)實踐課，傳染病暴發(fā)流行等突發(fā)情況實踐課等?？梢钥紤]將醫(yī)院感染防控課程開設(shè)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)通識必修課，包括理論課程和實踐課程，并且加大實踐課程的比例，增加實踐課程課時數(shù)，為臨床醫(yī)學(xué)生感染防控意識與素養(yǎng)的提高提供保障。臨床醫(yī)學(xué)生只有在具備了正確的醫(yī)院感染防控理念、擁有了較高的醫(yī)院感染防控實踐技能，才能使醫(yī)院的感染防控管理處于較高水平[19]。

2.2 編寫針對臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控實踐教程，為醫(yī)院感染防控實踐教育的開展提供依據(jù)與指導(dǎo)

目前，我國醫(yī)院感染防控實踐教程較少，針對臨床醫(yī)學(xué)生的實踐教程更是缺乏。著手編寫臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐教程，不僅有利于醫(yī)院感染防控教育的開展，也為高等醫(yī)學(xué)院校增設(shè)醫(yī)院感染防控實踐教學(xué)相關(guān)課程奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院感染防控實踐教程可以涵蓋以下內(nèi)容：①醫(yī)院感染防控相關(guān)制度、原則與操作規(guī)范；②基礎(chǔ)實踐內(nèi)容(例如，常規(guī)的消毒、隔離；醫(yī)療廢物分類處理等)；③職業(yè)暴露防護操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范與實踐(例如，各級防護服的穿脫、醫(yī)護人員自我防護以及職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程與措施等)；④突發(fā)情況實踐(例如，傳染病暴發(fā)或大流行等情況下醫(yī)院感染防控與個人職業(yè)防護流程與措施)等。

2.3 建立專門的醫(yī)院感染防控實踐教學(xué)中心，引入計算機虛擬仿真實踐訓(xùn)練系統(tǒng)，建立真實場景實踐訓(xùn)練基地，提供全方位、多功能的實踐教學(xué)平臺，全面提升臨床醫(yī)學(xué)生的實戰(zhàn)能力

在我國，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐訓(xùn)練主要在各教學(xué)醫(yī)院進行，然而由于醫(yī)院承擔(dān)著龐大的社會醫(yī)療服務(wù)工作，醫(yī)療資源有限，加之近年來患者自我保護意識不斷加強，臨床醫(yī)學(xué)生的實習(xí)時間與資源極為有限；此外，實習(xí)實踐時遇到的醫(yī)療情境不確定因素較多，隨機性強，有些醫(yī)療情境可遇不可求，給醫(yī)院感染防控實踐教學(xué)帶來了較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院感染防控實踐教學(xué)中心的建立有助于緩解這一矛盾。醫(yī)院感染防控實踐教學(xué)中心可以引入計算機虛擬仿真實踐訓(xùn)練系統(tǒng)并建立真實場景實踐訓(xùn)練基地。其中計算機虛擬仿真實踐訓(xùn)練系統(tǒng)地引入可以結(jié)合真實案例，突破時間、地點等傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式的限制，提供多種情境的虛擬訓(xùn)練與實踐，讓臨床醫(yī)學(xué)生在虛擬系統(tǒng)中見到各種各樣的醫(yī)療情境與感染性疾病發(fā)生的情況。學(xué)生通過思考并對系統(tǒng)里模擬的醫(yī)療情況著手進行處理，系統(tǒng)會對相應(yīng)的處置環(huán)節(jié)作出回應(yīng)與評價。有助于提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控思維能力，提升學(xué)生分析問題、解決問題的能力，強化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)與訓(xùn)練能力。真實場景實踐訓(xùn)練基地的建立可以通過模擬正常診療狀態(tài)下、傳染性疾病暴發(fā)等緊急情況下醫(yī)院各個科室運轉(zhuǎn)的醫(yī)療環(huán)境與情況，為臨床醫(yī)學(xué)生實踐訓(xùn)練搭建真實的場景與空間，使其身臨其境，更好、更全面地提升臨床醫(yī)學(xué)生的臨床處置能力與實戰(zhàn)能力。計算機仿真實踐訓(xùn)練系統(tǒng)與真實場景實踐訓(xùn)練基地相結(jié)合，互相補充，可以為臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐訓(xùn)練提供多角度、多層次的實踐訓(xùn)練模式。

2.4 建立嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制實踐考核體系與職業(yè)準(zhǔn)入制度，實施多途徑、全方位的考核與監(jiān)督

將基礎(chǔ)實踐考核與案例實踐考核相結(jié)合、將正常診療狀態(tài)與傳染病大流行狀態(tài)實踐相結(jié)合、將畢業(yè)準(zhǔn)出制度與崗前準(zhǔn)入制度相結(jié)合，實施多途徑、全方位的考核監(jiān)督，以考促學(xué)，以考促教，為臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控意識與素養(yǎng)的全面提升奠定基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

醫(yī)院感染防控實踐教育的缺乏與滯后是我國臨床診療機構(gòu)順利開展診療工作所面臨的重要問題之一。一些發(fā)達國家十分注重醫(yī)院感染學(xué)相關(guān)教育與實踐，已經(jīng)將其納入醫(yī)學(xué)教育體系。應(yīng)當(dāng)從高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生的教育教學(xué)抓起，在我國高等醫(yī)學(xué)院校，尤其是在臨床醫(yī)學(xué)生中開展系統(tǒng)的、全面的醫(yī)院感染防控實踐教育，積極探索、研究提高臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實踐能力的策略與途徑，為臨床醫(yī)學(xué)生日后走上工作崗位開展診療工作、做好職業(yè)防護提供保障，為各級醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作的順利開展奠定基礎(chǔ)，也為“健康中國”的建設(shè)貢獻綿薄之力。